Introducción
En la declaración de la Conferencia Internacional de Alma Ata (1978), se reafirmó la decisión de la OMS de que «la salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social» y se señaló que la atención primaria «presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios (...) y comprende (...) actividades de educación, sobre los principales problemas de salud y sus métodos de prevención»1.
En España se inicia la reforma de la atención primaria (AP) con el RD 137/1984 de 11 de enero2, y se desarrolla conforme a la Ley General de Sanidad3. Desde entonces, las actividades de prevención y promoción de la salud han sido parte importante del trabajo en AP4 y la mejor estrategia integrada en la práctica clínica, para mejorar el nivel de salud de la población5-8.
En 1989 surge el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), promovido por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), asumido por su red de centros investigadores9 y avalado posteriormente por el Ministerio de Sanidad y Consumo10. Este programa nace orientado a la consulta oportunista, al aplicar sus actividades aprovechando las demandas asistenciales del paciente.
El programa está implantado de forma voluntaria, en 695 centros de salud, 19 pertenecientes a la Región de Murcia9.
Hasta ahora se han realizado 5 evaluaciones del PAPPS de ámbito nacional en 1990, 1991, 1993, 2001 y 20039. Estas evaluaciones han permitido conocer el grado de implantación y cumplimiento del PAPPS y las necesidades de estructura y organización para llevarlo a cabo11.
Por otro lado, las actividades de mejora de la calidad contribuyen a optimizar el proceso de atención al paciente, adecuando la actuación de los profesionales a los procedimientos más correctos según la evidencia científica, mejorando la satisfacción de los pacientes y la relación coste-beneficio.
El objetivo de nuestro estudio ha sido comprobar que la aplicación de las actividades del PAPPS sobre la población de una zona de salud ha mejorado con el tiempo.
Sujetos y método
Estudio descriptivo retrospectivo, con dos evaluaciones de las actividades del PAPPS en el adulto; ambas por auditoría interna. La dimensión estudiada ha sido la calidad científico-técnica, utilizando datos de proceso.
Población diana
La población diana en la primera evaluación fueron los 16.236 pacientes de 18-79 años de edad de la zona de salud, atendidos entre el 1 de mayo de 1995 y el 30 de abril de 1996; en la segunda evaluación, fueron los 17.377 pacientes de 18-79 años de la zona de salud, atendidos entre el 1 de julio de 2003 y el 30 de junio de 2004.
Períodos de estudio
La primera auditoría se realizó desde el 1 de mayo de 1995 hasta el 30 de abril de 1996, y la segunda desde el 1 de julio de 2003 hasta el 30 de junio de 2004.
Diseño
Para ambas auditorías se realizó una revisión cruzada de historias por parte de los profesionales sanitarios, diseñando previamente criterios normativos y explícitos para cada variable (criterios) con sus excepciones y aclaraciones.
Criterios
Las variables utilizadas fueron: tabaquismo, hipertensión arterial, consumo de alcohol, hipercolesterolemia, obesidad, ejercicio físico, mamografía, exploración mamaria, citología, anamnesis sobre metrorragia, vacuna antirrubéola, vacuna antitetánica y vacuna antigripal. Previamente se demostró la fiabilidad de estos criterios (índice de concordancia ≥ 0,95 o índice de kappa > 0,60) (tabla 1).
Las categorías de cada criterio fueron sí, no o excepción.
Fuentes de datos
En la primera evaluación se utilizó la historia clínica en formato papel. En la segunda evaluación se utilizó la historia clínica informatizada (OMI-AP) o, en su defecto, la historia clínica en formato papel.
Selección de las muestras, tabulación y tests utilizados
En ambas evaluaciones se realizó un muestreo aleatorio estratificado por edad y sexo, mediante extracción sistemática del listado de la población diana, ordenado por edad y sexo.
En la primera auditoría fueron necesarias 140 historias clínicas (intervalo de confianza [IC] del 95% y precisión del 8,3%). En la segunda, se necesitaron 251 historias (IC del 95% y precisión del 6,1%).
En cada evaluación se procedió a tabular los datos (frecuencia absoluta y porcentaje del cumplimiento e incumplimiento de cada criterio) y a calcular el IC, dejando aparte (no incluidas en los cálculos de porcentajes, etc.) las excepciones y exclusiones. Se aplicó también a cada serie el análisis de Pareto.
En las dos series se comparó el grado de cumplimiento entre diversos grupos, realizando tests de comparación de proporciones, mediante la χ2 entre las diferentes categorías de la variable sexo y la comparación del cumplimiento de criterios en función de la edad, con el test de comparación de medias (t de Student) para la media de edad de los casos en que se cumplía o no cada uno de los criterios.
En todos los casos se aceptó como válida (diferencia estadísticamente significativa) un valor de p < 0,05.
Comparación de las dos series
Para la comparación de resultados de las dos auditorías, se calculó la diferencia absoluta de las frecuencias, su diferencia relativa y el grado de significación de la diferencia (tabla 2). Para valorar globalmente la diferencia de los resultados, se homogeneizaron las muestras y se aplicó el análisis de Pareto para ambas.
Para los cálculos se usaron los programas Epi-info y SPSS.
Resultados
En la primera auditoría se evaluaron 56 historias clínicas de varones (40%) y 84 de mujeres (60%). La media de edad de la muestra fue de 43,39 años, con una desviación típica de 17,01. Destaca un mayor cumplimiento de las siguientes actividades: determinación de colesterol del 48,09% (± 8,56), vacunación antigripal del 45,45% (± 20,81), anamnesis sobre metrorragia posmenopáusica del 29,63% (± 17,22) y toma de presión arterial del 29,32% (± 7,74).
En la segunda auditoría, se evaluaron 126 historias clínicas de varones (50,2%) y 125 de mujeres (49,8%). La media de edad de la muestra fue de 41,45 años con una desviación típica de 15,57. Destaca un mayor cumplimiento de las siguientes actividades: mamografía del 83,87% (± 12,95), vacunación antigripal del 82,22% (± 11,17), determinación de colesterol del 63,70% (± 7,80) y toma de presión arterial del 54% (± 6,18).
En la tabla 2 se puede observar la comparación entre los cumplimientos de la primera y la segunda evaluación: todas las actividades revisadas, a excepción de la anamnesis de metrorragia, obtuvieron una mejora significativa en su nivel de aplicación.
Se encontró un área de mejora global de cumplimiento de criterios del 64,45% mediante análisis de Pareto (fig. 1).
FIGURA 1 Gráficos de Pareto. Análisis de mejora; comparación de la primera y la segunda evaluación.
La mamografía fue el criterio con mayor grado de mejora (fig. 2).
FIGURA 2 Cumplimientos de la primera y la segunda evaluación.
Discusión
Las dos evaluaciones realizadas, separadas 7 años entre sí, reflejan una clara mejora del nivel de cumplimiento de las actividades del PAPPS en el adulto en esta zona de salud; que puede ser debido a distintas causas.
Estas actividades se han ido incorporando de forma habitual a la prática cotidiana de los profesionales sanitarios de AP, con una progresiva sensibilización de éstos hacia la prevención y promoción de la salud11.
La introducción de la historia clínica informatizada, a partir de 2000 (entre la primera y la segunda evaluación), supone, por un lado, la creación de un sistema de recordatorios continuos de las actividades preventivas pendientes en cada paciente y, por otro, un mejor registro de datos, en lugares inequívocos de la historia8, que facilitan su búsqueda y recuperación; es decir, la historia clínica informatizada facilita un mayor grado de cumplimiento y un mejor registro de los datos.
La inclusión de las actividades del PAPPS en los servicios de Cartera de AP12 y su progresiva cultura evaluadora pueden también influir positivamente en esta mejora.
A pesar de ello, en la segunda evaluación, algunas actividades íntimamente relacionadas con la modificación de estilos de vida (como el consejo sobre ejercicio físico o el consejo antitabaco) presentan un menor grado de cumplimiento que otras de diagnóstico precoz o cribado, como la mamografía o la determinación del coleterol, al igual que ocurrió en evaluaciones nacionales anteriores9.
La implantación del Programa de Prevención de Cáncer de Mama en la Región de Murcia13 en 1994 (poco antes de iniciar la primera evaluación del estudio), con un sistema de captación activa sobre la población diana, ha influido en que la mamografía haya sido la actividad del PAPPS con mayor grado de mejora.
Las actividades preventivas evaluadas han sido realizadas sobre la población que acude a consulta. Serían necesarios otros estudios, ampliando las fuentes de datos, para conocer el grado de aplicación de actividades preventivas sobre toda la poblacion adulta de esta zona de salud.
Podemos concluir que el área de mejora global alcanzada ha sido del 64,45%. El grado de cumplimiento de todas las actividades del PAPPS ha mejorado con el tiempo de aplicación, excepto la anamnesis sobre metrorragia posmenopáusica. La mamografía es el criterio con mayor grado de mejora en su cumplimiento. La captación activa en determinados programas puede mejorar la accesibilidad a algunas actividades preventivas del PAPPS.
Correspondencia:
M.C. Escribano Sabater.
Dirección General de Asistencia Sanitaria.
C/Pinares, 4. 30001 Murcia
Correo electrónico: mariac.escribano@carm.es
Manuscrito recibido el 19 de mayo de 2005.
Manuscrito aceptado para su publicación el 16 de enero de 2006
