Introducción
La reforma de la atención primaria (RAP) favoreció que la atención primaria de salud (APS) incluyera la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, a las funciones ya indicadas de tratamiento y rehabilitación. Se trataba de dar un servicio de salud continuo e integral hacia la persona, la familia y la comunidad. Se introdujeron importantes cambios organizativos (trabajo en equipo, horarios más amplios, uso de historia clínica, etc.)1-3. En Cataluña, la RAP se inició a finales del año 19864 y se concluyó en 20035.
La RAP se ha evaluado en diferentes estudios y muchos de ellos han llegado a conclusiones muy positivas en diferentes aspectos económicos y de salud: reducción de costes mediante la disminución de las visitas y los ingresos en la atención especializada6-8, mejora de la calidad en la atención y la equidad en la distribución de los servicios9,10, y un impacto en la reducción de la mortalidad por todas las causas y por algunas de las causas prevenibles desde la atención primaria11. Aun así, otros estudios muestran que algunos aspectos no han mejorado o que han empeorado, el más destacable de los cuales es la accesibilidad de la visita, ya que el usuario tiene que pedir hora antes de ser visitado por algún profesional sanitario9,12,13.
Tres de las prácticas preventivas más destacables y que utilizaremos en este trabajo son: el consejo antitabáquico, la toma de la presión arterial y la vacunación antigripal. Diferentes estudios han demostrado los beneficios de estas prácticas10,12,14. En algunos estudios descriptivos se muestra que las prácticas preventivas aumentaron en los últimos años en buena parte debido a la incorporación de la RAP12-16. Sin embargo, la provisión privada de APS (mutuas privadas u obligatorias) también ha influido en este aumento16. En consecuencia, es importante considerar que la población de Barcelona, ciudad en la que se realiza este estudio, utiliza servicios públicos y privados de APS simultáneamente17.
Las desigualdades en la salud también se tienen en cuenta. Éstas son debidas a causas sociales y económicas principalmente, pero también hay causas psicosociales, de servicios sanitarios y de perspectiva de vida18,19. En el estudio que se presenta intentaremos detectar las desigualdades en salud según la edad, el sexo y la clase social. En estudios previos se ha puesto de manifiesto la existencia de estas desigualdades18-21, pero en este estudio se quiere analizar si también las hay en la provisión de servicios, concretamente en las 3 prácticas preventivas citadas con anterioridad.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio es evaluar la RAP en Barcelona durante el año 2000 mediante 3 prácticas preventivas: el consejo antitabaco, la toma de la presión arterial y la vacunación antigripal. Además, se pretenden, evaluar también las desigualdades de sexo, edad o clase social en estas prácticas.
Métodos
Diseño, población y fuentes de información
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal. La población de estudio estuvo compuesta por las personas mayores de 14 años no institucionalizadas residentes en la ciudad de Barcelona durante el año 2000. La fuente de información fue la Encuesta de Salud de Barcelona realizada en el año 2000. La muestra de la encuesta estaba formada por 10.000 personas22. Para este trabajo se incluyó un número distinto de personas para cada práctica preventiva, debido a que la edad de la población diana de cada una de ellas era diferente. Por lo tanto, las muestras estudiadas fueron las siguientes: 2.451 personas para el consejo antitabaco (> 14 años fumadoras diarias), 5.045 personas para la toma de la presión arterial (> 39 años) y 1.969 personas para la vacuna antigripal (> 65 años).
Variables estudiadas
Como variables dependientes se utilizaron las prácticas preventivas que declaró haber recibido la persona entrevistada.
Se utilizaron como variables independientes la clase social y el tipo de centro de APS. La clase social se asignó según la propuesta realizada en el año 1995 por un grupo de expertos de la Sociedad Española de Epidemiología23. La clasificación va desde la «I» como la clase más bienestante a la «V», la más desfavorecida.
Respecto al tipo de APS, se clasificó en función del centro al que pertenecía el médico de la persona entrevistada y que fue identificado por ésta como fuente de APS habitual. Se estratificó la variable en 5 categorías: a) usuarios de los centros públicos del Servicio Catalán de la Salud (SCS) que residían en áreas básicas de salud (ABS) zonas básicas de salud en el resto del Estado español en las que se había implantado la RAP entre los años 1984 y 1993; b) usuarios de los centros públicos del SCS que residían en ABS en las que se había implantado la RAP entre 1994 y 1998; c) usuarios de los centros públicos del SCS que residían en ABS en las que no se había implantado la RAP o se implantó a partir de 1999; d) usuarios de mutuas obligatorias o mutuas privadas, y e) personas que no habían identificado a un médico de cabecera como fuente de atención habitual.
Diferentes estudios muestran que hay desigualdades en salud en función de la edad, el estado de salud percibido (ESP) y la cobertura sanitaria19,24-26, motivo por el que se estudiaron como variables de control. El ESP se dividió en 2 categorías: «muy bueno-bueno» y «regular-malo-muy malo». La cobertura sanitaria se dividió en categorías «pública» y «mixta/privada». En el análisis del impacto de la RAP se controló también la clase social, ya que la RAP en Barcelona se inició en las ABS de los barrios más desfavorecidos27.
Análisis de datos
Se describió la relación entre la APS, la cobertura sanitaria y la clase social. También se estudió cada una de las prácticas preventivas según las variables independientes y de control, y todos los resultados se estratificaron por sexos. Se calcularon los porcentajes de realización de dichas prácticas estandarizados por edad y clase social, según el método de estandarización directa, para lo cual se utilizó como población de referencia la del total de la muestra. Se realizaron análisis bivariantes, mediante modelos de represión logística binaria, entre las prácticas preventivas y las variables independientes y de control. Se obtuvieron las odds ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95% (IC del 95%).
Finalmente, se construyeron modelos de regresión logística multivariante para estudiar la asociación entre las variables dependientes con el tipo de APS y la clase social. Estas dos variables no se incluyeron conjuntamente porque tienen una elevada colinealidad. Así pues, en todos los modelos se incluyeron sólo la edad y el ESP como variables de confusión. La cobertura sanitaria se incluyó en función de la significación en los análisis bivariantes. Se estudió la interacción entre el ESP y la clase social.
Resultados
En las figuras 1 y 2 se muestra la distribución de las clases sociales según el tipo de APS y el tipo de cobertura sanitaria. Entre las personas que tenían solamente cobertura pública, el porcentaje con RAP era mayor entre las clases más desfavorecidas (59,3%), y también eran las que en menor proporción no identificaron una APS habitual (4,3%). Las clases más aventajadas tenían más centros sin la reforma y utilizaron más las mutuas obligatorias o privadas (12%); también hubo más personas (15%) que no identificaron una APS habitual. Las personas con una cobertura mixta o sólo privada (fig. 2) tuvieron en general un menor porcentaje de centros reformados. En las clases más favorecidas hubo un porcentaje más elevado de mutuas o médicos privados (50%), y fueron las que identificaron menos una APS habitual y las ABS donde hubo menos centros reformados.
FIGURA 1 Distribución de la muestra en personas mayores de 15 años de la Encuesta de Salud de Barcelona 2000 según la clase social y el tipo de atención primaria. Personas con cobertura sanitaria sólo pública. AP: atención primaria; RAP: reforma de la atención primaria.
FIGURA 2 Distribución de la muestra en personas mayores de 15 años de la Encuesta de Salud de Barcelona 2000 según la clase social y el tipo de atención primaria. Personas con cobertura sanitaria mixta o privada.AP: atención primaria; RAP: reforma de la atención primaria.
En las tablas 1 y 2 se observa que las 3 prácticas preventivas tienen mayor implantación en los grupos de edad más avanzados. Para el consejo antitabaco, los varones fumadores mayores de 65 años fueron los que declararon en mayor proporción que su médico les había aconsejado dejar de fumar (el 66,2 frente al 56,5% en el caso de las mujeres). Se observan mayores diferencias según edad en la toma de la presión arterial y la recepción de la vacunación antigripal. Respecto a la primera, podemos observar que la diferencia entre edades es del 59,1 al 82% en las mujeres y del 56 al 77,6% en los varones. Estas diferencias son significativas en ambos sexos. Respecto a la vacuna antigripal, las personas mayores de 75 años se vacunaron con mayor frecuencia contra la gripe, y más los varones que las mujeres (el 68,5 en los varones frente al 58,4% en las mujeres).
En el análisis según el tipo de cobertura sanitaria se observan diferencias significativas en las mujeres de cobertura únicamente pública, ya que se vacunaron más (el 56,3, frente a la cobertura mixta/privada, que fue del 49%). También se observaron diferencias en el consejo antitabaco en varones con cobertura mixta/privada, que declararon haberlo recibido con mayor frecuencia (el 54,1 frente al 46,8% en la pública).
En la tabla 3 se muestran las diferencias en la recepción de las prácticas según el tipo de atención primaria tras controlarlas por la edad y el estado de salud percibido. Se observa que las personas (varones y mujeres) cuyo médico de cabecera se encontraba en un centro en el que la RAP se había instaurado en las etapas más tempranas recibieron las 3 prácticas preventivas en mayor proporción que las que tenían el médico de cabecera en otras áreas o bien no tenían un médico de cabecera como fuente de atención habitual. Se observó que todas las OR son < 1 de forma significativa, excepto para la vacunación antigripal en el caso de las mujeres.
En la figura 3 se presenta la asociación entre las prácticas y la clase social, tras controlar también por edad y estado de salud percibido. Se observa que el consejo antitabaco en el caso de las mujeres es más frecuente en las clases sociales más favorecidas (OR = 0,57 para la clase social III y OR = 0,72 para las clases sociales IV-V, respecto a las clases sociales más bienestantes). Respecto a la toma de la presión arterial en las mujeres, se observa una interacción significativa con el estado de salud percibido, de tal forma que en las mujeres con peor estado de salud es más frecuente haber recibido la práctica preventiva que en las mujeres de clases más desfavorecidas (OR = 1,75 para las clases IV-V).
FIGURA 3 Asociación entre haber recibido consejo antitabaco, toma de la presión arterial y vacunación antigripal, y la clase social. Modelos multivariantes de regresión logística (variables de control: edad y estado de salud percibido). Encuesta de Salud de Barcelona 2000. *En vacuna antigripal y toma de presión arterial en varones, se ha agregado cobertura sanitaria en el modelo.
Discusión
Según este estudio, entre personas que identificaron a su médico de APS en los servicios públicos, el número de personas que recibieron las prácticas preventivas estudiadas es mayor en las áreas con más tiempo de RAP. También las mutuas tuvieron un papel determinante en las prácticas preventivas, ya que en ellas el porcentaje en la realización de dichas prácticas fue mayor, a excepción de la vacuna contra la gripe, donde el peso de la mutua fue menos importante, sobre todo en varones. No se han encontrado desigualdades significativas de clase social o sexo en la recepción de dichas prácticas. Las personas mayores recibieron más las prácticas, hecho que puede estar asociado a su mayor frecuentación de los centros de salud. Está constatado que el incremento de las prácticas preventivas se asocia con una disminución de las principales causas de mortalidad médicamente evitables (enfermedades cerebrovasculares o por causas de la hipertensión) relacionadas con la RAP11. En la ciudad de Barcelona se inició la reforma en los barrios con peores indicadores sociales y de salud, lo que posteriormente se tradujo en mejoras selectivas de los indicadores de mortalidad18.
Según la Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA), la declaración de haberse tomado la presión arterial entre 1994 y 2002 aumentó de forma considerable, con un 26,3% de varones y un 29% de mujeres en 1994, y un 48 y un 50,8% en 2002, respectivamente19,28. En nuestro estudio, la prevalencia fue del 66,8% en varones y del 70,5% en mujeres, pero el rango de edad utilizado en este caso es más estrecho. En el consejo antitabaco tenemos la misma variación positiva: en el trabajo que presentamos podemos observar que se ha realizado la práctica en el 54,4% de los varones y en el 51,8% de mujeres que fuman a diario; en cambio, en 1992 no se aconsejó ni a una tercera parte de las personas fumadoras que recibieron consejo en el año 200016.
La única práctica que muestra desigualdad por clase social es el consejo antitabaco ya que, ante una necesidad igual, parece que se dio más en clases bienestantes. Un hecho interesante es estudiar la evolución de la toma de la presión arterial en función de la clase social y el sexo. En 1994 no se contemplaban diferencias entre clases sociales en el caso de los varones, mientras que las mujeres de las clases sociales IV y V declararon que se la tomaban menos16; curiosamente, en el presente estudio las mujeres de las clases IV-V declararon que se la tomaban más. El hecho de que la RAP se iniciara en Barcelona en las clases sociales más desfavorecidas puede haber influido en el cambio de resultados entre clases18.
En 1998 se observó que los varones habían dejado de fumar más que las mujeres, y también las personas con un nivel de estudios más elevado19,25,29. En las mujeres hubo una disminución del hábito en las clases bienestantes y un aumento en las clases más desfavorecidas19. Los resultados de nuestro estudio nos indican que las mujeres de clase I-II recibieron más consejo antitabaco que las de clases más desfavorecidas. La prevalencia de ex fumadores fue, en 1998, del 31,9% en varones y del 27,3% en mujeres30. Otros trabajos nos indican que en ambos sexos hay más ex fumadores en las clases I-II y entre las personas con un nivel de estudios más elevado16,29. Por tanto, es muy importante reforzar la práctica del consejo para dejar de fumar en las clases más desfavorecidas.
Una limitación del estudio es que el consejo antitabaco se midió sólo en fumadores y no en ex fumadores. Eso hizo que no se tuviera en cuenta a las personas en las que se supone que el consejo fue efectivo.
La RAP ha influido claramente en promocionar las prácticas preventivas en la atención primaria en el sector público. Creemos que es positivo que se continúe potenciando y promocionando la prevención desde los servicios públicos, ya que su universalidad permite el acceso a las personas de todas las clases sociales. Al mismo tiempo, se debe potenciar los cambios que favoreció la reforma, ya que se han obtenido resultados positivos. Consideramos también importante seguir controlando el impacto de la actuación del sistema sanitario, así como la posible producción de desigualdades.
Este trabajo ha sido parcialmente financiado por la Red de Centros de Epidemiología y Salud Pública (número C03/09).
Lo conocido sobre el tema
• En algunos estudios se demuestran mejoras en la atención primaria en los últimos años, en buena parte por la incorporación de la reforma.
• El incremento de prácticas preventivas concuerda con una disminución de las principales causas de mortalidad médicamente evitables.
• Numerosos estudios evidencian desigualdades en salud en la edad, el sexo y la clase social.
Qué aporta este estudio
• En los servicios públicos de Barcelona ha aumentado el número de personas que han recibido las 3 prácticas preventivas estudiadas.
• Este aumento se ha contemplado en función del tiempo de la reforma: los centros con más tiempo de reforma realizaron más dichas prácticas.
• No se han encontrado desigualdades claras según el sexo y la clase social en la recepción de las prácticas preventivas, pero sí en la edad: las personas con edades más avanzadas recibieron más las prácticas.
English version available at
www.doyma.es/213.394
A este artículo sigue un comentario editorial(pág. 346)
Correspondencia: M.I. Pasarín Rua.
Pza. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.
Correo electrónico: mpasarin@aspb.es
Manuscrito recibido el 6-6-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 22-11-2006.
