Determinar, en pacientes con hipertensión, si la medición sobre historia electrónica de cada indicador de proceso del Sermas, se asocia a resultados intermedios en salud.
DiseñoEstudio epidemiológico descriptivo transversal.
EmplazamientoÁrea 1 de Atención Primaria de Madrid. 2010.
ParticipantesTodos los pacientes del Área con hipertensión. n=80.306.
Mediciones principalesVariables independientes. Indicadores institucionales de proceso (Cartera de Servicios). Dependientes. Resultados intermedios: cifras controladas de tensión arterial (TA), LDL, y peso, no consumo de tabaco y detección de complicaciones. Potencialmente confusoras. Edad y sexo, comorbilidad, fármacos y variables del profesional.
ResultadosEl 55,1% (ES 0,2%) tenía cifras controladas de TA. En el análisis bivariante y multivariante mediante regresión logística, el registro de algunos indicadores de proceso se asoció con un aumento, en general moderado, de la probabilidad de alcanzar resultados intermedios: consejo tabaco (OR: 1,69; IC95%: 1,61-1,77), revisión antecedentes (OR: 1,54; IC95%: 1,42-1,68), medición TA (OR: 1,19; IC95%: 1,14-1,25), iones (OR: 1,14; IC95%: 1,09-1,19), IMC (OR: 1,08; IC95%: 1,04-1,12); también medición de glucemia, edemas y creatinina pero con sesgo temporal. En otros indicadores no se encontró asociación (intervenciones en estilo de vida, antecedentes familiares, clasificación, orina, revisión tratamiento farmacológico, LDL, EKG y auscultación cardiaca).
ConclusionesEn hipertensión, se encontró asociación entre algunos indicadores de proceso del Sermas, medidos sobre historia electrónica, y un aumento moderado de la probabilidad de alcanzar resultados intermedios en salud. Parece recomendable integrar en la cartera de servicios la medición de resultados e incorporar otras intervenciones de impacto, priorizar mejoras en indicadores de baja realización y alto impacto y eliminar o modificar sustancialmente indicadores sin asociación con resultados.
To study relationship between institutional process indicators (measured using electronic records) and intermediate outcomes of patients with hypertension.
DesignCross-sectional epidemiological study.
SettingPrimary Care Health District 1. Madrid. 2010.
PatientsAll patients with hypertension. n=80,306.
Main measurementsVariables. Independent. Institutional process indicators. Dependent. Intermediate outcomes: blood pressure within target limits, LDL-cholesterol, tobacco and weight and detected complications. Confounding. Age, gender, co-morbidity, drugs and professional variables.
ResultsThe BP of 55.1% (SE 0.2%) of patients was within target limits. Bivariate analysis and multivariate logistic regression showed that the recording of some process indicators was associated with an increase in the probability to achieve targets in intermediate outcomes: smoking advice (OR: 1.69, 95% CI: 1.61 - 1.77), reviewing personal history (OR: 1.54, 95% CI:1.42-1.68), increase was less or biased: BP (OR: 1.19, 95% CI:1.14-1.25), sodium and potassium (OR: 1.14, 95% CI:1.09-1.19), BMI (OR 1.08, 95% CI:1.04-1.12); also diabetes, edema, and creatinine, but there was timing bias. The relationship between other indicators (those oriented to lifestyle, family history, classification, urine examination, reviewing of drug therapy, LDL, electrocardiogram and cardiac auscultation) and a higher probability to achieve targets was not found.
ConclusionsIn hypertension, some institutional process indicators measured on electronic records were associated with an increase in the probability to achieve targets in intermediate outcomes. No relationship was found between other indicators. This suggests maintaining process and outcome measurement, to include the impact of interventions, to prioritize improvements in process indicators that show low performance and high impact and to remove or to change process indicators where no relationship is found.
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los problemas de salud más importantes en Atención Primaria1. Por este motivo, muchos sistemas sanitarios evalúan la calidad de los cuidados en HTA2. En el servicio madrileño de salud (Sermas) se evalúa la calidad de los cuidados en HTA con 2 peculiaridades: se realiza sobre los registros de la historia clínica electrónica y se utilizan fundamentalmente indicadores de proceso.
En cuanto a la evaluación sobre la historia electrónica, en la actualidad, la medición institucional se realiza obteniendo los datos de registros específicos de la historia electrónica mediante procedimientos informáticos. Esto plantea un problema ya que en la historia electrónica, cualquier dato puede registrarse de 2 maneras. Puede registrarse como texto, escribiendo de forma continua, como se haría en la historia clínica tradicional en papel, en un espacio que existe en la historia electrónica para este fin (por ejemplo «el paciente refiere que fuma desde hace 10 años») en cuyo caso, esta información se almacena pero no queda codificada y es difícilmente explotable. O bien, puede registrarse en registros específicos que son casillas para cumplimentar que tienen denominaciones concretas (por ejemplo, en el registro denominado «fuma sí/no» se marca «sí»); esta información se almacena codificada y es explotable.
La medición institucional se realiza sobre registros específicos definidos previamente. Cualquier dato registrado fuera de estos registros específicos no es evaluado.
En cuanto a la utilización de indicadores de proceso, existe una controversia no resuelta en la literatura sobre la idoneidad de medir proceso (por ejemplo, si se realiza medición periódica de la tensión arterial [TA]) o medir resultado (por ejemplo, si las cifras de TA están controladas), o ambos3. Tradicionalmente el Sermas mide indicadores de proceso, que conforman la Cartera de Servicios4, que han sido seleccionados mediante consenso. En HTA se evalúan 20 indicadores de proceso, agrupados en 4 (valoración inicial, exploración física, pruebas complementarias y revisiones periódicas). En la tabla 1 se describen estos indicadores. Cada indicador se define como el porcentaje de pacientes con hipertensión que han recibido cada una de las intervenciones que deberían realizarse (por ejemplo, porcentaje de pacientes con HTA que tienen valorado el consumo de tabaco, porcentaje de pacientes con HTA que tienen medida semestralmente la cifra de TA, etc.)4.
Indicadores de proceso institucionales del Sermas en HTA y resultados intermedios a los que se orientan
| Indicador de proceso: porcentaje de pacientes con HTA que tienen registrado | Resultado intermedio al que se orienta |
| Revisión de antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz en alguna ocasión | Cifras controladas de TA (últimas cifras <140/90mmHg o 140/80 DM) |
| Revisión de estilo de vida (alimentación y ejercicio) en alguna ocasión | Cifras controladas de TA (últimas cifras <140/90mmHg o 140/80 DM) |
| Clasificación de la HTA según cifras y repercusión visceral en alguna ocasión | Cifras controladas de TA (últimas cifras <140/90mmHg o 140/80 DM) |
| Medición de la TA en los últimos 6 meses | Cifras controladas de TA (últimas cifras <140/90mmHg o 140/80 DM) |
| Medición de sodio y potasio en los últimos 2 años | Cifras controladas de TA (últimas cifras <140/90mmHg o 140/80 DM) |
| Examen de orina (sistemático) en los últimos 2 años | Cifras controladas de TA (últimas cifras <140/90mmHg o 140/80 DM) |
| Revisión de la adherencia al plan terapéutico en los últimos 6 meses | Cifras controladas de TA (últimas cifras <140/90mmHg o 140/80 DM) |
| Revisión del tratamiento farmacológico en los últimos 6 meses | Cifras controladas de TA (últimas cifras <140/90mmHg o 140/80 DM) |
| Revisión del plan de cuidados en los últimos 6 meses | Cifras controladas de TA (últimas cifras <140/90mmHg o 140/80 DM) |
| Revisión de antecedentes personales de diabetes, hipercolesterolemia, HTA, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardiaca en alguna ocasión | Cifras controladas de LDL (última <160mg/dl o130 DM o 100 PS) y HbG (última <7%) |
| Medición de IMC (excepto en pacientes inmovilizados) en los últimos 2 años | Descenso de peso (media de peso del segundo semestre del último año inferior a la del primer semestre) |
| Medición de LDL en los últimos 2 años | Cifras controladas de LDL (última <160mg/dl o 130 DM o 100 PS) |
| Realización de consejo sobre tabaco en los últimos 6 meses | No consumo de tabaco (último registro «no fuma») |
| Medición de glucemia plasmática en los últimos 2 años | Detección de diabetes |
| EKG informado (excepto en pacientes inmovilizados) en los últimos 5 años | Detección de cardiopatía isquémica |
| Auscultación cardiaca en los últimos 2 años | Detección de insuficiencia cardiaca |
| Examen de edemas en los últimos 2 años | Detección de insuficiencia cardiaca |
| Medición de creatinina en los últimos 2 años | Detección de insuficiencia renal |
| Medición de ácido úrico en los últimos 2 años | Complicaciones del tratamiento; variable no recogida |
| Revisión del consumo de tabaco y alcohol en alguna ocasión | Abandono de tabaco y alcohol; alcohol no recogido |
DM: diabetes mellitus; EKG: electrocardiograma; HbG: hemoglobina glicada; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; PS: prevención secundaria; TA: tensión arterial.
Recientemente se han comenzado a medir resultados intermedios5 basados en las principales guías y consensos6–10, pero frecuentemente se considera que hay alta calidad de los cuidados en una consulta o en un centro de salud, cuando la medición institucional sobre historia electrónica, de los indicadores de proceso arroja valores elevados. Por ejemplo, si al medir institucionalmente, sobre el registro específico de la historia electrónica, el porcentaje de pacientes que tienen medida semestralmente la cifra de tensión arterial se obtuviese un porcentaje alto, se considera que la calidad de los cuidados es alta en ese aspecto.
No obstante, los registros específicos de la historia electrónica sobre los que se realiza la medición, podrían no corresponderse fielmente con la realidad de las intervenciones realizadas. Por ejemplo, un electrocardiograma realizado y descrito en la historia pero no registrado en el registro correspondiente se mediría como no realizado; y viceversa, si se ha registrado una intervención en el registro establecido, constará como realizada aunque haya sido una intervención de baja calidad; por ejemplo, si a un paciente se le dice simplemente «no fume», en lugar de realizar una intervención educativa más compleja, y se marca en el registro establecido como «realizado consejo sobre tabaco» se medirá como que el consejo ha sido realizado. Esto ocurre especialmente en las intervenciones educativas y en la revisión del tratamiento. Por otra parte, los indicadores de proceso seleccionados, lo fueron por consenso, por lo que el grado de evidencia que los soporta es variable, y por tanto, podrían existir indicadores que estén midiendo intervenciones sobre las que no exista evidencia de su impacto en salud.
Es decir, podría caber la duda de si los valores obtenidos con la medición institucional de los indicadores de proceso sobre la historia electrónica reflejan la calidad de los cuidados o la calidad de los registros (o incluso la calidad de los indicadores). Si la medición institucional de proceso sobre historia electrónica refleja la calidad de los cuidados, entonces cabe esperar que los valores obtenidos se asocien con resultados intermedios en salud, y es esta relación, la que pretende investigar el presente trabajo.
Existen multitud de estudios sobre la asociación entre las intervenciones clínicas (proceso) y los resultados intermedios11–17, pero lo que pretende este trabajo, no es estudiar la asociación entre intervenciones y resultados; lo que pretende estudiar es el sistema de evaluación institucional sobre historia electrónica, y es precisamente este el valor añadido que tiene, ya que, en HTA, la relación entre resultados intermedios y medición institucional de proceso sobre registros electrónicos no está suficientemente estudiada. En nuestro medio, solo se ha encontrado un trabajo publicado18 con una muestra pequeña, que no encontró asociación. No se ha encontrado ningún trabajo que estudie esta asociación en HTA, que utilice registros electrónicos.
Lo que se pretende, por tanto, en el presente trabajo, no es validar o invalidar el sistema de evaluación sino realizar una búsqueda extensa para encontrar puntos fuertes y débiles en la asociación de la medición sobre historia electrónica, de indicadores de proceso y resultados intermedios en salud, que permita generar hipótesis sobre asociaciones o faltas de asociación concretas que estudios más específicos deberían confirmar o refutar.
El objetivo de este estudio es determinar, en pacientes con HTA, si la medición sobre historia electrónica de cada indicador de proceso del Sermas, se asocia a resultados intermedios en salud y, en su caso, determinar la magnitud de la asociación.
MétodosDiseñoEstudio epidemiológico, descriptivo, transversal.
ÁmbitoÁrea 1 de Atención Primaria del Sermas. Año 2010.
ParticipantesSe incluyó en la muestra a todos los pacientes mayores de 14 años, con historia electrónica activa en el período del estudio, con diagnóstico registrado de HTA, que tuviesen, al menos, una determinación de TA registrada en el último año. n=80.306
Mediciones principalesVariables independientesSe recogió si estaba registrado en el registro específico de la historia electrónica cada uno de los indicadores de proceso4. Los indicadores de proceso se detallan en la tabla 1.
Variables dependientesSe recogió la consecución o no de cada uno de los resultados intermedios a los que se orientan los indicadores de proceso. No todos los indicadores de proceso están orientados a alcanzar cifras controladas de TA (Por ejemplo, el registro semestral de consejo sobre tabaco no esta orientado al control de las cifras de TA, sino a la cesación o no iniciación del consumo de tabaco). La orientación de cada indicador de proceso a cada resultado intermedio, asumida por los autores, se muestra en la tabla 1.
Variables potencialmente confusorasSe recogieron edad, sexo, presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipercolesterolemia, diabetes y tabaco), fármacos antihipertensivos y variables de los profesionales (presión asistencial, ruralidad y carácter docente).
Recogida de datosSe recogieron mediante explotación informática, de las tablas de los registros codificados de la historia electrónica de los 31 centros de salud del Área. La explotación informática fue validada previamente en una muestra de pacientes. Los datos fueron anonimizados con anterioridad al tratamiento y análisis de los mismos.
AnálisisSe realizó descripción univariante mediante frecuencia (todas las variables recogidas se transformaron en dicotómicas) con el intervalo de confianza correspondiente.
Se realizó análisis bivariante de la asociación de cada indicador de proceso con el resultado intermedio al que se orienta. Se utilizó la prueba de Chi-cuadrado. Con el fin de confirmar los hallazgos del análisis bivariante, se realizó análisis multivariante determinando el mejor modelo de regresión logística, bajo el criterio de menor Cp de Mallows, para la asociación de cada indicador de proceso con el resultado intermedio al que se orienta, añadiendo como posibles variables confusoras las variables mencionadas.
Se tabularon los datos en la aplicación Access y se analizaron con el paquete estadístico SPSS v 15.0.
ResultadosSe obtuvo una muestra de n=80.306 pacientes con HTA. La muestra representaba el 13,7% de los pacientes mayores de 14 años del Área.
Los porcentajes de cada una de las variables son los que figuran en la tabla 2. El 55,1% (ES 0,2%) tenía cifras controladas de TA. Los siguientes indicadores de proceso estaban registrados en menos del 35% de los pacientes con HTA: auscultación cardiaca, examen de edemas, electrocardiograma (EKG) y revisiones periódicas (adherencia, tratamiento y plan).
Porcentajes de la categoría principal de las variables. n=80.306
| Variable | fa | % | ES |
| Variables dependientes (resultados intermedios) | |||
| Última cifra controlada de tensión arterial | 44.272 | 55,1% | 0,2% |
| Cifra controlada de hemoglobina glicada | 5.099 | 27,4% | 0,1% |
| Cifra controlada de LDL | 16.077 | 33,4% | 0,1% |
| Descenso de peso | 6.575 | 49,8% | 0,4% |
| Ausencia de consumo de tabaco | 43.767 | 54,5% | 0,2% |
| Diabetes detectada | 19.193 | 23,9% | 0,2% |
| Cardiopatía isquémica detectada | 6.424 | 8,0% | 0,1% |
| Enfermedad cerebrovascular detectada | 4.818 | 6,0% | 0,1% |
| Arteriopatía periférica detectada | 3.855 | 4,8% | 0,1% |
| Insuficiencia cardiaca detectada | 2.891 | 3,6% | 0,1% |
| Insuficiencia renal detectada | 6.505 | 8,1% | 0,1% |
| Variables independientes (indicadores de proceso)Porcentaje de pacientes con HTA que tienen registrados: | |||
| A. familiares revisados | 31.560 | 39,3% | 0,2% |
| Estilo de vida revisado | 62.478 | 77,8% | 0,1% |
| Hipertensión clasificada | 32.604 | 40,6% | 0,2% |
| Tensión arterial medida | 69.625 | 86,7% | 0,1% |
| Iones medidos | 68.019 | 84,7% | 0,1% |
| Orina medida | 51.396 | 64,0% | 0,2% |
| Adherencia revisada | 19.996 | 24,9% | 0,2% |
| Tratamiento revisado | 18.711 | 23,3% | 0,1% |
| Plan. cuidados revisado | 14.696 | 18,3% | 0,1% |
| A. personales revisados | 56.054 | 69,8% | 0,2% |
| Índice de masa corporal medido | 56.375 | 70,2% | 0,2% |
| LDL medida | 55.090 | 68,6% | 0,2% |
| Consejo tabaco registrado | 9.664 | 12,1% | 0,1% |
| Glucemia medida | 55.010 | 68,5% | 0,2% |
| Electrocardiograma registrado | 25.618 | 31,9% | 0,2% |
| Auscultación cardiaca registrada | 17.105 | 21,3% | 0,1% |
| Edemas revisados | 16.623 | 20,7% | 0,1% |
| Creatinina medida | 53.564 | 66,7% | 0,2% |
| Ac. úrico medido | 71.553 | 89,1% | 0,1% |
| Tabaco y alcohol revisado | 71.794 | 89,4% | 0,1% |
| Variables complementarias | |||
| Edad superior a 70 años | 46.096 | 57,4% | 0,2% |
| Sexo femenino | 48.826 | 60,8% | 0,2% |
| Hipercolesterolemia | 39.591 | 49,3% | 0,2% |
| Consumo de tabaco | 5.702 | 7,1% | 0,1% |
| Tratamiento con diurético | 32.765 | 40,8% | 0,2% |
| Tratamiento con betabloqueante | 15.820 | 19,7% | 0,1% |
| Tratamiento con calcioantagonista | 18.792 | 23,4% | 0,1% |
| Tratamiento con IECA | 36.459 | 45,4% | 0,2% |
| Tratamiento con ARA II | 24.895 | 31,0% | 0,2% |
| Dos o más antihipertensivos | 39.350 | 49,0% | 0,2% |
| Centro de salud rural | 5.621 | 7,0% | 0,1% |
| Centro de salud con docencia medicina familia | 44.168 | 55,0% | 0,2% |
| Centro de salud con docencia enfermería | 75.327 | 93,8% | 0,1% |
| Centro de salud con presión asistencial >37 pac/día | 37.342 | 46,5% | 0,2% |
En el análisis bivariante, la tabla 3 muestra el porcentaje de pacientes que alcanzaron el resultado intermedio al que se orienta cada indicador de proceso en función de que este estuviera o no registrado. Además se acompaña del nivel de significación de la diferencia. Como datos destacables, el 55,7% de los pacientes que tenían registrada medición periódica de TA tenían cifras de TA controladas mientras que de los que no tenían registrada medición periódica, tenían cifras controladas de TA el 52% (p<0,001); de los pacientes que tenían registrados iones el 55,4% tuvo cifras controladas de TA frente al 53,8% (p=0,001) en los que no se habían registrado iones; el porcentaje de pacientes que tenía ausencia de consumo de tabaco era de 67,9% entre los que tenían registrado consejo frente a 53% (p<0,001) en los que no.
Porcentaje de pacientes que alcanzaron el resultado intermedio al que estaba orientado cada indicador de proceso (cartera de servicios) en función de que este estuviese registrado. n=80.306
| Indicador de proceso | Resultado intermedio al que se orienta | Porcentaje de pacientes que alcanzan resultado intermedio | ||
| Indicador NO registrado | Indicador SÍ registrado | p (χ2) | ||
| A. familiares revisados | Cifras controladas de TA | 55,00 | 55,40 | 0,257 |
| Estilo de vida revisado | Cifras controladas de TA | 53,66 | 55,61 | <0,001 |
| HTA clasificada | Cifras controladas de TA | 54,32 | 56,43 | <0,001 |
| TA medida | Cifras controladas de TA | 51,98 | 55,66 | <0,001 |
| Iones medidos | Cifras controladas de TA | 53,80 | 55,40 | 0,001 |
| Orina medida | Cifras controladas de TA | 55,40 | 55,00 | 0,252 |
| Adherencia revisada | Cifras controladas de TA | 54,94 | 55,89 | 0,018 |
| Tratamiento revisado | Cifras controladas de TA | 55,32 | 54,70 | 0,134 |
| Plan cuidados revisado | Cifras controladas de TA | 54,95 | 56,19 | 0,006 |
| A. personales revisados | Cifras controladas de LDL y hemoglobina glicada | 3,40 | 5,70 | <0,001 |
| IMC medido | Descenso de peso | 49,70 | 49,80 | 0,937 |
| LDL medida | Cifra controlada de LDL | 75,91 | 32,58 | <0,001 |
| Consejo tabaco registrado | Ausencia de consumo de tabaco | 53,00 | 67,90 | <0,001 |
| Glucemia medida | Detección de diabetes | 17,90 | 26,60 | <0,001 |
| Electrocardiograma registrado | Detección de cardiopatía isquémica | 7,67 | 8,82 | <0,001 |
| Auscult. cardiaca registrada | Detección de insuficiencia cardiaca | 3,50 | 4,00 | 0,001 |
| Edemas revisados | Detección de insuficiencia cardiaca | 3,03 | 5,86 | <0,001 |
| Creatinina medida | Detección de insuficiencia renal | 6,20 | 9,01 | <0,001 |
| Ac. úrico medido | No medido | |||
| Tabaco y alcohol revisado | No medido | |||
Los resultados del análisis multivariante se muestran en la tabla 4. Se encontró asociación de cifras controladas de TA con medición periódica de TA e iones registradas y no se encontró asociación o se encontró asociación inversa con el registro del resto de indicadores orientados a este resultado (revisión del tratamiento farmacológico, de antecedentes familiares, de estilo de vida, clasificación de HTA, examen de orina, revisión de adherencia y de plan de cuidados). Se encontró asociación de registro de índice de masa corporal (IMC) con descenso de peso, de registro de consejo sobre tabaco con ausencia de consumo y de registro de antecedentes personales con cifra controlada de LDL y hemoglobina glicada. Se encontró asociación inversa de registro de LDL con cifra controlada de LDL. Se encontró asociación de la detección de diabetes, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal con registro de glucemia, de edemas y de creatinina respectivamente. No se confirmó asociación de registro de EKG y de auscultación cardiaca con la detección de cardiopatía isquémica ni insuficiencia cardiaca. Todas las odds ratio están representadas gráficamente en la figura 1.
Resultados principales. Odds Ratio, y su intervalo de confianza, de la asociación del registro de cada indicador de proceso (variable independiente) con la consecución del resultado intermedio al que está orientado (variable dependiente). n=80.306
| Indicador de proceso: Pacientes con registro de: | Resultado intermedio al que se orienta | Odds ratio | IC 95% Lim inf | IC 95% Lim sup |
| A. familiares revisados | Cifras controladas de TA | 0,66 | 0,60 | 0,73 |
| Estilo de vida revisado | Cifras controladas de TA | 1,05 | 1,00 | 1,10 |
| HTA clasificada | Cifras controladas de TA | 1,04 | 1,00 | 1,07 |
| TA medida | Cifras controladas de TA | 1,19 | 1,14 | 1,25 |
| Iones medidos | Cifras controladas de TA | 1,14 | 1,09 | 1,19 |
| Orina medida | Cifras controladas de TA | 0,97 | 0,94 | 1,00 |
| Adherencia revisada | Cifras controladas de TA | 1,05 | 1,00 | 1,10 |
| Tratamiento revisado | Cifras controladas de TA | 0,93 | 0,88 | 0,97 |
| Plan cuidados revisado | Cifras controladas de TA | 1,01 | 0,96 | 1,06 |
| A. personales revisados | Cifras controladas de LDL y hemoglobina glicada | 1,54 | 1,42 | 1,68 |
| IMC medido | Descenso de peso | 1,08 | 1,04 | 1,12 |
| LDL medida | Cifra controlada de LDL | 0,15 | 0,13 | 0,18 |
| Consejo tabaco registrado | Ausencia de consumo de tabaco | 1,69 | 1,61 | 1,77 |
| Glucemia medida | Detección de diabetes | 1,64 | 1,58 | 1,70 |
| Electrocardiograma registrado | Detección de cardiopatía isquémica | 0,96 | 0,90 | 1,02 |
| Auscult. cardiaca registrada | Detección de insuficiencia cardiaca | 0,93 | 0,84 | 1,02 |
| Edemas revisados | Detección de insuficiencia cardiaca | 1,95 | 1,71 | 2,23 |
| Creatinina medida | Detección de insuficiencia renal | 1,39 | 1,23 | 1,56 |
| Ac. úrico medido | No medido | |||
| Tabaco y alcohol revisado | No medido |
Los hallazgos principales fueron que, en hipertensión, hubo indicadores de proceso del Sermas en los que la medición sobre historia electrónica se asoció a resultados intermedios en salud pero hubo indicadores que no se asociaron.
Se encontró asociación con resultados intermedios en los siguientes indicadores: registro de toma de TA periódica, iones, IMC, antecedentes personales, consejo sobre tabaco, glucemia, edemas y creatinina.
No se encontró asociación o se encontró asociación inversa en los siguientes: registro de antecedentes familiares, clasificación de la HTA, examen de orina, revisión de tratamiento farmacológico, LDL, EKG, auscultación cardiaca y los orientados a estilo de vida.
La asociación encontrada fue de magnitud moderada. En general, las odds ratio fueron inferiores a 1,2, es decir, aumentó la probabilidad de alcanzar resultados intermedios menos del 20%. En algunos indicadores con impacto mayor existía un sesgo de temporalidad (ver limitaciones). Únicamente el registro de revisión de antecedentes personales y consejo sobre tabaco aumentó más del 50% la probabilidad de alcanzar el resultado intermedio correspondiente.
Fortalezas y limitacionesComo fortalezas del presente estudio cabe destacar el amplio tamaño de la muestra (más de 80.000 pacientes), el carácter multicéntrico (31 centros de salud) y el abordaje de aspectos no estudiados en la bibliografía encontrada: se ha estudiado la evaluación sobre registros electrónicos, se han estudiado 20 indicadores de proceso diferentes; se ha estudiado la asociación de los indicadores de proceso no solo con cifras controladas de TA sino también con cifra controlada de LDL, hemoglobina glicada, peso, con abandono de tabaco y con detección de complicaciones. Entre las limitaciones del trabajo cabe comentar las de un estudio observacional que únicamente permite generar hipótesis sobre asociaciones o faltas de asociación concretas que estudios más específicos deberían confirmar o refutar y las de un estudio transversal, en el que existen limitaciones para establecer temporalidad, fundamentalmente en la detección de complicaciones.
Comparación con otros estudiosComparando los datos del análisis univariante con otros estudios2,18–31 se han encontrado cifras similares a las halladas en el presente trabajo en las siguientes variables: cifras controladas de TA, cifras controladas de otros factores de riesgo cardiovascular, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, prescripción de fármacos, medición de TA y determinaciones analíticas.
Se encontró un porcentaje superior de pacientes con cifras de TA controlada en el trabajo de Ashworth con datos del QOF (78%).
Se encontró que la proporción de fumadores encontrada en el presente estudio fue inferior a la hallada en otros, Listerri 20%, Pérez 14%, lo que sugiere infrarregistro.
Se encontró un dato inferior a otros trabajos en el registro de auscultación cardiaca (21 vs. 64-71%), EKG (32 vs. 65%) plan de cuidados (18 vs. 25-40%) revisiones periódicas (25 vs. 60-94%) y revisión del tratamiento farmacológico (13 vs. 72%).
En relación a la bibliografía sobre el impacto de las distintas intervenciones (proceso) en resultados intermedios11–17, existe evidencia de que el consejo en la modificación de estilos de vida tiene impacto moderado en resultados intermedios; en el presente trabajo no se encontró impacto en cifras controladas de TA del registro de revisión del estilo de vida, de la adherencia o del plan de cuidados pero si se asoció consejo sobre tabaco con ausencia de consumo. Existe evidencia débil de la utilidad de las revisiones pero existe evidencia de que el despistaje de factores de riesgo cardiovascular así como la detección precoz de complicaciones disminuyen morbimortalidad; en el presente trabajo se encontró asociación entre resultados intermedios y registro de intervenciones orientadas a estos 2 resultados, excepto EKG, auscultación cardiaca y LDL. Existe evidencia fuerte de que el tratamiento farmacológico y la revisión de este tiene impacto en cifras controladas de TA. Sin embargo no se encontró dicha asociación en el presente trabajo.
Únicamente se ha encontrado un estudio (Segade18) que midiese asociación (tanto bivariante como multivariante) entre proceso, medido institucionalmente, y resultado, aunque el estudio de Segade no era sobre historia electrónica. En este aspecto hay diferencias, ya que el estudio de Segade no encontró asociación entre indicadores de proceso y cifras controladas de TA; probablemente la explicación radique en el tamaño de la muestra, 681 pacientes en el estudio de Segade vs. 80.306 en el presente trabajo, que permitiría encontrar como significativas diferencias más pequeñas.
Interpretación de los resultadosEl porcentaje de pacientes con cifras controladas de TA fue similar a la encontrada en muchos estudios pero inferior a los datos del QOF, probablemente consecuencia de las estrategias de mejora introducidas en el Reino Unido desde hace años.
El bajo porcentaje de registro de algunos indicadores de proceso (exploración física y revisiones periódicas, incluyendo los orientados a estilos de vida; con cifras muy inferiores a las encontradas en la bibliografía) es probable que se deba, en opinión de los autores, a un infrarregistro por existir un formulario a este efecto desde menos de 2 años antes del estudio.
No se encontró asociación de cifras controladas de TA con registro de clasificación de HTA ni de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular lo que podría sugerir que el registro de estos 2 indicadores no sirva para el estadiaje del riesgo y la mayor intensidad de abordaje de las cifras de TA.
El presente trabajo no halló, en contraste con la bibliografía encontrada, que los pacientes con registro de revisión de tratamiento farmacológico ni de intervenciones en estilo de vida tuviesen mayor probabilidad de tener cifras controladas de TA. El registro sobre el que se miden estos indicadores es un registro específico. Lo que se mide es si está marcado este registro, no si se ha realizado correctamente la actividad. En opinión de los autores es probable que se realicen modificaciones del tratamiento sin marcar el registro y viceversa, es probable que se marque el registro sin que se hayan realizado modificaciones terapéuticas en casos que lo requerirían (la inercia terapéutica está descrita en la literatura17). Lo mismo podría ocurrir con las intervenciones sobre estilos de vida.
La asociación encontrada de registro de iones con cifras controladas de TA se confirmó en el análisis multivariante, incorporando el modelo el tratamiento con diuréticos, IECA y ARA II como variables confusoras controladas lo que sugiere que la asociación sea real. Los autores no encuentran una explicación plausible para este hallazgo.
La asociación inversa de registro de LDL con cifra controlada de LDL se confirmó en el análisis multivariante introduciendo como variable confusora, entre otras, el diagnóstico de hipercolesterolemia, lo que podría indicar una baja intervención ante el hallazgo de cifras no controladas de LDL.
La ausencia de asociación de registro de EKG con detección de cardiopatía isquémica podría deberse a infrarregistro del EKG en estos pacientes al realizarse en muchos de ellos en la consulta con el cardiólogo así como al sistema de registro en un registro específico probablemente poco utilizado
Implicaciones para la práctica y la investigaciónLas utilidades del presente trabajo para la práctica serían varias:
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En los indicadores de proceso en los que se encontró asociación fue, en general, de magnitud moderada (mejora de los resultados intermedios inferior al 20%) lo que sugiere, en opinión de los autores, mantener la medición de ambos, proceso y resultado, por ser información complementaria, integrando incluso, en la cartera de servicios, los indicadores de resultados intermedios. De hecho, ya que incluso el registro de los indicadores de proceso que sí que estaban asociados explicó solo moderadamente la consecución de resultados intermedios, se sugiere la conveniencia de incorporar otros indicadores que tengan un impacto en resultados similar o incluso mayor que el registro de los indicadores de proceso de la cartera de servicios (en torno al 20% de mejora), como podrían ser indicadores de proceso relacionados con la prescripción (ruptura de la inercia terapéutica…) o con el trabajo de la autonomía real del paciente, así como trabajar en factores con impacto en resultados similar o mayor que la cartera de servicios como la disposición periódica de listados por profesional de pacientes mal controlados…
- 2.
Aquellos indicadores de proceso en los que se encontró asociación con resultados intermedios podrían priorizarse, especialmente los que además tuvieron resultados bajos en el análisis univariante (examen de IMC y edemas) lo que indicaría baja realización o bajo registro, orientando las mejoras en una de estas direcciones.
- 3.
En los indicadores de proceso en los que no se encontró asociación con resultados intermedios se sugiere, si se confirma la falta de asociación mediante estudios específicos, eliminarlos de la cartera de servicios, al menos tal y como están establecidos en la actualidad. En el caso de intervenciones sobre estilos de vida (valoración, plan de cuidados y revisión de la adherencia) y revisión de tratamiento farmacológico ya que el registro actual puede no ser un reflejo de las intervenciones realizadas en consulta, se sugiere la modificación sustancial del sistema de registro/evaluación. En el caso del EKG, ya que podría haber un infrarregistro en el registro específico en el que se evalúa, se sugiere modificar el sistema de evaluación para que mida también en otros registros utilizados por los profesionales pero no medidos. En el caso de registro de LDL, se sugiere añadir como indicador de proceso, el tratamiento hipolipemiante en caso de cifras no controladas de LDL. El resto de indicadores de proceso sin asociación encontrada (clasificación HTA, revisión antecedentes familiares, examen de orina y auscultación cardiaca) quizá podrían ser eliminados (de la cartera de servicios).
- 4.
Como utilidad añadida, al haber sido el consenso el método de elaboración de los indicadores de proceso de la cartera de servicios, existe un grado variable de evidencia que los soporte. Hay indicadores con evidencia fuerte y otros con evidencia dudosa por no existir estudios. Las asociaciones encontradas entre indicadores de proceso (tal y como se definen, se registran y se miden) e indicadores de resultado, añaden evidencias al conjunto de las que ya existen y soportan la evaluación institucional, especialmente el método de evaluación sobre historia electrónica.
En cuanto a las implicaciones para la investigación, la realización de estudios de cohortes sería una alternativa útil, al disminuir el riesgo de algunos sesgos y poder establecer relaciones temporales, para confirmar o refutar específicamente las hipótesis de asociación o de falta de ella generadas por los hallazgos del presente trabajo.
La realización de estudios de observación directa permitiría confirmar o refutar las faltas de asociación debidas a infrarregistro. Otra alternativa seria la realización de estudios que obtengan los datos de toda la historia, no solo de los registros específicos definidos institucionalmente.
En la figura 2 aparecen resumidos los resultados, las interpretaciones y las implicaciones.
Conclusión
Como conclusión, en HTA, se encontró asociación entre algunos indicadores de proceso del Sermas, medidos sobre historia electrónica, y un aumento moderado de la probabilidad de alcanzar resultados intermedios en salud (consejo sobre tabaco, revisión antecedentes personales, medición de TA, iones, IMC, glucemia, creatinina y examen de edemas) mientras que otros indicadores medidos sobre historia electrónica, no se asociaron con mayor probabilidad de alcanzar resultados intermedios (indicadores orientados a estilo de vida, revisión de antecedentes familiares, clasificación de HTA, examen de orina, revisión de tratamiento farmacológico, medición de LDL, registro de EKG y de auscultación cardiaca), por lo que parece recomendable integrar en la cartera de servicios, la medición de resultados intermedios e incorporar otras intervenciones de impacto a la cartera de servicios, priorizar las mejoras de actividad o de registro en indicadores de proceso de baja realización y alto impacto y eliminar de la cartera o modificar sustancialmente la evaluación sobre historia electrónica en los indicadores sin asociación con resultados.
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El registro de algunos indicadores de proceso (consejo sobre tabaco y revisión antecedentes personales), se asoció con un aumento importante (más del 50%) de la probabilidad de alcanzar resultados intermedios.
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El registro de medición de TA, iones, IMC, glucemia, creatinina y examen de edemas se asoció con un aumento moderado (menos del 20%) de la probabilidad de alcanzar resultados intermedios.
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No se encontró asociación con resultados intermedios en salud, o se encontró asociación inversa, en los indicadores orientados a estilo de vida, revisión de antecedentes familiares, clasificación de HTA, orina, revisión de tratamiento farmacológico, medición LDL, EKG y auscultación cardiaca.
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La calidad de los cuidados en HTA se mide tradicionalmente en muchos sistemas sanitarios (el Sermas entre ellos) mediante indicadores de proceso establecidos por consenso.
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La medición de estos indicadores de proceso se realiza desde hace años sobre los registros de la historia clínica electrónica que podrían no corresponderse con la realidad de las intervenciones realizadas.
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Podría caber la duda de si los valores obtenidos de la medición institucional mencionada reflejan la calidad de los cuidados o la calidad de los registros (o incluso la calidad de los indicadores). Si refleja la calidad de los cuidados entonces cabe esperar que los valores de la medición institucional se asocien con resultados intermedios en salud.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A la Gerencia del Área 1 de AP del Sermas por permitir la realización de este trabajo.
