Cada vez son más los pacientes que siguen tratamiento anticoagulante oral (TAO) y de edad más avanzada. Además de toda la idiosincrasia de la TAO, en las ABS alejadas del hospital se añade la dificultad en la accesibilidad, por lo que en nuestra DAP se planteó la necesidad de acercar este servicio a nuestros pacientes teniendo en cuenta las experiencias en otros centros1-3. Desde un principio, la sangre capilar debía ser el tipo de muestra a utilizar, dado que es el sistema utilizado en el centro de referencia y que existen aparatos fiables para su medición4, además de los controles de calidad establecidos. De aquí surgió este programa, del cual presentamos algunos resultados.
Objetivo. Evaluar un programa de control de TAO mediante sangre capilar implantado durante el año 2000.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Dos ABS rurales (Calaf y Santa Coloma de Queralt) y una ABS semiurbana (Piera), alejadas aproximadamente 35 km del centro hospitalario de referencia de control de la TAO. Todas ellas pertenecientes a la DAP Anoia, comarca de la Cataluña central en la provincia de Barcelona.
Participantes. Se evaluó a los 84 sujetos incluidos en el programa que seguían TAO durante el año 2000 en las 3 ABS. Hay que decir que ambulatoriamente sólo siguieron sus controles aquellos con TAO crónica con poca variabilidad intercontrol del INR y siempre previa valoración individual por la hematóloga del hospital.
Mediciones principales. 1. Indicadores de registro: registro de la indicación y de la TAO como un problema activo en la lista de condicionantes y problemas de la historia clínica; registro de los resultados de los controles, de las dosis indicadas y de las complicaciones en el curso clínico, y registro del resultado del INR, de la dosis y de la fecha del próximo control en el libro de seguimiento del enfermo. 2. Indicador de cobertura: cociente entre número de pacientes incluidos en el programa y número de pacientes totales en TAO. 3. Indicador de proceso: cociente entre número de enfermos que han realizado algún control durante noviembre y diciembre de 2000 y total de pacientes que estaban dentro del programa. 4. Indicadores de resultado: cociente entre número de controles dentro del rango terapéutico y número total de controles realizado en los últimos 3 meses; registro de las complicaciones significativas.
Resultados. Pensamos que el nivel de anotación en el libro del enfermo y en el curso clínico fue óptimo, y muy irregular el registro en la hoja de condicionantes y problemas, sin poder ofrecer cifras por un defecto de forma en la hoja de recogida de datos. La cobertura alcanzó a un 71,7% (84) de los pacientes que seguían TAO (117) y al 77% del total de pacientes incluidos en el programa. El 80,9% (68) se controló en el CAP y un 19,1% (16) en su domicilio o residencia geriátrica (en su totalidad necesitaban hasta ahora transporte sanitario). De los 33 pacientes que no entraron en el programa 25 fue porque no quisieron y el resto no cumplía criterios. En la figura 1 se muestra la distribución global de los controles.
Figura 1. Distribución de los pacientes en TAO según su lugar de control.
Como criterio de proceso, el 94% de los pacientes (79) realizó algún control como mínimo en los dos últimos meses de 2000 y sólo 5 enfermos no realizaron ningún control. Por último, el 66,8% del total de controles de los últimos 3 meses de 2000 dieron un INR dentro del rango establecido por su patología. Y también como indicador de resultado, señalar que no se objetivó ninguna complicación hemorrágica o isquémica significativa.
Discusión y conclusiones. Confianza del enfermo en los profesionales de AP con una adhesión alta al programa, a pesar de que era el primer año y la sensibilidad del paciente ante un tratamiento con riesgos potenciales importantes, margen terapéutico estrecho y de dependencia desde hace años a un servicio hospitalario. Por otro lado, hay que profundizar en los motivos por los cuales 25 pacientes no desearon iniciar sus controles en el CAP, así como realizar un seguimiento de las nuevas incorporaciones al programa en los sucesivos años.
No hemos encontrado bibliografía para comparar respecto el cumplimiento de los controles en las unidades hospitalarias, pero dada la mejor accesibilidad y la utilización igualmente de sangre capilar pensamos que el cumplimiento habrá sido como mínimo igual.
Internacionalmente, se considera que se necesita un 70% de controles terapéuticos correctos5, realizados mediante el método de análisis transversal de archivo, para admitir un resultado como aceptable. En nuestro primer año de programa, con un 66,8% de controles dentro del rango terapéutico en un análisis transversal de 3 meses, pensamos que podemos hablar de buena praxis, más teniendo en cuenta que tan sólo un paciente fue derivado para su control al servicio hospitalario en todo el año 2000 y que no se objetivó ninguna complicación significativa, sin olvidar la cifra del 70% para los próximos años.
Otro aspecto pendiente de mejora es la anotación hasta el 100% de los casos del motivo y la toma de sintrom en la hoja de condicionantes y problemas.
Para finalizar, decir que no se ha evaluado si el hecho de tener acceso mucho más fácil a los controles de descoagulación en nuestras ABS se ha visto reflejado en un aumento de los enfermos que inician TAO según las indicaciones establecidas, objetivo éste de próximos estudios.
Palabras clave: Anticoagulantes orales. Atención primaria. Sangre capilar. INR.
Agradecimiento
A la hematóloga Dra. Ramón, del Hospital de Igualada, por su amabilidad e interés en resolver nuestras dudas.
Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación. Este trabajo recibió el premio de mejor comunicación en la III Jornada de Benchmarking de la DAP Anoia realizada el 2 de marzo de 2001 en Igualada (Barcelona).
