Introducción
Con el inicio de la reforma de la atención primaria nacieron los primeros planes de mejora de la calidad (PMC) en los equipos de atención primaria (EAP)1. El EAP La Mina implantó en 1989 un PMC por iniciativa de los propios profesionales1. Se constituyó un grupo de mejora de la calidad (GMC) con reuniones periódicas de planificación de actividades2,3. El GMC se ha apoyado en equipos de mejora, formados por un miembro del GMC y otros profesionales del EAP, para tratar problemas específicos.
El objetivo de este estudio es describir el grado de solución de los problemas detectados por el PMC en nuestro EAP, a la vez que se analizan la participación del profesional, los métodos de identificación, las causas y las dimensiones de la calidad afectadas por los problemas detectados.
Esquema general del estudio. Estudio descriptivo para evaluar el grado de resolución de los problemas detectados mediante un plan de mejora de la calidad en un equipo de atención primaria.
Métodos
El EAP La Mina, situado en el cinturón metropolitano de Barcelona, está constituido por 58 profesionales y atiende a una población de 18.897 habitantes. El GMC está actualmente formado por 13 profesionales (4 médicos de familia, un pediatra, un ginecólogo, 3 enfermeras, un trabajador social y 3 administrativos).
Se ha realizado un estudio descriptivo en el que se analizan los problemas identificados desde abril de 1989 y se evalúa su situación en diciembre de 2004. Se revisaron las memorias anuales y las actas de las reuniones del PMC, donde constan los proyectos y las actividades de mejora realizados para cada problema detectado (formación, información, cambios organizativos, notificación a responsables externos, etc.).
El seguimiento de los problemas se realizó mediante base de datos informatizada (Acces 2000®). Se analizaron las siguientes variables:
Método de identificación3-7: escucha activa del GMC y equipos de mejora, hoja anónima de identificación de problemas por parte del profesional (HAIPP), análisis de reclamaciones y sugerencias del cliente, técnica de grupo nominal8, cuestionario de satisfacción del profesional y del cliente, indicadores9 y autoevaluación con el modelo de la European Foundation for Quality Management10.
Dimensión afectada por los problemas4: accesibilidad, efectividad, seguridad, estructura, continuidad, satisfacción del cliente y componente externo.
Causas de los problemas: clasificadas según análisis causa-efecto de Ishikawa: organización externa, estructura, organización interna, actitud, competencia profesional y causas del cliente. Se consideró problema «externo» a aquel con causa del cliente o de organización externa. Por contra, se definió problema «interno» a aquel sin causa del cliente ni externa.
«Grado de solución» del PMC: se consideró resuelto aquel problema que presentó una solución evidente (evaluación cualitativa) o que alcanzó el estándar previo establecido (evaluación cuantitativa). Se definió el «grado de solución» del PMC como el porcentaje de problemas «internos» mejorados.
Participación de los profesionales en el PMC: se definieron 3 tipos: participación estable (GMC, equipos de mejora), colaboración puntual (proyectos de mejora) y no participación.
Análisis estadístico: análisis descriptivo y comparación de proporciones mediante el método de la χ2; se utilizó el paquete estadístico SPSS 12.0®.
Resultados
El GMC efectuó 312 reuniones (media de 19,5 por año), con un índice de asistencia del 72%. El 83,9% de los profesionales del EAP participó en el PMC: un 37,5% colaboró de forma estable, un 46,4% lo hizo de forma intermitente y un 16,1% no participó (9 personas).
Entre 1989 y 2004 se efectuaron 963 detecciones (tabla 1) que correspondieron a 530 problemas (media de 2,98 detecciones, 1,70 problemas y 1,32 problemas solucionados por reunión). La media de detecciones por problema fue de 1,82 ± 2,49 y la mediana de 1,0. La media de detecciones por año fue de 60,2 ± 18,81 y la de problemas tratados fue de 47,7 ± 14,65, de los cuales 33,1 ± 12,38 eran problemas nuevos y 14,6 ± 7,34 problemas ya existentes.
Del total de 530 problemas identificados se solucionaron o mejoraron 411 (77,5%). De los 258 problemas «internos» se mejoraron 225 (87,2%) y de los 272 «externos», 186 (68,4%; p < 0,05).
El método que identificó más problemas (53,02% del total) fue la escucha activa del GMC (tabla 1). El método con mejor porcentaje de problemas detectados que luego se solucionan fue el equipo de mejora de recursos (93,5%). El análisis de las reclamaciones presentó el número más alto de detecciones por problema (1,95).
Los métodos que identificaron un porcentaje más elevado de problemas de forma exclusiva (tabla 2) fueron el análisis de las reclamaciones (el 75,4% del total de problemas detectados por el método) y la escucha activa del GMC (el 74,6%). El análisis de las reclamaciones detectó más problemas de satisfacción (46,8%) que el resto de métodos (p < 0,05). La HAIPP detectó el porcentaje más elevado de problemas (65,6%) con causas de organización del EAP. Los equipos de mejora (recursos, urgencias) detectaron problemas con causas estructurales (el 100 y el 48,1%, respectivamente) y presentaron un porcentaje elevado de solución (el 100 y el 92,6%).
Las dimensiones de la calidad más afectadas por los problemas (tabla 3) fueron la efectividad (31,7%) y la accesibilidad (20,4%), y las que correspondían a problemas con un grado de solución más alto fueron la efectividad (86,3%) y la estructura (85,7%).
La media de causas por problema fue de 2,09. Las causas más frecuentes de los problemas identificados (tabla 4) fueron las de organización interna, que a su vez fueron las causas con mayor índice de mejora (81,6%). Si bien se mejoró el 53,3% de causas, se solucionó el 77,5% de problemas. Esta diferencia fue más elevada en las causas de actitud, ya que al mejorar el 30,6% de las causas se resolvió el 80,6% de problemas.
Discusión
A pesar de que el estudio no estaba diseñado para conocer qué hubiera pasado con los problemas de no existir el PMC, los resultados indican que el PMC ha sido útil para la mejora de la calidad asistencial. En estos 16 años se han mejorado 3 de cada 4 problemas identificados y casi 9 de cada 10 problemas «internos». Aunque es escasa la información sobre grado de solución de un PMC en un EAP1,3, podríamos clasificar los resultados de buenos.
Si bien es recomendable el apoyo externo de ámbitos superiores, un PMC se justifica a sí mismo al identificar el 57,5% de los problemas con alguna causa organizativa interna, y solucionar el 81,6% de éstas.
Un posible factor que ha facilitado la obtención de buenos resultados ha sido la participación del profesional en las actividades de mejora12. Los métodos que favorecieron la participación, como la HAIPP y la escucha activa, fueron los que aportaron más problemas solucionables e identificaron, sobre todo, problemas de organización interna. El profesional del GMC fue clave al detectar más de la mitad de los problemas. Además, los equipos de mejora (recursos, urgencias) demostraron ser un elemento estratégico que favoreció la participación del profesional y se relacionó con un grado de solución elevado.
Las causas más frecuentes fueron las de organización interna, en parte justificables porque el profesional podía estar dirigido a identificar aspectos organizativos cuya mejora dependía de él. Destacó que un porcentaje importante de problemas de actitud mejoró al solucionarse una causa coadyuvante organizativa.
Otro factor que influyó fue la planificación de la calidad3,7 mediante estrategias de mejora con continuidad en el tiempo y sistematización de las actividades del PMC, que se materializó en las 312 reuniones, en las que se evidenció que la utilización de la metodología basada en la mejora continuada facilitó la mejora de 411 de los 530 problemas identificados.
Disponer de diversos métodos de detección de problemas resultó importante para conocer aspectos que, de otra forma, no se habrían identificado. Este hecho fue especialmente relevante en el análisis de las reclamaciones.
Finalmente, otro aspecto clave fue la orientación al cliente, expresada por la existencia de métodos específicos, como el análisis de las reclamaciones y el cuestionario de satisfacción3.
Conclusiones
Disponer de un PMC en nuestro centro ha facilitado la gestión de la calidad asistencial. Un PMC sistematiza el trabajo alrededor de la cultura de la calidad, facilita la participación del profesional y la mejora de problemas reales.
Agradecimientos
A los profesionales del EAP La Mina, por su participación en el PMC y, especialmente, a los componentes del GMC, por su dedicación y compromiso. Agradecimiento especial a la Dra. Roser Marquet por iniciar y establecer las bases de nuestro PMC.
Lo conocido sobre el tema
*Los planes de mejora de la calidad son elementos estratégicos de mejora continuada de la asistencia que deben integrarse en las actividades diarias.
*La participación de los profesionales es un elemento clave en un plan de mejora de la calidad.
*Hay poca información sobre el grado de solución de los planes de mejora de la calidad en equipos de atención primaria.
Qué aporta este estudio
*Un plan de mejora de la calidad es útil como herramienta de mejora de un equipo de atención primaria.
*Un plan de mejora de la calidad facilita la participación de la mayoría de profesionales de un EAP en la identificación de problemas y en los equipos de mejora.
*Las causas organizativas son las más frecuentes en los problemas detectados y las más solucionables.
Correspondencia:
J. Davins.
Centro de Salud La Mina.
Mar, s/n. 08930 Sant Adrià de Besòs. Barcelona. España.
Correo electrónico: jdavinsm@papps.org y jdavins.pbcn@ics.scs.es
Manuscrito recibido el 29-12-2005.
Manuscrito aceptado para su publicación el 3-4-2006.
