Introducción
La pérdida de independencia social, movilidad funcional y habilidades cognitivas frecuentemente acompaña al envejecimiento y puede situar al anciano en una situación de dependencia funcional. Por otro lado, a menudo las ligeras pérdidas funcionales son el único signo de alarma en un anciano con una enfermedad aguda o que inicia su declinar físico1.
La valoración funcional es una de las áreas de más interés de la valoración geriátrica. Dentro de ella las actividades de la vida diaria (AVD) se han constituido como principal referente del estado funcional de las personas mayores y cada vez son más utilizadas por los médicos y profesionales de enfermería para desarrollar las atenciones sanitarias de las personas mayores2,3. La prevalencia de ancianos frágiles en la comunidad4 y las características de la atención primaria de la salud obligan a la creación de estrategias geriátricas realistas en las que es necesario disponer de instrumentos que aporten información diagnóstica y pronóstico sobre los aspectos geriátricos clave, como las capacidades funcionales, la cognición, los síndromes geriátricos y la situación social5. Diferentes estudios han demostrado que la utilización de programas de valoración e intervención geriátricas integrales y formales en ancianos debilitados preservan la funcionalidad y racionalizan la utilización de recursos sanitarios2,6,7.
El objetivo del presente artículo es identificar los instrumentos de valoración geriátrica aplicables en nuestras consultas de atención primaria para la predicción del deterioro de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) o pérdida de la calidad de vida en los ancianos de la comunidad con un estado de salud previo bueno.
Material y métodos
Selección de la muestra
Los criterios de inclusión en el estudio fueron tener 75 años o más, una puntuación en el índice de Barthel (IB) >= 90, una puntuación en la escala de Karnofsky (EK) >= 70 y no padecer ningún proceso neoplásico en curso.
Entre los meses de marzo y octubre de 1998, un investigador médico (E.S.) revisó un día por semana las historias clínicas espontáneas y programadas que acudían a la Área Básica de Salud (ABS) del Carmel, barrio situado en el distrito de Horta-Guinardó-Carmel de la ciudad de Barcelona. Se seleccionaron todos los individuos que tenían >= 75 años de edad y no presentaban ninguna enfermedad neoplásica conocida según el registro de la historia clínica. Los sujetos seleccionados eran remitidos el mismo día, tras finalizar su demanda, al mismo investigador, el cual procedía en el mismo centro de asistencia primaria a la valoración integral geriátrica. Fueron valorados 116 ancianos, de los que 9 no cumplieron criterios de inclusión por presentar una puntuación en el IB < 90 y/o una puntuación en la EK < 70, 3 fallecieron durante el año de seguimiento y 4 resultaron pérdidas para dicho seguimiento. Se obtuvo una muestra sistemática de 100 pacientes, a los que se aplicó una valoración geriátrica integral. Tras 12 meses, el mismo investigador valoró nuevamente las ABVD (IB) y la calidad de vida (EK) de los individuos seleccionados.
Según el programa Epi-info, con 25 pacientes en los cuales disminuyera el Barthel y/o el Karnofsky, y 75 en los que no disminuyera se podría detectar como estadísticamente significativo una asociación tal, y que la prevalencia del factor en uno de los dos grupos fuera del 60% y en el otro del 25% (con un nivel de significación del 5% y una potencia estadística del 80%).
Protocolo de valoración
Se realizó una valoración geriátrica integral mediante instrumentos de valoración que eran utilizados por la investigación científica geriátrica actual, y cuya extensión permitiera su utilización en atención primaria de la salud (anexo 1, disponible en la versión electrónica):
1. Valoración de la función física. Se valoró las ABVD mediante el IB8, las actividades instrumentalizadas de la vida diaria (AIVD) mediante el índice de Lawton (IL)9, la extremidad inferior a través del test de Guralnik abreviado10 y el equilibrio y la marcha a través de la escala de Tinetti11.
2. Valoración neuropsicológica. Se valoró el estado de ánimo a través de la escala de depresión geriátrica de 15 ítems (EDG-15)12, y el estado cognitivo mediante el test de Pfeiffer13.
3. Valoración orgánica. Se valoró la comorbilidad mediante el índice de Charlson14, y el número de ingresos hospitalarios del año anterior al estudio, el consumo de fármacos de utilización crónica y la calidad de vida a través de la EK15.
4. Valoración social. Se realizó a través de la escala de Bennet adaptada16.
Análisis estadístico
Para comparar las puntuaciones del IB y de la EK al inicio y a los 12 meses, se utilizó la prueba de rango con signo de Wilcoxon.
Para estudiar la asociación entre el descenso en la puntuación del IB o de la EK con las variables numéricas, se realizó la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney; para estudiar su asociación con las variables categóricas fue aplicada la prueba de la χ2 con la corrección de Yates (o la prueba exacta de Fisher cuando los valores esperados en una o más casillas de la correspondiente tabla de 2× 2 eran < 5) y se ha estimado la odds ratio (OR).
Tanto para el descenso de la puntuación del IB como para el descenso en la EK se plantearon modelos de regresión logística múltiple (RLM) con las variables predictoras estadísticamente significativas que se habían identificado en el análisis crudo previo. Se aplicó una estrategia de modelización «hacia delante» en la que las variables se incluían sucesivamente en el modelo si la prueba de la χ2 del logaritmo del cociente de verosimilitudes (log-likelihood ratio χ2test) era significativa. El valor de significación estadística establecido fue de 0,05.
Resultados
Valoración inicial
Un total de 63 pacientes tuvieron una puntuación en el IB de 100 al inicio, 32 de 95, y 5 de 90; la media del IB ± desviación estándar (DE) fue de 97,9 ± 2,946. El 15% de los evaluados obtuvo una puntuación en la EK de 100, el 48% de 90, el 35% de 80, y dos de 70; la media resultó de 87,6 ± 7,264. En referencia al test de Lawton, el 35% presentó una puntuación de 8, el 38% entre 6 y 7, el 18% entre 4 y 5, el 7% entre 2 y 3, y dos (2%) entre 0 y 1; la media obtenida resultó de 6,36 ± 1,834. En el test de Pfeiffer, el 84% presentó puntuaciones entre 0 y 2, el 11% entre 3 y 4, y cinco pacientes entre 5 y 7; la media resultó de 1,21 ± 1,591. En cuanto al test de Guralnik abreviado, la media fue de 2,35 ± 1,158.
Valoración al año
Al final del período de seguimiento 24 pacientes presentaron un descenso en la puntuación del IB al cabo del año, mientras que 76 se mantuvieron igual o lo mejoraron. Veintisiete pacientes empeoraron la puntuación en la EK y el 73% se mantuvo igual o lo mejoró. La distribución de los resultados obtenidos en el IB y la EK, así como los cambios, se muestra en la tabla 1. Los descensos en las puntuaciones del IB (z; p) y de la EK (z; p) fueron estadísticamente significativos. La asociación entre las pérdidas de ABVD y la valoración geriátrica (VG) inicial se muestra en la tabla 2. La asociación entre las pérdidas en calidad de vida y la VG inicial se muestra en la tabla 3.
Aplicación de modelos de regresión logística
La aplicación de modelos de regresión logística múltiple mostró como variables independientes predictoras del deterioro de las ABVD una puntuación en el test de Pfeiffer > 2 y en el IL < 7; y como variables independientes predictoras del deterioro de calidad de vida, una puntuación en el IL < 7 y un test de Guralnik abreviado < 4. El análisis univariable y multivariable de los cambios acaecidos en las ABVD y en la calidad de vida puede observarse en las tablas 4 y 5, respectivamente.
Discusión
La valoración geriátrica multidimensional detecta unas prevalencias de problemas de salud mayores que las del registro de la historia clínica. Sin embargo, es necesario identificar a la población en la que el rendimiento diagnóstico es superior, así como crear o modificar instrumentos de valoración geriátrica que puedan ser aplicados en la atención primaria17,18.
Las ABVD marcan la independencia del individuo para las actividades más elementales de la vida, son las últimas en perderse, constituyen un reflejo de la situación de fragilidad y comorbilidad y, a la vez, son predictoras de la necesidad de recursos sociosanitarios, la incapacidad, la institucionalización y la mortalidad19,20. El deterioro funcional, excepto en el caso de graves enfermedades agudas, no ocurrirá al unísono en la mayor parte de las áreas de función, sino de forma progresiva hasta situar con los años al anciano en un estado de dependencia funcional21. A pesar de que los escasos estudios realizados en el ámbito del cribado funcional preventivo no tienen, por el momento, la evidencia científica de los cribados contra las enfermedades cardiovasculares o neoplásicas, diferentes sociedades científicas y organismos públicos los empiezan a recomendar en la población mayor de 75 años22-24.
Existen pocos estudios que analicen los instrumentos predictores del deterioro funcional. Guralnik et al, a través de pruebas de rendimiento, han demostrado que las mediciones objetivas de la función de la extremidad inferior en los ancianos mayores de 70 años se muestra predictiva de la discapacidad a los 4 años de seguimiento25.
Catherine et al publicaron en el año 2000 un interesante trabajo prospectivo realizado en mujeres mayores de 65 años, en el que demostraron que la utilización de benzodiacepinas, los pasos lentos, la depresión, la falta de ejercicio, la obesidad y el deterioro de la agudeza visual se asociaban a la pérdida de funciones básicas26.
El presente trabajo demuestra que en el ámbito de la atención primaria de la salud la aplicación de sencillos instrumentos de valoración geriátrica centrados en las AIVD, la cognición y las sencillas pruebas de rendimiento predicen las pérdidas funcionales en las ABVD o calidad de vida al cabo de un año.
La obtención de un test de Pfeiffer patológico o un test de Lawton < 7 ya nos sirve para la detección de los pacientes que van a perder actividades básicas; sin embargo, serán necesarios estudios multicéntricos para detectar otros posibles marcadores del deterioro funcional aplicables en atención primaria de la salud, que incluyan otros aspectos de la valoración funcional (p. ej., los órganos de los sentidos, la nutrición o la incontinencia urinaria), así como estudios de cohortes para determinar la eficacia de una intervención geriátrica en ellos.
Las alteraciones en el test de Guralnik abreviado y de nuevo un IL < 7 nos ayuda a detectar los ancianos susceptibles de perder calidad de vida. Sin embargo, a las limitaciones antes descritas debemos añadir la necesidad de validar simplificaciones sobre las pruebas de rendimiento existentes para que puedan ser aplicadas con mayor facilidad a la atención primaria.
En marzo de 1999 Reuben et al, mediante un ensayo clínico aleatorizado, concluyeron que la intervención en los pacientes que presentaran una condición geriátrica específica prevenía el deterioro funcional y la calidad de vida relativa a la salud6.
En octubre de 2002 Gill et al demostraron que la aplicación de un programa de intervención domiciliaria centrado en las pérdidas de las capacidades físicas puede demorar el deterioro funcional en los ancianos considerados frágiles que viven en el domicilio7.
En resumen, dado el progresivo e imparable envejecimiento de la población, la obtención de sencillos instrumentos geriátricos que ayuden a la detección de las personas mayores con más riesgo de presentar complicaciones o deterioro funcional será de importante ayuda en el ámbito de la atención primaria para la racionalización de las valoraciones integrales y las intervenciones geriátricas que realicen estos equipos, o bien los equipos especializados, y a la vez para intentar prevenir parte de estas complicaciones, consiguiendo un mayor desplazamiento de la incapacidad hacia los últimos años de la vida en las personas mayores.
Correspondencia: Eric Sitjas. Guipúzcoa, 79, 10.º 1.ª. 08020 Barcelona. España. Correo electrónico: ericsitjas@scmfic.org
Manuscrito recibido el 22 de enero de 2003.
Manuscrito aceptado para su publicación el 23 de abril de 2003.
