Introducción
Ante un fracaso terapéutico es posible que el tratamiento farmacológico no sea el adecuado o que el paciente no utilice correctamente la medicación. En muchas ocasiones, cuando el pacientes se encuentra solo ante los medicamentos no sabe cómo manejarlos, ya sea por falta de información o por la mala comprensión, interpretación u olvido de las instrucciones que ha recibido1-3.
La administración de medicamentos por vía oral es una de las más cómodas y seguras, y es considerada vía de elección preferente, pero para obtener unos perfiles óptimos de seguridad y eficacia hay que tener en cuenta varios aspectos fundamentales, como las posibles interacciones con otros medicamentos, plantas medicinales4-5 y/o alimentos6-10, y la técnica de administración11. Si se trituran los comprimidos de liberación retardada, se produce una pérdida de las características de liberación, con riesgo de toxicidad y de un inadecuado mantenimiento de los niveles de fármaco durante el intervalo terapéutico. Si se trituran los comprimidos con cubierta entérica, la pérdida de esta cubierta puede provocar la inactivación del principio activo o favorecer la irritación de la mucosa gástrica.
En varios estudios se cuantifica el cumplimiento farmacológico mediante la evaluación del aspecto tomar o no la medicación12,13, pero el paciente puede incumplir otras normas de utilización del medicamento que pueden conducir a errores14,15.
El objetivo de este estudio ha sido estimar la prevalencia, en la población usuaria, de la correcta utilización de un grupo de medicamentos de administración oral que deben conservar la integridad de su forma farmacéutica en el momento de su utilización.
Material y métodos
Diseño
Se trata de un estudio observacional, transversal, descriptivo realizado mediante un cuestionario.
Tamaño de la muestra
Se asumió un riesgo alfa de 0,05 y una precisión de ± 0,025%. Se consideró de acuerdo con la bibliografía una proporción estimada del 10% de trituración o masticación de los medicamentos entéricos. Para una tasa de reposición del 10-15%, se propuso reclutar entre 615 y 651 participantes.
Sujetos
Se incluyó a todos los pacientes que acudían a la oficina de farmacia rural o urbana a adquirir con receta algún medicamento de los seleccionados en nuestro estudio. A estos pacientes se les preguntaba si voluntariamente querían contestar a unas preguntas sobre cómo utilizaban la medicación. El paciente al que se le practicaba el cuestionario debía estar tomando alguno de estos medicamentos. La toma de muestra se realizó durante 2 meses.
Medicamentos
Se seleccionó un total de 7 medicamentos de administración oral que, según las especificaciones del fabricante, no deben ser triturados en el momento de su administración: a) nifedipino 30 mg en comprimidos de liberación gradual; b) ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg en comprimidos recubiertos; c) AAS 300 mg en comprimidos recubiertos; d) doxazoxina 4 mg en comprimidos de liberación retardada; e) metformina 850 mg en comprimidos con cubierta pelicular; f) diclofenaco 50 mg en comprimidos entéricos, y h) indapamida 1,5 mg en comprimidos recubiertos.
El criterio de selección de estos fármacos fue su mayor dispensación en las oficinas de farmacia de la Región Sanitaria de Tarragona durante el mes de marzo de 2002.
Cuestionario
Constó de 8 preguntas de elección múltiple comunes para todos los medicamentos referidas a su utilización y fue rellenado por los farmacéuticos de las oficinas de farmacia con las respuestas de los usuarios de los medicamentos. Cada pregunta tenía varias respuestas posibles, de las que el entrevistado debía contestar una como correcta. Se rellenó un cuestionario por medicamento y paciente. En caso de adquisición de más de un medicamento del estudio, se seleccionó el primero de la lista.
Los cuestionarios fueron identificados por la farmacia y la población y los pacientes fueron anónimos. Se recogieron como datos personales del paciente la edad, el sexo y la población habitual, y como datos del entrevistador se identificaron el nombre del farmacéutico y la población de ubicación de la farmacia.
Se estudiaron los siguientes aspectos: triturar o masticar el medicamento, toma del fármaco respecto a las comidas, qué utiliza para tomarlo, lugar de almacenamiento, conservación del medicamento en el blister y conservación en el envase original. Asimismo, se evaluaron unas variables propiamente de uso, como la conservación y la lectura del prospecto, así como la consulta a algún profesional de la salud en caso de triturar o masticar la medicación.
Las respuestas de los cuestionarios se almacenaron en una base de datos de Access mediante formularios con entrada protegida de datos. Se desestimaron los que tenían una o más preguntas sin contestar.
Valoración de las respuestas
Las respuestas fueron diseñadas de manera que las opciones correctas se puntuaban con 1 punto y las incorrectas con 0 puntos (Anexo: material adicional en Internet).
Se evaluaron, por grupos de edad, las respuestas de las preguntas que pueden influir directamente en la utilización de los medicamentos, agrupadas en correctas o incorrectas (variable suma de errores): triturado del fármaco, toma en relación con las comidas y qué utiliza para tomarlo, lugar de almacenamiento, conservación del medicamento en el blister y en el envase original.
Las preguntas referentes a la conservación y la lectura del prospecto se relacionaron entre sí y con la utilización correcta o incorrecta de los medicamentos.
No se consideró la diferente relevancia clínica de las respuestas incorrectas.
Análisis estadístico
Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS.
Para el análisis descriptivo de las variables cuantitativas se utilizaron las funciones «explorar» y «descriptivos» y para las variables categóricas la función «frecuencias». Para la comparación de las variables categóricas y cuantitativas se utilizaron, respectivamente, las tablas de contingencia con los tests de la *2 y de la t de Student para la comparación de medias para muestras independientes.
Resultados
En el estudio participaron 28 farmacias comunitarias de la provincia de Tarragona que evaluaron un total de 645 cuestionarios. Se desestimaron 33 por tener una o más preguntas sin contestar.
La edad media ± desviación estándar (DE) de la población entrevistada fue de 67 ± 12,7 años. Por grupos de edad se registraron 20 personas de 20-40 años (3%), 133 (22%) de 41-60 años, 389 (64%) de 61-80 años y 70 (11%) > 80 años. Se incluyó a 301 varones (49%) y a 311 mujeres (51%).
El número de cuestionarios cumplimentados por medicamento fue: 36 (6%) para nifedipino comprimidos de 30 mg, 164 (27%) para AAS comprimidos de 100 mg, 56 (9%) para AAS comprimidos de 300 mg, 59 (10%) para doxazosina comprimidos de 4 mg, 171 (28%) para metformina comprimidos de 850 mg, 58 (9%) para diclofenaco comprimidos entéricos de 50 mg y 68 (11%) para indapamida comprimidos de 1,5 mg.
Se observó que el 94% de las personas entrevistadas adquiría el medicamento en una farmacia de su misma localidad.
A continuación se presentan los resultados de cada pregunta del cuestionario:
¿Tritura o mastica el medicamento?
Al tomar el medicamento, el 7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 5,1-9,2) de los entrevistados (44 personas) lo masticaba o trituraba. El resto contestó que lo tragaba entero. La distribución por edades fue similar en ambos grupos.
Un 26% (IC del 95%, 11,6-26,6) de las personas que mastica o tritura el fármaco había consultado a un profesional de la salud para saber cómo debían utilizarlo.
¿Cuándo toma el medicamento en relación con las comidas?
La respuesta mayoritaria fue la de tomar el medicamento después de comer, con 268 respuestas (44%), 158 entrevistados (26%) lo tomaban antes de las comidas, 127 (21%) durante las comidas, 48 (8%) con el estómago vacío y 10 (1%) no seguían una norma para tomar la medicación.
El 30% (IC del 95%, 25,8-34,3) de los entrevistados que tomaba fármacos con posibilidad de error lo hacía de manera incorrecta, sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de edad.
¿Qué utiliza para tomar el medicamento?
El 48% de la población entrevistada tomaba la medicación con medio vaso de agua, el 28% con 1 vaso de agua, el 2% con 1 sorbo de agua, el 11% utilizaba leche, el 3% alimentos, el 3% zumo y el 1% la tomaba sin ayuda de líquidos ni alimentos. De los entrevistados que dieron respuestas abiertas, el 2% utilizaba café o vino y el 2% indistintamente agua, leche o infusiones. Se consideró incorrecto tomar el medicamento con café, cortado o vino.
El 13% (IC del 95%, 10,1-15,4) de los entrevistados tomaba la medicación de manera incorrecta y el grupo < 41 años era el que cometía más errores (50%; IC del 95%, 28,1-71,9).
¿Dónde guarda el medicamento?
De los entrevistados, 246 (40%) contestaron que guardaban la medicación en la cocina, 222 (36%) en una habitación, 76 (12%) en el comedor y 39 (6%) en el baño. El 6% restante lo guardaba en la despensa, el vehículo y/o el bolso. Estos resultados mostraron que el 47% (IC del 95%, 43,3-51,2) de los entrevistados guardaba el medicamento en un lugar inadecuado, con diferencias estadísticamente significativas entre los < 60 años (59%; IC del 95%, 51-66,6) y los mayores de esta edad (43%; IC del 95%, 38,8-47,9) (p = 0,001). El grupo < 41 años era el que más errores cometía (p < 0,05).
¿Conserva el medicamento en el envase original y guarda el prospecto del medicamento?
El 91% (IC del 95%, 88,4-93) de los entrevistados afirmó guardar el medicamento en el envase original y el 85% (IC del 95%, 81,8-87,5) conservar el prospecto del medicamento, sin que se observaran diferencias significativas por grupos de edad.
¿Cuándo separa el medicamento del blister?
De las personas entrevistadas, 550 (90%; IC del 95%, 87,5-92,3) separaban la medicación del blister en el momento de tomarla, 37 (6%) al preparar la medicación para todo el día y 25 (4%) al prepararla para toda la semana o al empezar la caja del medicamento. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos de edad.
¿Lee el prospecto para buscar las normas de administración?
El porcentaje de entrevistados que afirmaba leer los prospectos (52%) fue comparable al de los que no los leía (48%). Por grupos de edad, lo leía el 70% del grupo < 41 años, el 57% de 41-60 años y el 50% de los grupos de 61-80 años y > 80 años.
La conservación del prospecto se ha asociado con su lectura, puesto que el 91% (IC del 95%, 88,4-94,5) del grupo de entrevistados que leían el prospecto lo conservaba respecto al 77% (IC del 95%, 72,6-82,1) de los entrevistados que no lo leían.
Evaluación de los errores globales cometidos
El porcentaje de respuestas correctas e incorrectas de cada aspecto evaluado se presenta en la tabla 1.
Un total de 170 entrevistados (28%; IC del 95%, 24,2-31,3) no cometía ningún error al manejar los medicamentos, 271 (44%) cometían 1 error, 130 (21%) 2 errores y 40 (7%) 3 o más errores. El grupo < 41 años cometía más errores de los esperados, ya que ningún entrevistado de este grupo manejaba el medicamento correctamente, el 60% cometía 1 error y el 40%, 2 o más errores. En cambio, en los otros grupos de edad, al menos el 27% de los entrevistados manejaba el medicamento correctamente (tabla 2).
Errores relacionados con la lectura del prospecto
No se observó ninguna asociación entre la utilización correcta o incorrecta de estos medicamentos y la lectura del prospecto (tabla 3). Sólo se ha asociado la lectura del prospecto a un mejor uso de la medicación en el aspecto de su ingestión (p < 0,05), aunque el 36% de los entrevistados que lo masticó o trituró lo había leído.
Discusión
Los resultados de este estudio reflejan que un 7% de la población estudiada tritura medicamentos de liberación retardada o con cubierta entérica, fármacos que por su forma farmacéutica deben tragarse enteros, sin masticar ni triturar. Si bien esta cifra no parece muy elevada, su relevancia clínica es importante, ya que el hecho de triturar estos medicamentos puede repercutir en su efectividad y/o su seguridad. Cabe destacar que un 26% de las personas que masticaba o trituraba el fármaco refería haber consultado a un profesional de la salud para saber cómo debía utilizarlo. Estos resultados son algo inferiores a los encontrados en otros estudios, como el realizado en 2 centros geriátricos que cuantificaron que más del 10% de los residentes masticaba la medicación11. Ello posiblemente sea debido a que, en los centros geriátricos, el número de pacientes con dificultad para tragar los medicamentos es mayor. Desconocemos los motivos por los que la población estudiada masticaba o trituraba estos fármacos. Según nuestra opinión podría deberse a falta de información, a la comodidad para evitar tragar el medicamento, a problemas de deglución o a hábitos creados, como el caso de una paciente que comentó triturar el AAS comprimidos de 300 mg porque le habían dicho que este medicamento era Aspirina® y «por tradición» debía tomarse bien «machacado» para evitar problemas gástricos.
Se ha observado que, en general, se toma la medicación coincidiendo con las comidas. Aunque sólo un 8% de los entrevistados contestó tomar el medicamento con el estómago vacío, el 30% de ellos tomaba medicamentos que deben ingerirse con alimentos para evitar trastornos gastrointestinales. Además, del análisis de este aspecto cabe destacar que para 3 de los medicamentos evaluados no había posibilidad de error al contestar a esta pregunta, por lo que suponemos que si hubiéramos seleccionado medicamentos que deben tomarse siguiendo unas recomendaciones específicas respecto a la toma con alimentos, el porcentaje de errores cometidos habría sido mayor.
La mayor parte de la población estudiada tomaba los medicamentos con agua; no obstante, un 15% utilizaba leche o zumos, seguramente por la coincidencia de la ingesta del fármaco con la hora del desayuno o la merienda. A excepción del nifedipino, cuya biodisponibilidad puede verse alterada por el zumo de pomelo16-18, la biodisponibilidad del resto de los medicamentos de nuestro estudio no se modifica al ingerirlos con líquidos o alimentos.
El error cometido con más frecuencia ha sido el referente a la conservación del fármaco. Teniendo en cuenta que ha sido el grupo de entrevistados más joven el que ha cometido más errores al guardar los medicamentos y que podemos encontrar botiquines en prácticamente todos los hogares de nuestro país19, se debería educar e informar a la población usuaria de medicamentos sobre cómo y dónde guardarlos, especialmente cuando el calor, la humedad u otras condiciones ambientales pueden alterar su composición. Asimismo, debería recomendarse no separar el medicamento del blister para garantizar su estabilidad y guardarlo en su envase junto con el prospecto, ya que es más fácil que el paciente pueda confundirse de medicamento si no lo guarda en el envase de origen, excepto si lo tiene acondicionado en dispensadores específicos supervisados por un profesional de la salud20.
Respecto a la utilización del prospecto como fuente de información, encontramos que sólo un 50% de la población entrevistada lo consultaba, resultados similares a los de otros estudios21. Por otra parte, se ha observado la poca incidencia de la lectura del prospecto en la correcta utilización de los medicamentos, posiblemente debido a la falta de información que algunos aportan o a una deficiente comprensibilidad, tal como demostró el estudio de Vidal et al2.
El hecho de que el grupo de entrevistados < 41 años sea el que más consulta el prospecto y el que más errores comete al manejar los fármacos indica que el usuario del medicamento no recibe la información adecuada para utilizarlos correctamente.
Características y limitaciones del estudio
Aunque nuestro estudio se ha realizado para un grupo de medicamentos y participantes elegidos por conveniencia, es probable que los resultados se puedan hacer extensivos a los usuarios habituales de otros medicamentos de características galénicas similares, ya que tanto los grupos de edad de los entrevistados como los medicamentos más prescritos estaban representados en la muestra seleccio-
nada.
Este cuestionario ha evaluado parcialmente la utilización de los medicamentos, ya que no se ha tenido en cuenta aspectos como: conocer si el entrevistado tomaba la dosis de medicación correspondiente y a la hora prescrita, cómo actuaba en caso de olvidarse de tomar una dosis, detectar si se producían interacciones con otros medicamentos, plantas medicinales y/o alimentos, etc. Los autores creen que, en caso de evaluar estos y otros posibles parámetros, el número de errores detectados habría sido mayor.
A pesar de que en la bibliografía se dispone de documentación sobre los errores de medicación, que van desde la prescripción hasta la administración y las estrategias para evitarlos22-26, son pocos los trabajos que hacen referencia a los errores que comete la población en su domicilio al manejar los medicamentos.
Debido al elevado porcentaje de entrevistados que utiliza la medicación incorrectamente, creemos que los profesionales de la salud deberían facilitar a los usuarios del medicamento información oral y por escrito sobre cómo manejarlos, remarcando específicamente los aspectos relacionados con su utilización y conservación.
Agradecimiento
A los farmacéuticos: María José Palomar (Arnes), Matilde Queralt (Deltebre), Montserrat Rocamora (El Pla de Santa Maria), Carlos Ruiz (Gandesa), Joaquim Ferràs y Montse Barrobés (Horta de Sant Joan), Joan Borges (L'Ametlla de Mar), Andreu Suriol, Albert Suriol, Carles Ivern, Ramon Suriol y Susana Mediavilla (L'Arboç), María Asunción Fuertes (La Canonja), Ana Torner (La Pobla de Montornés), Lluís Escuder y Sandra Sàez (La Sénia), María Pilar Delgado (Les Cases d'Alcanar), Anna Vidal (Llorenç del Penedès), José Antonio Mora (Miravet), Dolors López (Pinell de Brai), Mercè Pedret (Rasquera), Oscar Doñate (Reus), Montserrat Puig (Riba-roja d'Ebre), Jordi Blach (Sant Jaume d'Enveja), Àngels Bertomeu (Santa Bárbara), Immaculada Felipe, Manuel Salazar, Bibiana Jové, Rosa María Roca, Raul Font-Quer y Susana Cerdán (Tarragona), Josep María Arasa (Torredembarra), Rosa María Seró, Rosa María Ferrús, Gabriel Rull y Romà Galimany (Valls) y Lina Monllau (Xerta), por su colaboración en la cumplimentación de los cuestionarios.
Al Dr. Josep Eladi Baños del Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona por la revisión crítica de este estudio desde su inicio.
