Objective. To analyse the quality of information transmitted by the interclinical form (DI-1) between primary and secondary care levels; and the frequency and causes of the primary care doctor's not receiving a reply.
Design. Descriptive and blind for the doctors taking part.
Setting. Seven health centres and 12 specialist out-clinics in the Bizkaia Health region.
Participants. The DIs issued by 43 general practitioners and answers from the specialists.
Interventions. We recorded all the referrals during a 7-day period (18-26 April 1994). After the normal waiting time we went to the centres to collect the returned DIs. Patients whose form was not found in the records were phoned. Five people (3 family doctors: one as Director and two specialists) evaluated the DI, in line with established criteria.
Results. Information was lost in 78% of the total number of referrals. The main cause was the specialist not replying (50.7%); the second, the route the form took and the patient (20.9%). The quality of information of the DI analysed was good/acceptable in 92.5% of those issued and in 90% of replies.
Conclusions. The high percentage loss of information was mainly due to the specialist and, secondly, to the route taken and patient. We recommended the introduction of internal mail between both levels and a study of the attitudes and expectations of the professionals concerned in order to improve the interrelationship and quality of health provision.
Introducción
La atención primaria es el primer punto de contacto del paciente con el sistema sanitario. Es objetivo de la atención primaria, la asistencia personal, integrada y continuada de los pacientes siendo necesario para lograrlo una buena comunicación y colaboración entre los diferentes niveles asistenciales. Tras la Reforma Sanitaria en España con la introducción de los equipos de atención primaria, especialistas de área jerarquizados y tras la modificación de los documentos interconsulta, se esperaba que dicha comunicación fuera más estrecha, coordinada y fluida. Sin embargo, los resultados no han sido los esperados tal como reflejan las conclusiones de los diferentes estudios: en la relación entre niveles asistenciales persisten actitudes negativas o prejuicios derivados de una falta de conocimiento entre ambos niveles1-6; la información transmitida entre ellos es insuficiente y por último, con demasiada frecuencia desaparecen los documentos en algún punto del circuito de derivación de pacientes3-8.
La derivación de pacientes es el proceso en el que se materializa la necesidad de comunicación entre los niveles asistenciales. En este proceso, intervienen diferentes elementos: el paciente, el médico remitente de APS (atención primaria de salud), el canal de comunicación del médico especialista de segundo nivel, y las relaciones existentes entre ambos niveles, además de otros condicionantes inherentes al sistema sanitario, como las listas de espera.
En nuestro medio, el canal de comunicación es un documento (DI-1), sobre el que los profesionales de ambos niveles registran los datos que han de transmitir. Este documento es vehiculizado a través de correo interno, en algunas regiones, o por el paciente, como en el caso de la CAV (Comunidad Autónoma del País Vasco).
Existe, entre los profesionales de APS, la impresión generalizada de que la escasez o carencia absoluta de retroinformación, relativa a los pacientes derivados, es uno de los principales problemas con que se enfrentan en la práctica diaria, con importantes consecuencias sobre la calidad de la asistencia.
El abordaje del problema comienza en su cuantificación, por lo que ante la ausencia de estudios al respecto en la Comunidad Autónoma Vasca, nos planteamos realizar este trabajo.
El objetivo fue analizar la calidad de información transmitida a través del documento interconsulta entre el nivel primario y secundario de asistencia, así como la frecuencia y las causas de no recibir respuesta por parte del médico de atención primaria.
Material y método
Emplazamiento
En este estudio, de tipo descriptivo, los profesionales implicados fueron: 43 médicos generales de 7 Centros de Salud de Vizcaya (CS de Rekaldeberri, Otxarkoaga, San Ignacio, Lutxana, Ortuella, Leioa, Galdakao) y sus especialistas de referencia ubicados en 12 ambulatorios (Rekaldeberri, Bombero Etxaniz, Deusto, Doctor Areilza, Txurdinaga, Algorta, Las Arenas, Barakaldo, Ortuella, Galdakao, Santutxu y Basauri).
Muestra
Se estudiaron todas las derivaciones de pacientes al segundo nivel, realizadas entre los días 18-26 de abril de 1994, excluyendo los días 23 y 24 (sábado y domingo); fueron en total 7 días los necesarios para completar la muestra calculada de 384 derivaciones (precisión ± 5%, error: 5%, p=q=0,5). Se consideró como tasa de derivación a la media española que fue del 5,53% en el año 19905. Ninguno de los médicos participantes sabía que era objeto de estudio en el período indicado.
Se excluyeron aquellas derivaciones a especialidades para las que el paciente no requería documento interconsulta: odontología, oftalmología (graduación ocular), obstetricia, módulos no dependientes de la red de Osakidetza (planificación familiar, salud mental), así como las interconsultas de carácter urgente, por no ser registradas por el servicio de admisión, ni por el de atención al paciente (SAP), y los preoperatorios.
Método de recogida de datos
Para asegurar la correcta recogida de información, contamos con la colaboración de los directores/as, así como de los servicios de admisión y de los SAP de referencia, de los centros participantes.
Se utilizó como registro de derivación, una hoja diseñada con este fin, en la cual el personal del servicio de admisión y el SAP, responsables de la citación, anotaron en los días elegidos y durante todo el horario de apertura del centro los siguientes datos correspondientes a cada derivación tanto si la cita se daba en presencia física o si era a través del teléfono: nombre del médico remitente, especialidad a la que se deriva, nombre y teléfono del paciente.
En todos los casos de presencia física, se realizó una fotocopia del documento interconsulta en posesión del paciente (DI-1 modelo autocopiativo tamaño folio con espacio tanto para el informe del médico general, como para la contestación por parte del especialista).
Una vez transcurrido el tiempo de espera previsto acudimos a los centros de salud y revisamos las historias clínicas en busca de los DI-1 contestados. Con el fin de aproximar, en lo posible, el intento de recuperación de documentos y la fecha probable de finalización del circuito de derivación, calculada en función de la lista de espera para cada especialidad, en cada centro se establecieron tres cortes en el tiempo: en todos los casos de lista de espera inferior a un mes, acudimos a buscar el documento un mes después de la derivación; a los 3 meses, cuando la lista de espera era de entre uno y 3 meses. Para completar la recogida de información, en los casos de lista de espera superior a 3 meses y para aquellos no recuperados anteriormente, estuvimos localizando documentos hasta los 6 meses posteriores a la derivación. En la figura 1 se presenta un esquema del circuito y los puntos de recogida de información.
En caso de no encontrar el documento en la historia clínica, se intentó contactar con el paciente para conocer si no había acudido a la cita, el especialista no había contestado, tenía el DI-1 respondido en su poder (en este caso se le solicitó acudir al centro a entregarlo), estaba pendiente de exploraciones complementarias, había sido remitido a un tercer nivel o no recordaba lo que había ocurrido ni tenía el DI-1 en su poder.
Se consideró que no se contactaba con el paciente cuando, tras un mínimo de tres llamadas a diferentes horas y en diferentes días, no se logró contactar con él. Cuando coincidieron los meses de julio y agosto, se volvió a llamar en septiembre y octubre.
Variables estudiadas
Para tomar la decisión sobre los criterios de calidad que debían utilizarse para valorar los documentos emitidos y contestados, se revisaron diversos trabajos nacionales y extranjeros3,8-14, adoptándose, finalmente, los criterios de Morera et al, introduciéndose una pequeña modificación (tablas 1 y 2)3. El equipo evaluador estaba formado por tres especialistas ajenos al equipo investigador: un especialista en neumología, un especialista en gastroenterología, y un especialista en medicina familiar y comunitaria en funciones de dirección de centro, además de dos especialistas en medicina familiar y comunitaria integrantes del equipo investigador.
Cada evaluador, de manera independiente, puntuó cada documento de acuerdo con los criterios explicados: bueno, aceptable y malo. Se daba como puntuación final, aquella en la que coincidían tres o más evaluadores. Para los casos en que no se dio esta coincidencia mínima, los evaluadores se volvieron a reunir, y tras discutir los diferentes puntos de vista, llegaron a una decisión de consenso.
Otras variables estudiadas fueron las causas de que no se recuperaran documentos, especialidad a la que se derivó, el tipo de relación contractual del médico de segundo nivel (jerarquizado o no), la ubicación del ambulatorio de especialidades (mismo o diferente edificio que el centro de salud).
Estadística
El análisis estadístico se realizó mediante el análisis de las distribuciones de frecuencias y la prueba de ji al cuadrado para asociación de variables cualitativas. Se utilizó el paquete estadístico SPSS y Epi-Info.
Resultados
Durante el período de 7 días fijado, se registraron 441 derivaciones a 14 especialidades diferentes. En 299 casos (67,8%) disponemos del documento interconsulta emitido.
Se recuperaron 90 documentos contestados (22%): 71 de ellos se encontraron en la historia clínica y 19 fueron recuperados tras llamada telefónica; además detectamos que en 8 casos el DI-1 había sido devuelto al paciente tras ser anotado el resultado en la historia clínica. Por tanto, conocemos que en 98 casos el médico de AP recibió una respuesta.
En un 78% (343/441) del total de las derivaciones se perdió información sobre ella, siendo las causas diversas (tabla 3). La primera causa de pérdida fue que el especialista no respondió, en un 50,7% de los casos (174/343), según información aportada por el paciente.
En el 20,9% de los casos (72/343) la causa de la pérdida de información se atribuyó al paciente o al circuito (categorías no sabe, DI-1 retenido y no acudió).
En el 26,4% (90/343) no pudimos contactar con el paciente no conociendo, por tanto, qué ocurrió con dicha derivación.
Las especialidades a las que se derivó más frecuentemente fueron (tabla 4): traumatología (17%); oftalmología (13,8%) y dermatología (13,6%).
La calidad de los documentos emitidos analizados (299) fue buena-aceptable en 277 (92,5%), y de los 90 recuperados fue buena-aceptable en 81 de ellos (90%), diferencia no significativa (tabla 5).
La condición de especialista jerarquizado de área no influyó en el porcentaje de respuesta obtenido, pero sí en la calidad de los documentos siendo ésta mejor entre los jerarquizados: 98,2% de buenos-aceptables frente a un 76,4%.
En el 54,2% de las derivaciones el médico de atención primaria y el especialista compartían el mismo edificio. La proporción de respuestas obtenida en estos casos no fue diferente a la de las derivaciones realizadas a especialistas situadas en diferente edificio.
No ha podido realizarse un test de hipótesis para valorar la influencia de la calidad de los documentos emitidos, sobre la calidad de los documentos devueltos por tener varias casillas con insuficientes efectivos. Sin embargo, aunque partimos de que es muy baja la probabilidad de que un documento, aunque sea bueno, sea respondido (de los 185 documentos de calidad buena sólo han podido recuperarse 63 documentos contestados: un 34%), sí parece existir una tendencia a responder mejor aquellos DI-1 de buena calidad.
Finalmente, aunque pocos documentos se dieron por ilegibles bastantes presentaron dificultad en su legibilidad.
Discusión
A la vista de los resultados, se confirma la hipótesis de que existe un alto porcentaje de pérdida de información (78%), una vez el paciente es derivado al segundo nivel, cifra ésta superior a la señalada en otros estudios que ronda el 50%3-5,7-9. Esta diferencia podría ser atribuida a que en nuestro medio, a diferencia de los anteriormente mencionados, con el fin de evitar un sesgo de información que se derivaría del hecho de que los médicos implicados supieran que eran objeto de estudio, nos hemos limitado a observar el circuito «real» existente, sin ningún tipo de intervención.
Esto ha supuesto una menor capacidad de recuperar documentos, tanto emitidos como contestados, así como de conocer en algunos casos las causas de no recibir el DI-1. Aunque nos hemos basado fundamentalmente en la información aportada por el paciente, hemos contrastado dicha información en la reflejada en las historias clínicas de atención primaria.
Destacamos que la primera causa de no recibir el DI-1 fue que el especialista no respondiera (50,7%), cifra ésta que sí se aproxima a la hallada en otros estudios3-5,7-9.
El no obtener dicha respuesta supone que la única fuente de información existente es la transmisión oral aportada por el paciente, inexacta e insuficiente en la mayoría de las ocasiones. Como consecuencia, el médico de atención primaria difícilmente podrá satisfacer las dudas que el paciente plantee sobre la interconsulta y tendrá dificultades para realizar una atención continuada, coordinada, y adecuada al problema de salud en cada momento. Estos hechos transmiten una pobre imagen de la organización del sistema sanitario y provocan frustración en el médico de atención primaria.
A propósito de esta cuestión, Cummins4 en su estudio realizó un seguimiento de aquellos pacientes con enfermedades crónicas que requerían una supervisión continuada por ambos niveles. A pesar de una cuidadosa cumplimentación de los documentos interconsulta y la petición expresa de respuesta, no obtuvieron mejor porcentaje de respuesta cuando consideraron la globalidad de las derivaciones (62% frente a 54%, diferencia no significativa).
En segundo lugar en importancia, resaltamos las pérdidas de documentos atribuidas al tipo de circuito existente en nuestro medio y a los propios pacientes (47,2%; categorías no sabe, no contactó, no acudió, DI-1 retenido). Esta cifra debe hacernos reflexionar sobre la figura del paciente como intermediario en la comunicación con el segundo nivel. Morera et al3 demostraron en su estudio diferencias significativas en el porcentaje de respuesta obtenido cuando existía o no correo interno (74,1% frente a un 56,1%, respectivamente).
Algunos autores9,15 aducen que la causa de la deficiente interrelación entre ambos niveles asistenciales se debe a la mala calidad de los documentos interconsulta emitidos. En nuestro estudio, el 92,5% de los 299 DI-1 emitidos analizados fueron considerados como buenos-aceptables. No hemos podido realizar un análisis comparativo entre calidad de emisión y recepción, aunque parece existir una tendencia positiva. Otros estudios3,7,12, sin embargo, no han podido demostrar una relación significativa, concluyendo que una mayor calidad de solicitud no se relaciona con una mejor respuesta por parte del especialista.
Por todo ello, coincidimos con otros autores3,4,6,8 en que deben existir otras causas implicadas, como tipo de circuito, actitudes y motivaciones personales del médico especialista, acerca de la necesidad de comunicar los hallazgos y coordinarse con el médico de atención primaria.
Para mejorar los mecanismos de coordinación entre niveles y dadas las diferentes expectativas depositadas recíprocamente, debería plantearse un proceso de clarificación previo sobre estrategias, recursos y complementariedad de ambos niveles dentro del sistema sanitario. En este sentido, existen algunas experiencias en otros países con buenos resultados que pueden servirnos de punto de partida11,14.
En conclusión, existe un alto porcentaje de pérdida de documentos atribuido al tipo de circuito y al paciente, por lo que sería recomendable valorar la implantación de correo interno entre ambos niveles. Destacamos el alto porcentaje de DI-1 no contestados por parte del especialista de segundo nivel. Debería concienciarse a los médicos sobre la importancia de la buena comunicación y coordinación, para evitar la desinformación del paciente y del médico general. De esta manera, el médico de atención primaria podrá desarrollar su papel de supervisor y coordinador de los problemas de salud de sus pacientes. La calidad de los DI-1 emitidos y contestados analizados es aceptable pero su cumplimentación y legibilidad son mejorables. En un cierto número de casos, a pesar de haber transcurrido 6 meses desde su derivación, los pacientes estaban pendientes de pruebas complementarias y nueva consulta. En estos casos, debería valorarse la emisión de notas provisionales para informar al médico de atención primaria.
Para poder mejorar la continuidad de la atención, habrá que investigar, por una parte, la efectividad de métodos alternativos de vehiculización del documento y, por otra, el estudio de las actitudes, expectativas de los profesionales y las formas de modificarlas.
Agradecimientos
Queremos agradecer a todo el personal directivo, médico y administrativo de los centros participantes su colaboración desinteresada; a los Dres. Guillermo Cairo, Iñaki Arriaga y Enrique Ojembarrena, su participación en el proceso de evaluación de los DI-1; y, por último, a Adela Olaskoaga, de la Unidad de Investigación de Atención Primaria de Bizkaia, la asesoría en la realización de este estudio.
