«Escepticemia: trastorno raro y generalizado de baja infectividad. La educación recibida en las facultades de medicina puede llegar a conferir inmunidad de por vida frente a ella.»
Petr Skrabanek y James McCormick
La idea de trabajar con una medicina basada en la evidencia tiene ya bastantes años y hace algún tiempo que busca ocupar el lugar que se merece en el campo de la salud. Lo que acabo de decir podría ser fácil y rápidamente rebatido por quienes se muestran contrarios a esta forma de pensar y actuar. El argumento que podrían esgrimir sería tan simple como que la medicina siempre ha actuado basándose en la evidencia científica, pero esa argumentación tiene sólo una parte de verdad. En estas líneas intentaré exponer que otras partes componen la argumentación anterior, y además la necesidad de utilizar guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
Históricamente la enseñanza de la medicina, de pre y posgrado, se ha impartido y se sigue impartiendo en unos ambientes de majestuosidad y autoridad difíciles de cuestionar. La crítica, la autocrítica, la duda y la refutación nunca fueron parte de nuestra formación. Tampoco se nos enseñó en esos «sacrosantos lugares» metodología científica, lectura crítica de investigaciones, metaanálisis, etc. En cambio, nuestra formación giró en torno a autores, escuelas, textos y documentos claves; y que se esperaba que nunca cuestionásemos. En resumen, era más importante quién decía que lo que decía.
Un aspecto, que en los últimos años se incorpora a la práctica clínica, es la epidemiología-estadística. Esta incorporación es positiva siempre y cuando, como cualquier herramienta, se utilice de manera correcta y para fines loables. Pero como todo en la vida depende de las manos en quien cae. Hay quien usa estos útiles como los borrachos las farolas para apoyarse y no para que les alumbren el camino. Cuanto más aparato estadístico-epidemiológico y más complejo es éste, más se sustentan las afirmaciones que se hacen. Además por la «formación-deformación» que tenemos los profesionales sanitarios, las nuevas aportaciones o correcciones a los conocimientos previos se incorporan apresuradamente a la práctica clínica cotidiana, con lo que ello implica. Un paciente, en la sala de espera de un centro de salud, hace el siguiente comentario: «Los médicos de antes me aconsejaban que no comiera pescado azul y el de ahora me dice que al menos un par de veces a la semana coma pescado azul», que podría servir para ilustrar lo anteriormente expuesto. Habría que ser mucho más cautos a la hora de añadir o quitar elementos en el proceso sanitario. Como consecuencia de todas estas circunstancias la salud-enfermedad de la población es objeto de un tratamiento basado en una práctica de la medicina maximalista y determinista. De modo que las guías de práctica clínica que se fundamentan en este tipo de práctica son más que cuestionables.
De ahí que los grupos que trabajan en medicina basada en la evidencia propongan que se dé un nuevo enfoque a la enseñanza de la práctica médica, tanto de pregrado como de posgrado. Algunos países ya han incluido la medicina basada en la evidencia como parte de la formación médica. Hay que evaluar críticamente toda la ingente cantidad de información que cae en las manos de los profesionales sanitarios y para ello es necesaria una formación básica previa. Así, la comprensión y el manejo de ciertas reglas de la evidencia son necesarias para poder interpretar la literatura en aspectos como la causalidad, el pronóstico, las pruebas diagnósticas y las estrategias de tratamiento. Todo eso contribuiría a que los clínicos tuviesen mayor confianza a la hora de tomar decisiones, mejoraría la comprensión de los métodos de investigación y aportaría aspectos críticos en el manejo de los datos y en la lectura de éstos; en resumen, sería una ayuda para la práctica clínica. Rosenberg y Donald proponen cuatro pasos para trabajar en medicina basada en la evidencia. El primero sería formular de manera clara una pregunta clínica relativa al problema del paciente; el segundo, buscar en la bibliografía artículos clínicos relevantes sobre el tema; el tercero, evaluar (con valoración crítica) la evidencia en relación con su validez y utilidad, y por último, implementar en la práctica clínica los resultados útiles que se han hallado. Alguien podrá pensar que los pasos que proponen estos autores son una perogrullada, pero una sincera reflexión individual puede servir para determinar en cuántos casos seguimos estrictamente esta secuencia.
En atención primaria de salud (APS) trabajamos habitualmente con protocolos y programas que no son más que guías de práctica clínica. Todos sabemos la importancia que tienen estos documentos en el desarrollo de la actividad sanitaria habitual de la APS, tanto en lo que se refiere a los usuarios como a los profesionales. Y dado que con estas guías se proponen modificaciones de hábitos y comportamientos, técnicas diagnósticas, actuaciones preventivas, curativas y rehabilitadoras, además de aspectos de educación para la salud, hay que tener muchísimo cuidado con las recomendaciones que se hacen. Puesto que los protocolos y los programas llevan implícita la idea de revisión-actualización continua, sería conveniente que no se introdujeran cambios hasta que no haya suficiente evidencia para ello. Los propios profesionales de la APS se preguntan con frecuencia por qué las guías de práctica clínica no son elaboradas por equipos multidisciplinarios que analicen desde las diferentes ópticas la información que se genera. Estos equipos deberían estar integrados en primer lugar por los profesionales sanitarios de la APS, quienes en última instancia serán los encargados de aplicar estas recomendaciones, pero además deberían estar integrados por especialistas del tema, metodólogos, epidemiólogos, farmacólogos clínicos, etc. y cualquier otro profesional que pueda ser necesario.
Las guías de práctica clínica son necesarias para la atención sanitaria porque son directrices que facilitan el trabajo, homogeinizan y buscan dar calidad a nuestras actuaciones, pero deberían estar siempre basadas en la evidencia.
El principal problema o escollo con el que se encuentra la medicina basada en la evidencia, y por ende las guías de práctica clínica basadas en la evidencia, no es otro que el inmovilismo más conservador de ciertas personas e instituciones que quieren impedir cualquier intento de avance que se aleje de los cánones clásicos. Una muestra de lo que acabo de decir es el editorial de la revista The Lancet del 23 de septiembre de 1995, y que lleva por título «Evidence-based medicine, in its place» (La medicina basada en la evidencia, en su sitio). En dicho texto puede observarse el tono con el que se trata a los profesionales que trabajan en medicina basada en la evidencia. En mi opinión, los términos nueva ortodoxia, revolucionarios empleados para aludir a este modelo y a quienes lo practican distan mucho de ser asépticos. Este modelo no plantea eliminar lo clásico e imponer su doctrina, sino todo lo contrario, complementar lo que hay con nuevos enfoques y enriquecer el trabajo sanitario. El editorial no ve con buenos ojos que dos prestigiosas revistas como British Medical Journal y Annals of Internal Medicine hayan unido sus esfuerzos para sacar a la luz una publicación titulada Evidence Based Medicine. Esta revista aspira a revisar un gran número de artículos publicados con el fin de extraer conclusiones basadas en la evidencia y facilitar la práctica clínica de los profesionales sanitarios. Nunca llegaremos a saber si en dicho editorial hay más «pelusa» que inmovilismo, o viceversa.
Por todo ello, nadie debería rasgarse las vestiduras cuando se intenta avanzar hacia nuevos modelos que lo que buscan es mejorar e incorporar más elementos a la praxis médica. Quisiera finalizar estas líneas con una frase de un filósofo de la ciencia: «Es científico lo que es refutable». A ello cabría añadir que lo no refutable es dogma.
Agradecimientos
Quiero agradecer al Dr. Agustín Gómez de la Cámara y a María Luisa Lax las sugerencias y aportaciones que me han hecho para la elaboración de este editorial.
