Es muy interesante comparar las conclusiones de 2 artículos, publicados simultáneamente el pasado mes de diciembre, que compartiendo el objetivo de determinar la importancia de los factores psicosociales en la hiperfrecuentación, llegan a conclusiones radicalmente opuestas1,2. En el primero, publicado en esta revista, Rubio et al concluyen que «deberíamos desmitificar la importancia de los factores psicosociales en la utilización de recursos sanitarios en atención primaria»1. En el segundo, realizado por los abajo firmantes, se aportan evidencias de que la hiperfrecuentación está generada por genuinas necesidades físicas y psicosociales: un 41% de los casos de hiperfrecuentación pueden ser atribuidos al impacto de las enfermedades físicas crónicas, el 31% a los trastornos mentales y un 15% a una carga media-alta de acontecimientos vitales estresantes, con un 66% de los casos atribuibles a los 3 factores conjuntamente y un 82% si incluimos la edad2.
Con el mayor de los respetos por el esfuerzo que realizamos todos aquellos que investigamos en atención primaria, a continuación exponemos algunas consideraciones metodológicas que creemos pueden explicarnos por qué estos 2 estudios llegan a conclusiones contradictorias:
1. Lo que se desea investigar son aquellos factores de los propios pacientes, como la función familiar, la morbilidad psíquica, el apoyo social y otros, que hipotéticamente estarían relacionados con la hiperutilización de los servicios de atención primaria, pero no aquellos factores que dependen del profesional que los atiende, ni del sistema sanitario en el que lo hacen. Por ello, ambos estudios deberían centrarse en aquellas visitas generadas por iniciativa del paciente: las visitas iniciales de un episodio, y no en las de seguimiento. En nuestro estudio, estas visitas generadas fundamentalmente por el médico fueron excluidas para establecer la definición de caso hiperfrecuentador. Al no haberlo actuado así Rubio et al, pueden estar confundidos por el efecto que los proveedores tienen sobre la utilización, confusión que en este caso puede estar anulando asociaciones que realmente existan, pero han quedado ocultas.
2. Nos surgen algunas dudas sobre la validez de las mediciones realizadas por Rubio et al, tanto para la variable del estudio (el subregistro de visitas en la historia clínica está bien documentado) como para las variables explicativas. El EADG de Golderg es un instrumento de cribado para ansiedad y depresión (por tanto, con falsos positivos y falsos negativos) que además no detecta el alcoholismo, la demencia, los trastornos por somatización, ni otros trastornos mentales crónicos, que presentan los pacientes de atención primaria. Otros factores psicosociales como los acontecimientos vitales estresantes, relacionados con la hiperfrecuentación2-4, no han sido medidos. ¿Cómo van a explicar las variables psicosociales la frecuentación si no se han considerado o se han medido incorrectamente? Tampoco se miden las enfermedades físicas crónicas, lo que de nuevo puede introducir posibles efectos de confusión no controlados.
3. Algunos análisis realizados por Rubio et al no parecen los más apropiados. La distribución de la variable frecuentación viola los supuestos en los que se basa la regresión lineal para hacer inferencia estadística. El que los «análisis de regresión múltiple... dejen sin explicar la mayor parte de la variabilidad», en lugar de «ayudar a desmitificar la importancia de los factores psicosociales», podría plantearles que el modelo utilizado no es adecuado. Los análisis de regresión logística que utilizan para explicar la frecuentación ya dicotomizada en hiper y normofrecuentadores, aunque más apropiados, también presentan resultados extraños a la luz de los acontecimientos actuales2,5,6 ¿Cómo es que la edad no se asocia significativamente con ser hiperfrecuentadores mediante el modelo logístico? Esto merecería una buena discusión que disipara nuestras dudas acerca de posibles desviaciones en los análisis.
En definitiva, estamos de acuerdo con Rubio et al en la necesidad de realizar estudios sobre la utilización de servicios; ahora bien, estos estudios constituyen un reto, ya que, además de los biológicos, deben considerar apropiadamente los factores psicosociales y superar las limitaciones aquí mencionadas. Ante estas importantes limitaciones, Rubio et al tal vez no deberían haber sido tan rotundos en sus conclusiones.
