La prevalencia del hipotiroidismo primario franco es aproximadamente de un 0,4% en las mujeres y de un 0,1% en los varones, pero la forma subclínica (concentración normal de hormonas tiroideas y alta de TSH [thyroid stimulating hormone ‘tirotropina’]) puede afectar a más del 5% de la población general1. Los grupos de expertos recomiendan iniciar tratamiento con levotiroxina sódica cuando la TSH sérica se confirma como superior a 10 o 15mU/l, fundamentalmente para evitar elevaciones aun mayores, indicativas de un deterioro funcional grave de la glándula2. La levotiroxina es el isómero segregado mayoritariamente por el tiroides humano sano, que, además de tiroxina, segrega también una pequeña cantidad de triyodotironina; por tanto, no serían esperables reacciones de hipersensibilidad al principio activo de las especialidades farmacéuticas que contengan tiroxina sola, aunque podrían ocurrir frente a algún excipiente del preparado.
Presentamos el caso de una paciente que experimentó una reacción cutánea urticariforme tras la toma de 2 especialidades con levotiroxina sódica. Mujer de 35 años, diagnosticada de alergia a terbutalina inhalada en otro centro, sin tratamientos farmacológicos actuales, a la que su médico de cabecera envió a la Consulta de Endocrinología por un hipotiroidismo subclínico observado 4 años atrás, con concentraciones crecientes de TSH, la última de 21mU/l. No se detectó bocio, los síntomas referidos fueron astenia y cierta labilidad emocional, y se comprobaron anticuerpos antiperoxidasa tiroidea positivos en el suero. Se indicó entonces tratamiento con Eutirox® 75 en dosis de un comprimido diario en ayunas. Aproximadamente un mes después, la paciente presentó un exantema urticarial pruriginoso generalizado y, con la sospecha de reacción adversa al medicamento, la Unidad de Alergias estudió el caso mediante pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata frente a aeroalérgenos habituales, Anisakis simplex y látex (todas negativas), y mediante una prueba de provocación hasta la dosis terapéutica frente a Eutirox® (positiva), Dexnón® (positiva), y frente a Levothroid® (negativa). Se realizó entonces una prueba cutánea de hipersensibilidad retardada frente a estearato de magnesio (negativa) y una determinación en suero de Ig (inmunoglobulina) E total e IgE específica para almidón de maíz (ambas normales), que son los excipientes comunes de Eutirox® y Dexnón® y no presentes en Levothroid®. A continuación, la paciente inició tratamiento con este preparado y 4 meses después continúa tomándolo sin problemas.
La levotiroxina sódica se utiliza ampliamente en la clínica humana para el tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo y, sin embargo, prácticamente no se han publicado referencias de alergias atribuibles al medicamento. Una búsqueda en las bases de datos Medline y Embase (términos de búsqueda: hypersensitivity/allergy + levothyroxine) ofrece 2 casos dudosos3,4 y uno muy reciente en el que queda bien documentada la relación entre causa y efecto mediante test intradérmicos positivos5, y en el que se describe, además, un protocolo de desensibilización que se llevó a cabo con éxito. La ausencia de reacciones de hipersensibilidad a la levotiroxina se ha venido considerando incuestionable, aunque, a la luz del trabajo citado, quizá sea preciso revisar esta posición. Sus autores argumentan que, aunque inusuales, se han descrito reacciones alérgicas a sustancias biológicas que se administran de forma exógena, como medicamentos, y citan, a modo de ejemplo, la insulina o la heparina. Sin embargo, hay diferencias moleculares entre la insulina humana y los análogos de insulina utilizados habitualmente en la actualidad, o entre la heparina humana y las heparinas de bajo peso molecular; además, sería posible, también en estos casos, una reacción adversa a los excipientes del compuesto farmacéutico y no al principio activo.
La paciente presentada sufrió un exantema urticarial pruriginoso generalizado que se atribuyó a Eutirox® tras una prueba de provocación con administración oral de la especialidad farmacéutica. Como en el mercado español se dispone de otras 2 marcas de levotiroxina, se repitió la prueba con ambas, pero no con el principio activo aislado, que no se pudo conseguir. Sin embargo, la circunstancia de que una de las marcas (Levothroid®) resultara inocua para la paciente permitió descartar el diagnóstico de alergia a tiroxina, y, por ende, solucionar el problema terapéutico que se hubiera podido plantear para la sustitución hormonal. Nuestra paciente no se suma, pues, al caso de Sala et al5, sino que subraya la mucho más probable alergia a excipientes que a hormonas o a sustancias biológicas. Hubiera sido interesante identificar el alérgeno concreto que provocó el exantema, pero, descartados el estearato de magnesio y el almidón de maíz (este último ingerido en su vida diaria por la paciente, que tiene una hija con enfermedad celíaca), no se llegó a ninguna conclusión. Cabe especular sobre la existencia de algún otro componente contenido en los preparados farmacéuticos hipersensibilizantes y que no se especifique en la ficha técnica.
