Introducción. La carbamazepina (CBZ) es un medicamento utilizado para el tratamiento de la epilepsia, la neuralgia del trigémino y la neuralgia posherpética. Ocasiona reacciones adversas (RA) dependientes de las dosis frecuentes, como vértigo, somnolencia, trastornos visuales y ataxia1. Se han descrito otras RA potencialmente graves como arritmias, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca, síncope, convulsiones, coma, hiponatremia y, ocasionalmente, muerte1,2. La hiponatremia es un efecto adverso bien conocido que afecta a entre el 5 y el 40% de los tratados; suele ser asintomática, pero en ocasiones puede ser grave y difícil de distinguir de las RA directas de la CBZ sobre el sistema nervioso central1,3. Por otra parte, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) también pueden ocasionar hiponatremia por un mecanismo de secreción inadecuada de adiuretina (ADH)4. En España sólo se ha publicado un caso de hiponatremia debido a la interacción entre CBZ y claritromicina, y un caso de secreción inadecuada de ADH por paroxetina5,6. Presentamos un caso de una hiponatremia con síncope relacionada con la toma de CBZ para el tratamiento de una neuralgia posherpética junto con paroxetina para la depresión. Esta RA ha sido notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia.
Caso clínico. Varón de 79 años y 80 kg de peso, sin hábitos tóxicos, ni antecedentes psiquiátricos, con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución, hipertensión arterial y enfermedad por reflujo gastroesofágico en tratamiento por vía oral con glicacida (15 mg/día), metformina (850 mg/día), enalapril (20 mg/día) y omeprazol (20 mg/día). Fue estudiado 3 años antes por presentar bradicardia asintomática a 52-60 last/min y bloqueo auriculoventricular de primer grado. En junio de 2002 presentó un herpes zoster de la primera y segunda ramas del nervio trigémino derecho, con afección ótica y oftalmológica. Se trató con valaciclovir (1 g/día durante 7 días) y metamizol (6 g/día durante 2 semanas) por vía oral, con aciclovir ungüento (una aplicación conjuntival/6 h durante 15 días) y enoxacino colirio (una gota/6 h durante 7 días). Debido al dolor neuropático, se inició tratamiento con CBZ vía oral (200 mg/día) que se incrementó hasta 400 mg/día. Las lesiones cutáneas evolucionaron a la curación en 15 días, pero por persistencia del dolor en la cuarta semana se sustituyó el metamizol por prednisolona, 30 mg/día, y se añadió paroxetina, 20 mg/día por depresión reactiva. A los 40 días de iniciarse el herpes zoster, ingresó en el hospital por vértigo intenso, síncope con pérdida de conciencia de 2 min de duración y relajación de esfínteres, con posterior obnubilación y recuperación completa del nivel de conciencia a los 20 min. En el momento del ingreso estaba consciente, orientado y colaborador. La exploración física detectó una presión arterial de 210/100 mmHg, bradicardia a 46 lat/min y soplo sistólico grado II/VI en el foco aórtico, sin edemas maleolares ni signos de descompensación de insuficiencia cardíaca. En la analítica destacaban un hematocrito de 38,7%, un ácido úrico de 2,6 mg/dl, una glucemia de 115 mg/dl y un sodio plasmático de 120 mEq/l. El sedimento urinario, las concentraciones plasmáticas de urea, la creatinina, la HbA1c, el potasio, las transaminasas, el colesterol, los triglicéridos, las proteínas totales, la albúmina y la TSH eran normales. La radiografía de tórax fue normal. El ECG presentó ritmo sinusal a 46 lat/min y bloqueo auriculoventricular de primer grado. La eco-Doppler cardíaca mostró una alteración degenerativa en la válvula aórtica y calcificación focal de la válvula mitral, sin otras alteraciones. Se practicó un Holter sin detectarse alteraciones significativas. La orina de 24 h mostró proteinuria de 2,4 g, excreción de sodio de 44 mEq/l y de potasio de 92,4 mEq/l. Se retiró la CBZ y los corticoides, y el paciente fue dado de alta, a los 5 días del ingreso, asintomático, con un sodio de 127 mEq/l, que a los 25 días era de 133 mEq/l, y a los 45 días estaba normalizado (135 mEq/l).
Discusión y conclusiones. Aunque no se puede descartar que el síncope fuese por una bradicardia extrema no detectada en el ECG inicial ni en el Holter, la RA muestra una estrecha relación temporal con la toma conjunta de CBZ y paroxetina, y además la hiponatremia es bien conocida con la toma de CBZ2,3. La paroxetina aumenta las concentraciones de algunos antiepiléticos, y aunque no hay datos concluyentes sobre la interacción con CBZ, ésta es probable ya que su vía de metabolización hepática es común, a través del citocromo p450, y esta interacción está descrita para fluoxetina y venlafaxina1. También la paroxetina puede ocasionar hiponatremia, un síndrome de secreción inadecuada de adiuretina (SIADH)4,6. Otras causas de hiponatremia (diabetes descompensada, cirrosis, hipotiroidismo, diuréticos, pérdidas gastrointestinales de líquido, insuficiencia cardíaca, suprarrenal o renal y polidipsia psicógena) se descartaron.
Es muy probable que se haya producido una interacción entre la CBZ y la paroxetina. La paroxetina por sí sola no ha sido capaz de ocasionar la hiponatremia, ya que se mantuvo su administración después de la retirada de la CBZ y de la resolución de la RA, ya que parece también un mecanismo añadido de SIADH. El retraso en la normalización de los valores plasmáticos de sodio tras la retirada de la CBZ no va en contra de la relación de causalidad, ya que se ha comprobado que la normalización de la natremia puede retrasarse hasta más de 60 días3.
Las interacciones con repercusión clínica de fármacos antiepiléticos con medicamentos de uso común son un hecho frecuente; este caso ilustra una posible interacción nueva con un ISRS que habrá que tener en cuenta con nuestros pacientes.
