Introducción. La radioterapia externa craneocervical es una causa frecuente de hipotiroidismo primario1. La prevalencia de hipotiroidismo aumenta a medida que avanza la edad (1-2% en mayores de 65 años), y los ancianos son especialmente difíciles de diagnosticar, ya que sus manifestaciones clínicas pueden escapar a la detección confundiéndose con los achaques de la edad avanzada, pueden aparecer demenciados o desarrollar importantes alteraciones de la conducta, como psicosis, delirio y paranoia2,3.
Caso clínico. Mujer de 80 años con antecedentes personales de hipertensión de 10 años de evolución en tratamiento con furosemida e hipercolesterolemia de 2 años de evolución en tratamiento con estatinas. En septiembre de 2003 fue diagnosticada de carcinoma epidermoide de glotis, en estadio T3N1M0, el cual fue tratado con quimioterapia y radioterapia. Una semana antes de acudir a la consulta comenzó con pérdida de memoria reciente; su familia achaca este deterioro a la «senilidad». Además, en los últimos días se ha añadido una alteración de la conducta acompañada de delirios, motivo por el que se solicita la consulta. La paciente está agresiva e irritada sin causa alguna que lo justifique, desconfía de todos y admite que ha observado cómo le esconden el dinero; además, en varias ocasiones la han encontrado hablando sola.
Al realizar la anamnesis por aparatos destaca que desde hace 6 meses la paciente se fatiga mucho al subir escaleras, ronca por las noches y presenta sensación distérmica.
La exploración física es completamente anodina excepto el Miniexamen Cognoscitivo, en el cual la paciente obtuvo una valoración de 19 puntos (por debajo de 24 puntos sugiere deterioro cognitivo).
Se realizó un hemograma, una bioquímica completa y se solicitaron pruebas de función tiroidea y se realizó un electrocardiograma. Los resultados se exponen a continuación: en el hemograma destacaban los siguientes datos: hemoglobina de 11 g/dl, VCM de 86 fl, HCM de 34 g/dl, y el resto de los resultados fueron completamente normales. Lo que definitivamente dio el diagnóstico fue el estudio de la función tiroidea, en el que se encontraron las siguientes alteraciones: T4 libre de 0,5 µg/dl y TSH > 40 µU/ml. Los anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina fueron negativos. Se inició un tratamiento con levotiroxina por vía oral a dosis de 25 µg/día, aumentándolas con incrementos de 25 µg/día cada 2 semanas hasta alcanzar sin problemas una dosis total de 75 µg/día. Al cabo de 7 semanas de tratamiento se confirmó que la paciente estaba de nuevo en su situación basal.
Discusión y conclusiones. La paciente presenta un hipotiroidismo primario iatrógeno debido a tratamiento con radioterapia externa craneocervical.
Las pruebas tiroideas son especialmente importantes en ancianos con síntomas vagos e inexplicados. La mejor prueba es la detección sistemática de TSH sérica, que alcanza niveles superiores a 10 mY/ml mucho antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas de hipotioridismo3. El índice de T4 libre es bajo en el hipotiroidismo clínicamente evidente, pero en los casos subclínicos es normal3,4. Para evitar errores diagnósiticos deberíamos realizar pruebas de función tiroidea a todo anciano que comience con un cuadro de demencia, ya que nos podemos encontrar ante un caso de hipotiroidismo y, por tanto, ante un cuadro de demencia reversible tras instaurar tratamiento3,5. El tratamiento de elección en los pacientes con hipotiroidismo es el aporte suplementario de hormona tiroidea funcionante mediante levotiroxina. Aunque la dosis inicial habitual es de 75-150 µg/día, en los ancianos se debe comenzar con dosis menores, de 25 µg/día, aumentándolas con incrementos de 12,5 a 25 µg/día cada 2-4 semanas3. En los pacientes ancianos hay riesgos considerables de exacerbación de cardiopatías al comenzar el tratamiento sustitutivo tiroideo. Por este motivo, los pacientes con cardiopatía isquémica grave deben ser hospitalizados y sometidos a un cuidadoso control durante la fase inicial del tratamiento sustitutivo3,4.
El control de los valores séricos de TSH es el método más importante para determinar la dosis a largo plazo, ya que los valores de T4 libre pueden tardar incluso 6 semanas en alcanzar valores normales3.
