Sres. Directores: El interesante trabajo de Lerga et al1 aborda una de las cuestiones más importantes que tienen pendiente de resolver los servicios sanitarios: el lugar que deben ocupar en el conjunto los centros hospitalarios y los de atención primaria. Idealmente la posición de cada una de las categorías asistenciales debería ser la de colaborar en un mismo propósito como elementos instrumentales de un mismo objetivo. A saber, contribuir a la mejora de la salud de la población de la manera más efectiva, segura y eficiente. Ocurre, sin embargo, que hospitales y centros de atención primaria colaboran poco y, a veces, entran en conflicto al utilizarse mutuamente para alcanzar sus objetivos directos y locales. Y debido a la importancia económica y a la capacidad de influencia de los hospitales, a menudo el conflicto se decanta a favor de éstos, independientemente de la contribución relativa de cada estamento a la salud de la población. Así, se debate si el hospital atiende patología banal debido a su ansia de actividad, lo que le comporta más recursos y reconocimientos o, por el contrario es la incompetencia o la impotencia de la primaria la que justifica esta labor de apagafuegos, poco eficiente desde todos los puntos de vista.
Por ello resulta muy orientativo poder aproximarnos cuantitativamente a la magnitud de estas desviaciones, a pesar de las limitaciones de la información disponible. Como señalan los autores, hubiera sido más adecuado disponer de los diagnósticos a 4 dígitos, cosa que no proporciona la EMH para sacar mayor rendimiento al instrumento de medida. Y, desde luego, incluir información de la actividad de los servicios de urgencia, que tampoco recoge la EMH, pero que constituye uno de los elementos principales en la actual descoordinación.
Con todo, el trabajo de Lerga et al pone de manifiesto una situación que ha recibido escasa atención por la comunidad médica y sanitaria: la diversa frecuentación por género de los servicios. Así, es sabido que las mujeres frecuentan más los servicios ambulatorios que los varones, lo cual más que explicarse por razones de morbilidad diferencial se supone que está condicionado por la diferencia de responsabilidades sociales. Y también es conocido que la frecuentación hospitalaria es globalmente similar entre ambos géneros, y en particular en el grupo de personas mayores. Tal situación parece razonable si atendemos a la mayor longevidad del género femenino y a la mayor morbilidad de los ancianos. En este sentido, sin embargo, vale la pena recordar que la esperanza de vida libre de incapacidad de las mujeres es relativamente menor que la de los varones, es decir que aunque las mujeres viven más, lo hacen peor en esos últimos años de la vida2.
La Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA) puso de manifiesto una diferencia de la frecuentación hospitalaria en el grupo de menores de 15 años del orden de 2,5 veces3 más para los niños en relación con las niñas. La medida de esta diferencia corresponde a la declaración del informador familiar indirecto. Pero, dada su magnitud, intentamos averiguar si se observaba en la información disponible sobre la actividad hospitalaria, recogida mediante el CMBD. Según los datos oficiales correspondientes a 1994, la diferencia de frecuentación por género en el grupo de edad de 0-14 años, registrada para los centros de la XHUP, fue de 1,5 veces más para los niños en relación con las niñas4. Esta diferencia se ha mantenido en 1995, en el que fue de 1,475.
La primera explicación que se nos ocurrió fue que la diferencia se debiera a alguna causa de hospitalización determinada que, como la intervención de fimosis por ejemplo, sólo afectara a los varones. Pero ocurre que las diferencias se observan en todos los grupos de causas.
Aunque Lerga Ramos et al encuentran una proporción de ingresos mayor en niñas que en niños, observando la tabla 2 de su artículo vemos que en la provincia de Valencia, donde las tasas son probablemente más estables debido al mayor número de casos, el ingreso hospitalario de los niños fue superior que el de las niñas en 8 de los 9 años analizados, presentando la máxima diferencia en 1984, con unas tasas de ingresos por condiciones susceptibles de cuidados ambulatorios del 48,75% para los niños y del 20,63% para las niñas.
Por otro lado, aunque el estudio de Casanova et al6 estimaba que el riesgo de hospitalización evitable en el distrito de Sagunto fue superior para las niñas, se constataba que el porcentaje de niños hospitalizados por todas las causas durante los 8 meses del estudio fue mayor, el 56%, que el de las niñas.
Parte al menos de la hospitalización diferencial por género podría obedecer a un comportamiento sesgado de los médicos, ya fuera de primaria y del hospital al remitir e ingresar, respectivamente, un mayor número de niños que de niñas, o tal vez de los padres, más preocupados por la salud de sus hijos que de sus hijas, o claro está, de ambos, porque muchos médicos son también padres y, en cualquier caso, todos compartimos valores culturales parecidos. Para complementar la especulación, también puede tenerse en cuenta la posibilidad de que los niños se quejen más que las niñas, aunque no existe que sepamos ningún indicio empírico de tal hecho.
