Anteriormente identificamos 26 enfermedades de posible origen laboral, atendidas en distintos dispositivos asistenciales de Cataluña. Ahora, a partir de una revisión de la literatura, identificamos aquellos factores de riesgo laborales asociados a estas enfermedades. Tras aplicar criterios de inclusión/exclusión a 754 revisiones, metaanálisis y/o guías de buenas prácticas, quedaron 37 artículos que fueron sometidos a una evaluación de calidad por parte de 3 revisores. De estos se seleccionaron los 31 artículos de mayor calidad sobre los que se realizó una síntesis de información. Destacan los riesgos ergonómicos (manipulación de cargas, movimientos repetitivos y posturas forzadas), especialmente relacionados con los trastornos musculoesqueléticos de la extremidad superior, y los higiénicos (sustancias químicas y factores físicos). Estos resultados suponen un paso más para ayudar a los médicos en la identificación de enfermedad sospechosa de ser de origen laboral, facilitando la comunicación entre el sistema de salud y el de seguridad social.
In an earlier study, we identified 26 diseases of possible occupational origin, seen in different settings within the national health system in Catalonia. In this literature review we identify those occupational risk factors most strongly associated with these pathologies. After applying inclusion/exclusion criteria to 754 reviews, meta-analyses and/or practice guidelines, 37 articles remained that were rated for study quality by 3 reviewers. Of these, the 31 studies of highest quality were examined in depth, and summarised in a final table. Ergonomic risk factors (manual handling of materials, highly repetitive movements and awkward postures), especially for musculoskeletal disorders of the upper extremity, and exposures to chemical products and physical agents, were prominent. These results provide an additional resource for primary care physicians to assist them with the identification of possible occupational illness and to improve communication between the National Health Service and social security system.
Para un médico de atención primaria no es tarea fácil diferenciar entre una enfermedad común y una laboral. De hecho, las estimaciones más conservadoras indican que aproximadamente 2 de cada 3 de estas últimas están siendo atendidas en los centros de atención primaria y hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS), en lugar de por una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social1. Asimismo, entre las enfermedades o patologías de origen laboral hay que diferenciar entre enfermedad profesional, es decir, aquella que tiene una clara relación con un factor de riesgo laboral y que está incluida en una lista oficial cerrada establecida en un Real Decreto, y la enfermedad relacionada con el trabajo que es aquella que, no estando incluida en la lista oficial mencionada, puede asociarse de forma plausible con un riesgo laboral presente2,3.
La razón para hacer el esfuerzo de identificar cuándo el trabajo es un factor causal de la enfermedad, desde la consulta de los centros de atención primaria y/o especializada del SNS, es triple. Primero, ayuda al trabajador o trabajadora que la presenta al establecer un diagnóstico y pronóstico que tiene en cuenta el origen del trastorno, a que le reconozcan las prestaciones sociales acordes con el origen. Segundo, al identificar la enfermedad pueden tomarse las medidas preventivas y de protección correspondientes por parte de quien tenga la responsabilidad en la prevención de los riesgos laborales. Tercero, permite derivar al dispositivo asistencial pertinente la atención a la enfermedad, sea el de las contingencias comunes, sea el de las contingencias profesionales, o permitir la facturación cruzada entre ambos si fuera el caso con el objeto de mejorar la eficiencia del SNS3,4.
En los últimos años, con la finalidad de avanzar en la solución de este problema, se han desarrollado diversas iniciativas para ayudar a los médicos de atención primaria a identificar las enfermedades profesionales. Entre las medidas más importantes podemos señalar la actualización en 2006 del listado oficial de las enfermedades profesionales en España, mediante el RD 1299/2006, de 10 de noviembre donde se ordena el establecimiento del Cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la Seguridad Social, al tiempo que establece un procedimiento por el cual cualquier facultativo del SNS pueda notificar la sospecha de una enfermedad relacionada con el trabajo a través del organismo competente de cada comunidad autónoma3.
En Cataluña, para avanzar en la solución de este problema, desde hace ya unos años se ha desarrollado una red de unidades de Salud Laboral, coordinadas recientemente desde la Dirección General de Salud Pública del Departamento de Salud de la Generalitat, que funcionan como unidades especializadas en medicina del trabajo. Estas unidades tienen entre sus funciones coordinar el SNS y el sistema de prevención de riesgos laborales, dar apoyo especializado y proporcionar formación en salud laboral a los médicos del SNS para identificar las enfermedades profesionales y las relacionadas con el trabajo, y participar en la notificación y registro de las sospechas de enfermedad de origen laboral.
A fin de desarrollar esta medida, y en función de la mejor información disponible en Cataluña, en un estudio previo identificamos 26 enfermedades de posible origen laboral que son atendidas con cierta frecuencia en los distintos dispositivos asistenciales de atención a la enfermedad común de esta comunidad autónoma5. Un primer listado de enfermedades que, aunque de posible origen laboral, no siempre lo son, por lo que además de identificar la enfermedad hay que confirmar si el paciente ha estado expuesto a un riesgo laboral asociado.
El objetivo de este artículo especial ha sido identificar aquellos factores de riesgo laborales asociados a estas 26 enfermedades para las que hay evidencia científica de dicha asociación. Para ello se ha realizado una revisión paraguas (umbrella review, o revisión de revisiones) de metaanálisis, revisiones descriptivas y sistemáticas, guías de buenas prácticas y documentos de consenso disponibles en MEDLINE/PubMed, SCOPUS, EMBASE, IARC, Institute for Work and Health (http://www.iwh.on.ca/), Biblioteca Cochrane Plus y Google Scholar para el periodo 1990-2010, publicados en inglés o español, y limitado a estudios en adultos.
A cada una de estas bases de datos se aplicaron palabras clave al título, resumen y texto completo para las 26 enfermedades seleccionadas de posible origen laboral, tal como se muestra en el anexo 1. En la figura 1 se describe el proceso utilizado para la selección de los trabajos incluidos en esta revisión, a partir de las 754 referencias obtenidas inicialmente. De los 62 documentos revisados a texto completo, se limitó la selección a las revisiones cronológicamente más recientes (37 trabajos) para cada enfermedad. Cada uno de trabajos fue evaluado de forma independiente por 2 de 3 autores (MA, AC, JD), aplicando una lista de chequeo basada en el manual metodológico de la Cochrane Collaboration para revisiones sistemáticas y en una metarrevisión sobre factores de riesgo psicosociales6,7. Cada artículo fue evaluado según los siguientes parámetros: a) tipo de síntesis (metaanálisis, revisión sistemática, guía de buenas prácticas, documento de consenso o revisión descriptiva); b) presencia de una descripción detallada de la estrategia de búsqueda; c) año de publicación; d) descripción detallada de criterios para seleccionar los estudios, y si éstos eran apropiados; y f) descripción detallada de los criterios empleados para evaluar la calidad de los estudios originales, y si esto se había conseguido. En función de estos parámetros, cada revisor asignó una valoración semicuantitativa de alta, media, baja o muy baja calidad, que luego fueron comparadas, resolviéndose las discrepancias por consenso. A continuación se eliminaron aquellos trabajos considerados de muy baja calidad (n=6).
De los 31 estudios restantes, se extrajeron para cada enfermedad los riesgos laborales identificados, ya fueran ocupaciones, tareas, productos o agentes. El anexo 2 identifica estos 31 estudios (E1 a E31).
No se consideraron factores de riesgo individuales, extralaborales, autopercibidos o psicosociales. Para cada enfermedad, la evidencia sobre cada factor de riesgo fue clasificada como fuerte/muy fuerte (F) o intermedia (I), en función de la valoración de los autores originales de los estudios seleccionados, excluyéndose aquellos factores de riesgo para los que la evidencia había sido considerada insuficiente, baja o inexistente. Para las neoplasias malignas se incluyeron, además, aquellos agentes clasificados como grupo 1 (carcinógeno humano definitivo) por la International Agency for Reseach on Cancer (IARC), agencia reconocida como referente internacional en la evaluación de posibles carcinógenos humanos8.
La tabla 1 resume el tipo y calidad de los estudios seleccionados según las 26 enfermedades seleccionadas de posible origen laboral (n=31 publicaciones más monografías de la IARC para carcinógenos del grupo 1). De los 31 documentos, hubo 5 metaanálisis, 16 revisiones sistemáticas, 3 guías de buenas prácticas o documentos de consenso y 7 revisiones descriptivas. En los casos de la hipoacusia por ruido, las dermatitis por contacto y la EPOC solo se halló un documento de revisión reciente para cada uno (E19, E20, E26). Por otro lado, en el caso de la lumbalgia y las epicondilitis se identificaron varias revisiones, en un periodo corto de tiempo, con lo cual fueron incluidas todas (E2-E11, E16, E17).
Referencia, tipo y calidad de los estudios seleccionados según las 26 enfermedades identificadas como de posible origen laboral (n=31 publicaciones más monografías de la International Agency for Research on Cancer para carcinógenos del grupo 1)
| Patología | Calidada | Documento (ref.) | Tipo de estudio | Características de estudios seleccionados para la revisión |
| M54.2 Cervicalgia | Alta | Coté et al., 2009 (E1) | Revisión sistemática | 20 estudios (19 de cohorte, uno de intervención) |
| Media | Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Guía de buenas prácticas | No especifica el número de estudios. Incluye una revisión sistemática previa de NIOSH, 1997b | |
| M54.5 Lumbalgia | Alta | Martimo et al., 2010 (E3) | Revisión sistemática de intervenciones preventivas, basadas en una revisión sistemática anterior (Kuiper, 1999) | 6 ensayos controlados aleatorios (2 de alta calidad), 5 estudios de cohorte (todos de alta calidad) |
| Alta | Wai et al., 2010, y Roffey et al., 2010 (serie de 8 artículos) (E4-E11) | Revisión sistemática | Limitado a estudios de alta calidad según el factor de riesgo estudiado: a) posturas forzosas, 8 (3 casos y controles, uno transversal, 4 de cohorte); b) doblar la cintura y rotación del torso, 10 (5 casos y controles, 5 de cohorte); c) llevar cargas, 9 (4 casos y controles, 5 de cohorte); d) levantamiento de cargas, 9 (4 casos y controles, 5 de cohorte); e) empujar o estirar cargas, 6 (2 casos y controles, 4 de cohorte); f) posición sentada, 5 (2 casos y controles, 3 de cohorte); g) estar de pie o caminar, 5 (3 casos y controles, 2 de cohorte); h) manipulación de cargas, 3 (uno casos y controles, 2 de cohorte); i) asistir a pacientes, 4 (2 casos y controles, uno transversal, uno de cohorte) | |
| Media | Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Guía de buenas prácticas | No especifica el número de estudios. Incluye una revisión sistemática previa de NIOSH, 1997b | |
| M54.6 Dolor en la columna dorsal | Alta | Briggs et al., 2009 (E12) | Revisión sistemática | 52 estudios (50 transversales, 2 de cohorte) |
| Media | Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Guía de buenas prácticas | No especifica el número de estudios. Incluye una revisión sistemática previa de NIOSH, 1997b | |
| M65.4 Tenosinovitis de De Quervain | Baja | Mani y Gerr, 2000 (E13) | Revisión descriptiva | Revisión de 2 revisiones anteriores y un estudio de casos incidentes |
| Alta | Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Guía de buenas prácticas | 18 estudios (13 transversales, 3 de incidencia, uno de cohorte, un ensayo clínico)+revisión sistemática previa de NIOSH, 1997b | |
| M75.1 Patología del manguito de los rotadoresc | Alta | Viikari-Juntura et al., 2008 (E14) | Revisión sistemática | 14 estudios (2 de casos y controles, 8 transversales, 3 de cohorte, uno de intervención) |
| Alta | Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Guía de buenas prácticas | 18 estudios (3 transversales, 2 de cohorte, 13 «estudios epidemiológicos»)+revisión sistemática previa de NIOSH, 1997a | |
| M75.2 Tendinitis del bíceps | Baja | Mirkaa et al., 2009 (E15) | Revisión descriptiva en el contexto de un experimento (extremidad superior) | No valora el tipo o calidad de los estudios |
| Alta | Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Guía de buenas prácticas | 18 estudios (3 transversales, 2 de cohorte, 13 «estudios epidemiológicos»)+revisión sistemática previa de NIOSH, 1997b | |
| M77.0 Epicondilitis medial (codo)M77.1 Epicondilitis lateral (codo) | Alta | Van Rijn RM et al., 2009 (E16) | Revisión sistemática | 13 estudios (2 casos y controles, 9 transversales, 2 de cohorte) |
| Alta | Palmer et al., 2007 (E17) | Revisión sistemática | 18 estudios (17 transversales, uno de incidencia) | |
| Alta | Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Guía de buenas prácticas | 15 estudios (8 transversales, uno de cohorte, uno de incidencia, uno de intervención, uno de revisión, 3 experimentos biomecánicos)+revisión sistemática previa de NIOSH, 1997b | |
| G56.0 Síndrome del túnel carpiano | Alta | Van Rijn et al., 2009 (E18) | Revisión sistemática | 44 estudios (9 de casos y controlesl, 29 transversales, 6 de cohorte) |
| Alta | Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Guía de buenas prácticas | 12 estudios (2 transversales, 9 series de casos, uno de incidencia)+revisión sistemática previa de NIOSH, 1997b | |
| H83.3 Hipoacusia por ruido | Alta | Verbeek JH et al., 2009 (E19) | Revisión sistemática de intervenciones | 21 estudios de intervenciones |
| L23.X Dermatitis de contacto, alérgicaL24.X Dermatitis de contacto, irritativa | Baja | Nixon R, Frowen y Moyle, 2005 (E20) | Revisión descriptiva (dermatitis de contacto alérgica) | No valora el tipo o calidad de los estudios |
| Baja | Nixon et al., 2005 (E20) | Revisión descriptiva (dermatitis de contacto irritativa) | No valora el tipo o calidad de los estudios | |
| C44.X Otras neoplasias malignas de la pield | Media | Boffetta, 2004 (E21) | Revisión descriptiva | Basada principalmente en documentos IARC (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer) |
| Alta | IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Revisión sistemática | En función de una valoración de suficiente evidencia de carcinogenicidad en estudios en humanos o, excepcionalmente, en evidencia menos que suficiente en humanos pero suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales y fuerte evidencia de mecanismo de acción | |
| C22.0 Carcinoma hepático | Alta | Alexander et al., 2007 (E22) | Metaanálisis | 15 estudios (uno de casos y controles, 14 de cohorte). Incluye valoración de la heterogeneidad y sesgo de publicación |
| Media | Dragani y Zochetti, 2008 (E23) | Revisión descriptiva | 2 estudios (uno de cohorte, uno de casos y controles) | |
| Alta | IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Revisión sistemática | En función de una valoración de suficiente evidencia de carcinogenicidad en estudios humanos o, excepcionalmente, en evidencia menos que suficiente en humanos pero suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales y fuerte evidencia de mecanismo de acción | |
| C95.0 Leucemia aguda, tipo celular no especificado | Alta | Van Maele-Fabry G, Duhaon S y Lison D., 2007 (E24) | Metaanálisis | 33 estudios (16 de casos y controlesl, 17 de cohorte). Incluye valoración de la heterogeneidad y sesgo de publicación. |
| Alta | Zhang et al., 2009 (E25) | Metaanálisis | 15 estudios limitados a leucemia (casos y controles y de cohorte), sobre los que se computa un riesgo relativo combinado. Incluye valoración de la heterogeneidad y sesgo de publicación | |
| Alta | IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Revisión sistemática | En función de una valoración de suficiente evidencia de carcinogenicidad en estudios humanos o, excepcionalmente, en evidencia menos que suficiente en humanos pero suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales y fuerte evidencia de mecanismo de acción. | |
| C95.1 Leucemia mieloide crónica, tipo celular no especificado | Alta | Van Maele-Fabry G, Duhaon S y Lison D., 2007 (E24) | Metaanálisis | 33 estudios (16 de casos y controles, 17 de cohorte). Incluye valoración de la heterogeneidad y sesgo de publicación |
| Alta | IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Revisión sistemática | En base a una valoración de suficiente evidencia de carcinogenicidad en estudios humanos o, excepcionalmente, en evidencia menos que suficiente en humanos pero suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales y fuerte evidencia de mecanismo de acción. | |
| J44.9 EPOC no especificado | Media | Blanc y Toren, 2007 (E26) | Revisión descriptiva | En función de un documento previo de la American Thoracic Society (2003) más actualización de la literatura médica entre 2000 y 2007, 14 estudios (9 transversales, 4 de cohorte, uno de mortalidad) |
| J44.8 Otra EPOC no especificada (incluye bronquitis crónica) | Media | Blanc y Toren, 2007 (E26) | Revisión descriptiva | En función de un documento previo de la American Thoracic Society (2003) más actualización de la literatura médica entre 2000 y 2007, 14 estudios (9 transversales, 4 de cohorte, uno de mortalidad). |
| J45.0 Asma de origen predominantemente alérgico | Alta | Tarlo S et al., 2008 (E27) | Guía de buenas prácticas/documento de consenso | Revisión sistemática realizada previamente en 1995 más actualización de la literatura médica hasta 2007 más consenso de expertos |
| J45.1 Asma de origen no alérgico | Alta | Tarlo S et al., 2008 (E27) | Guía de buenas prácticas/documento de consenso | Revisión sistemática realizada previamente en 1995 más actualización de la literatura médica hasta 2007 más consenso de expertos |
| J45.8 Asma de origen mixto | Alta | Nicholson P et al., 2005 (E28) | Guía de buenas prácticas/documento de consenso | 474 estudios originales (excluyéndose descripciones de casos individuales y revisiones descriptivas anteriores), a partir de los que se generan 52 conclusiones sobre grado de evidencia y 22 recomendaciones basadas en 223 estudios |
| J45.9 Asma, no especificado | Media | Sahakian et al., 2008 (E29) | Revisión descriptiva | En función de 2 revisiones multidisciplinarias previas europeas (2001, 2004), 1 metaanálisis del Institute of Medicine (2004) más actualización de la literatura médica hasta 2007, 5 estudios (2 de casos y controles, 2 transversales, uno de cohorte) |
| C34.X Tumor maligno de bronquios y pulmón | Alta | Bosetti y Boffetta, 2007 (E30) | Metaanálisis | 57 estudios de cohorte sobre los que se computan riesgos relativos combinados. Incluye valoración de la heterogeneidad, pero no de sesgo de publicación |
| Alta | IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Revisión sistemática | En función de una valoración de suficiente evidencia de carcinogenicidad en estudios en humanos o, excepcionalmente, en evidencia menos que suficiente en humanos pero suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales y fuerte evidencia de mecanismo de acción | |
| C45.X Mesotelioma | Alta | Goodman M et al., 1999 (E31) | Metaanálisis | 69 estudios de cohorte con cálculo de proporción de muertes por mesotelioma. Incluye valoración de la heterogeneidad, pero no de sesgo de publicación. |
| Alta | IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Revisión sistemática | En base a una valoración de suficiente evidencia de carcinogenicidad en estudios humanos o, excepcionalmente, en evidencia menos que suficiente en humanos pero suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales y fuerte evidencia de mecanismo de acción |
Evaluación de la calidad del documento, en función de una revisión independiente por 2 de 3 evaluadores, con desacuerdos resueltos por consenso.
National Institute for Occupational Safety and Health. Musculoskeletal disorders and workplace factors. A critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity, and low back. DHHS (NIOSH) Publication Number 97-141: 1997. Disponible en: http://www.cdc.gov/niosh/docs/97-141/
La mayoría de las enfermedades revisadas contaba con al menos una revisión de calidad media o alta sobre los posibles riesgos laborales que las causan. La excepción fueron las dermatitis por contacto, donde solo se pudo identificar una revisión descriptiva reciente, considerada de baja calidad (E20). Por otro lado, se identificaron 5 metaanálisis, todos considerados de alta calidad; en todos los casos correspondían a las enfermedades malignas (E22, E24, E25, E30, E31). Para todas las enfermedades musculoesqueléticas, uno de los documentos revisados fue una guía sobre causalidad publicada en 2008 por la American Medical Association, ampliamente usada en Estados Unidos, y que describe un proceso detallado de búsqueda sistemática de la literatura médica y de evaluación de su calidad (E2), partiendo de una revisión exhaustiva y sistemática realizada en 1997 por el National Institute for Occupational Safety and Health9. Sin embargo, en opinión de los evaluadores de este documento, la calidad de las revisiones era alta para las enfermedades de la extremidad superior, por ser muy detallados y analizados los estudios originales, pero solo de calidad media para los trastornos de la columna vertebral, donde el grado de detalle era menor.
La tabla 2 resume la evidencia, y su grado, sobre factores de riesgo laborales asociados a estas mismas enfermedades. Entre ellos, destacan los de carácter ergonómico (manipulación de cargas, movimientos repetitivos, posturas forzadas, etc.) asociados a las enfermedades musculoesqueléticas. En este grupo de enfermedades llama la atención la mayor fortaleza de la evidencia para aquellos diagnósticos más anatómicamente específicos (por ejemplo, epicondilitis, síndrome del túnel carpiano) que para aquellos caracterizados principalmente como dolor, como la lumbalgia y dorsalgia. Para las epicondilitis y el síndrome del túnel carpiano, además, se han identificado fuertes asociaciones con algunas ocupaciones de alto riesgo, como cortadores de carne o aves. En relación con los factores de riesgo higiénicos, hemos de señalar los numerosos factores de riesgo laborales asociados a las dermatitis y a las enfermedades de vías respiratorias (por ejemplo, antígenos y compuestos químicos irritantes) y a las neoplasias malignas (por ejemplo, el asbesto o los hidrocarburos aromáticos policíclicos).
Síntesis de la evidencia sobre factores de riesgo laborales asociados a las 26 enfermedades identificadas como de posible origen laboral (n=31 publicaciones más monografías de la International Agency for Research on Cancer para carcinógenos del Grupo 1)
| Patología | Documento (ref.) | Factores de riesgo identificados y grado de evidenciaa |
| M54.2 Cervicalgia | Coté et al., 2009 (E1) | Factores de riesgo físicos: postura sedentaria, trabajos/tareas repetitivos, tareas de precisión, posturas forzadas, y mal diseño del puesto de trabajo, incluida la colocación de los ordenadores (F). Se hace énfasis en que la etiología de la cervicalgia es multifactorial y que suele haber una combinación de factores |
| Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Factores de riesgo físicos: levantamiento y elevación de cargas, vibraciones (F); manipulación de cargas de manera repetitiva (I). No distingue entre segmentos anatómicos de la columna vertebral | |
| M54.5 Lumbalgia | Martimo et al., 2010 (E3) | Factores de riesgo físicos: manipulación manual de materiales (I) |
| Wai et al., 2010, y Roffey et al., 2010 (serie de 8 artículos) (E4-E11) | Factores de riesgo físicos: doblar la cintura, rotación del torso (I); levantamiento de cargas (I); asistir a pacientes (I) | |
| Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Factores de riesgo físicos: levantamiento y elevación de cargas, vibraciones (F); manipulación de cargas de manera repetitiva (I). No distingue entre segmentos anatómicos de la columna vertebral | |
| M54.6 Dolor en la columna dorsal | Briggs et al., 2009 (E12) | Factores de riesgo físicos: carga de trabajo, trabajo de elevada intensidad, trabajo en áreas especializadas (fisioterapia, electrónica, líneas de montaje, medicina interna), realizar tareas monótonas, conducción de vehículos especializados, número elevado de horas de vuelo, subir escaleras (I) |
| Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Factores de riesgo físicos: levantamiento y elevación de cargas, vibraciones (F); manipulación de cargas de manera repetitiva (I). No distingue entre segmentos anatómicos de la columna vertebral. | |
| M65.4 Tenosinovitis de De Quervain | Mani y Gerr, 2000 (E13) | Factores de riesgo físicos: movimientos repetitivos con extensión frecuente del pulgar y desviaciones extremas laterales de la muñeca (I)Ocupaciones: trabajos en líneas de montaje, manufactura de pequeños artículos, procesamiento de cárnicos y aves, producción textil, envasado de alimentos, uso de teclado y ordenadores (I) |
| Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Factores de riesgo físicos: combinación de factores de riesgo (por ejemplo, fuerza y repetición, fuerza y postura), trabajos altamente repetitivos o en combinación con otros factores, trabajo de elevada intensidad, posturas forzadas (I) | |
| M75.1 Patología del manguito de los rotadoresb | Viikari-Juntura et al., 2008 (E14) | Estudio centrado más en factores de riesgo individuales, no laborales |
| Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Factores de riesgo físicos: combinación de factores de riesgo (por ejemplo, fuerza y repetición, fuerza y postura), trabajos altamente repetitivos o en combinación con otros factores, posturas forzadas (posturas mantenidas con los hombros a más de 60° de flexión o abducción) (I) | |
| M75.2 Tendinitis del bíceps | Mirkaa et al., 2009 (E15) | Factores de riesgo físicos: posturas incómodas de hombro, trabajos de altura, movimientos repetitivos, ángulo forzado de la muñeca, todo ello evidencia experimental (I) |
| Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Factores de riesgo físicos: no hay referencias específicas a la tendinitis del bíceps, pero sí a la tendinitis del hombro, que se asocia a los mismos factores de riesgo descritos para el manguito de los rotadores (I) | |
| M77.0 Epicondilitis medial (codo)M77.1 Epicondilitis lateral (codo) | Van Rijn et al., 2009 (E16) | Factores de riesgo físicos: epicondilitis lateral: manipulación de cargas > 20kg al menos 10 veces al día, manejo de herramientas>1kg de peso, movimientos repetitivos de manos y brazos>2 h al día (F)Epicondilitis medial: manipulación de cargas>5kg 2 veces/min al menos 2 h al día, fuerza alta de la mano durante > 1 h al día, manipulación de cargas > 20kg al menos 10 veces al día, y trabajo con herramientas vibratorias. (F) |
| Palmer et al., 2007 (E17) | Factores de riesgo físicos: fuerza, combinación de factores de riesgo (F). Postura, trabajos repetitivos (I)Ocupaciones (cortadores de carne) (F) | |
| Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Factores de riesgo físicos: combinación de factores de riesgo (por ejemplo, fuerza y repetición, fuerza y postura) (F), trabajo de elevada intensidad (I), posturas forzadas (I) | |
| G56.0 Síndrome del túnel carpiano | Van Rijn RM et al., 2009 (E18) | Factores de riesgo físicos: fuerza de la mano>4kg, repetitividad en el trabajo, vibraciones altas, trabajo prolongados con la muñeca en flexoextensión, y la combinación de estos factores (F)Ocupaciones: procesamiento de carne y pescado, trabajo forestal con sierras, trabajo de montaje electrónico (F) |
| Melhorn y Ackerman, 2007 (E2) | Factores de riesgo físicos: combinación de factores de riesgo (por ejemplo, fuerza y repetición, fuerza y postura) (F). Trabajos altamente repetitivos (definición que varía mucho entre estudios) o en combinación con otros factores, trabajo de elevada intensidad, vibración (I)Ocupaciones: trabajos de alta demanda física, que incluye el esfuerzo manual intenso, como por ejemplo empaquetadores de carne, procesamiento de aves y trabajos de montaje de automóviles (F) | |
| H83.3 Hipoacusia por ruido | Verbeek et al., 2009 (E19) | Factores de riesgo físicos: exposición crónica a niveles de ruido > 80dB (F) |
| L23.X Dermatitis de contacto, alérgica | Nixon et al., 2005 (E20) | Productos: látex, tiurana (productos de caucho), cromato (cemento y curtido de pieles), resinas epoxi (de revestimiento y pegatinas), por-fenilendiamina (tinte para el cabello), persulfato de amonio (blanqueador de cabello), níquel (bisutería, algunos objetos de metal, galvanoplastia), monotioglicolato, glicerilo (solución de la permanente), fragancia (múltiples productos), dietanolamida coco (detergente usado en champús, jabones líquidos, aceites de corte), colofonia/resina (pegamento, cinta, madera, cosméticos), formol (ropa, preservativos, líquidos de refrigeración), mercaptobenzotiazol (productos de caucho), cobalto (joyería), diazolidinilurea, metacrilato de hidroxietil (colas) (No se describe grado de evidencia)Ocupaciones: trabajadores de la salud, trabajadores del metal, operadores de máquinas, manipuladores de alimentos, peluqueros, mecánicos, albañiles, trabajo con impresoras, floristerías, auxiliares de hogares de niños, odontólogos y auxiliares dentales (no se describe grado de evidencia) |
| L24.X Dermatitis de contacto, irritativa | Nixon et al., 2005 (E20) | Productos: detergentes, jabón, agua, humedad, disolventes, aceites de corte, calor, sudoración, polvo y fibras, ácidos y álcalis, agentes oxidantes, agentes reductores, toallas de papel y productos de papel, cemento (tanto en húmedo como en seco) (no se describe grado de evidencia)Ocupaciones: trabajadores de la salud, trabajadores del metal, operadores de máquinas, manipuladores de alimentos, peluqueros, mecánicos, albañiles, trabajo con impresoras, floristerías, auxiliares de hogares de niños, odontólogos y auxiliares dentales (no se describe grado de evidencia). |
| C44.X Otras neoplasias malignas de la pielc | Boffetta, 2004 (E21) | Productos: arsénico inorgánico en agua potable, hidrocarburos aromáticos policíclicos (F), radiaciones ionizantes (I) |
| IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Productos: arsénico (F) | |
| C22.0 Carcinoma hepático | Alexander et al., 2007 (E22) | Productos: tricloroetileno (I)Ocupaciones: industria aeroespacial y de aviones, industria de desengrase, planchistas del metal, trabajadores de joyería (I) |
| Dragani y Zochetti, 2008 (E23) | Productos: cloruro de vinilo (A para el carcinoma hepatocelular; F para el angiosarcoma de hígado)Infección crónica por hepatitis B y C (F) | |
| IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Infección crónica por hepatitis B o hepatitis C (F) | |
| C95.0 Leucemia aguda, tipo celular no especificado | Van Maele-Fabry et al., 2007 (E24) | Productos: plaguicidas (I)Ocupaciones: fabricación y aplicación de plaguicidas (I) |
| Zhang et al., 2009 (E25) | Productos: formaldehído (I)Ocupaciones: profesionales de la salud (anatomopatólogos y anatomistas), entornos industriales, funerarias y embalsamadores (I) | |
| IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Productos: benceno, óxido de etileno (no especifica tipo histológico de leucemia), radiaciones ionizantes (F). Formaldehído (F, pero no suficiente) | |
| C95.1 Leucemia mieloide crónica, tipo celular no especificado | Van Maele-Fabry et al., 2007 (E25) | Productos: plaguicidasOcupaciones: agricultores (I) |
| IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | No se especifica | |
| J44.9 EPOC no especificado | Blanc y Toren, 2007 (E26) | Productos: polvo, vapores, humos, gases, minerales, exposición laboral a humo de tabaco (F)Ocupaciones: construcción, mineros del carbón (F) |
| J44.8 Otra EPOC no especificada (incluye bronquitis crónica) | Blanc y Toren, 2007 (E26) | Productos: polvo, vapores, humos, gases, minerales, exposición laboral a humo de tabaco (F)Ocupaciones: construcción, mineros del carbón (F) |
| J45.0 Asma de origen predominantemente alérgico | Tarlo et al., 2008 (E27) | Productos: antígenos de plantas y animales, bioaerosoles, enzimas, látex, marisco, isocianatos, polvo de madera, componentes reactivos, aldehídos, tintes, persulfatos, metales (F) |
| J45.1 Asma de origen no alérgico | Tarlo et al., 2008 (E27) | Productos: polvo, humo, derramamientos de cloro, glutaraldehído, diisocianatos, lejía, amoníaco, sobreexposiciones a concentraciones altas de irritantes respiratorios (F) |
| J45.8 Asma de origen mixto | Nicholson et al., 2005 (E28) | Productos: ácido anhídrico, cimetidina, enzimas, café verde, aceite de soja, harinas, crustáceos (cangrejo, gamba), isocianatos, animales de laboratorio, piperacina, sales de platino, cedro rojo (F) |
| J45.9 Asma, no especificado | Sahakian et al., 2008 (E29) | Productos: ambientes húmedos, moho, hongos hidrofílicos, endotoxina (F) |
| C34.X Tumor maligno de bronquios y pulmón | Bosetti y Boffetta, 2007 (E30) | Productos: hidrocarburos aromáticos policíclicos generados durante la gasificación del carbón, producción de coque y fundiciones de hierro y acero; asbesto (amianto), radón, cromo, níquel, clormetiléteres, sílice, berilio (F) |
| IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Productos: asbesto (amianto), hidrocarburos aromáticos policíclicos generados durante la gasificación del carbón, producción de coque y fundiciones de hierro y acero; asbesto (amianto), radón, cromo, níquel, clormetiléteres, sílice, berilio (F) | |
| C45.X Mesotelioma | Goodman et al., 1999 (E31) | Productos: asbesto (amianto) (F) |
| IARC Carcinógeno Grupo 1 (8) | Productos: asbesto (amianto) (F) |
Esta revisión paraguas resume la evidencia científica para aquellos factores de riesgo de origen laboral asociados a la lista de 26 enfermedades identificadas en un estudio previo de nuestro grupo como las más frecuentes y/o con mayores indicadores de impacto sobre la salud y el SNS5. Los resultados suponen un recurso más dirigido a los médicos de atención primaria, así como a aquellos de otras especialidades, para facilitar la identificación de enfermedad sospechosa de ser de origen laboral, y que podría ser reconocida como enfermedad profesional o enfermedad relacionada con el trabajo cuando se presentan conjuntamente alguno de estos factores de riesgo y una de las 26 enfermedades. Claro está, el médico deberá combinar esta información, mayormente derivada de estudios epidemiológicos realizados en distintos países, cada uno con su propio perfil económico, procesos productivos, y mayor o menor grado de control de la exposición a productos y ocupaciones peligrosos, con la información clínica y ocupacional del paciente para calibrar ese índice de sospecha de estar ante una enfermedad laboral.
Para varios de los factores de riesgo identificados, la evidencia es fuerte, sobre todo para aquellas entidades clínicas donde existen protocolos diagnóstico-etiológicos estandarizados (como algunas alteraciones de la extremidad superior o el asma de origen laboral), o para varias neoplasias malignas, en donde la determinación de la carcinogenicidad en función de la evidencia científica está protocolizada desde hace décadas. Sin embargo, para otras enfermedades, sobre todo las musculoesqueléticas de tipo sindrómico, como los dolores de la columna vertebral, la evidencia en la mayoría de los casos no alcanza el mismo grado de certeza, aun a pesar de encontrarse entre las más frecuentes y generadoras de mayores costes socioeconómicos10,11. En todo caso, dado que la investigación continúa, estos factores deben ser revisados periódicamente.
Entre las limitaciones de esta revisión está el asumir que las revisiones identificadas, sobre todo aquellas de alta calidad, habían sido exhaustivas en su estrategia de búsqueda; no podemos descartar que algunos estudios no fuesen detectados. Al limitar nuestra propia búsqueda a la literatura médica en inglés y castellano, también es posible que hayamos omitido trabajos bien realizados pero publicados en otros idiomas. En la mayoría de los casos pudimos comprobar que el grupo final de 31 documentos o bien incluían los estudios originales identificados en revisiones anteriores o bien tomaban como punto de partida esas revisiones, sobre las que luego se actualizaba la literatura especializada. Para 3 enfermedades (hipoacusia, dermatitis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) solo pudimos identificar un documento de revisión, lo que también limita la validez de nuestras conclusiones (E19, E20, E26). Para la hipoacusia por ruido, dado que la exposición crónica a ruido como causa de hipoacusia es universalmente aceptada desde hace tiempo, no encontramos revisiones recientes enfocadas en factores etiológicos. El documento identificado fue una revisión de intervenciones dirigidas a reducir niveles de ruido en el lugar de trabajo, pero que partía del hecho poco cuestionado de que la hipoacusia por ruido está causada, como su nombre indica, por exposición crónica a ruido (E19). En el caso de las dermatitis por contacto, la única revisión hallada era descriptiva y valorada como de baja calidad (E20). Pensamos que esto refleja el hecho de que buena parte de las publicaciones sobre la etiología de la dermatitis de contacto en la literatura científica consiste en descripciones de casos o series de casos que emplean herramientas clínicas (historia, examen físico y pruebas de parche) aceptadas como «buena práctica» en dermatología. En el caso de la EPOC, se identificaron inicialmente 2 revisiones relativamente recientes12 (E26). Sin embargo, se limitó a la más reciente, del año 2007 (E26), porque ésta engloba y toma como punto de partida la anterior del año 2003. En todo caso, se consideró que la base evidencial para las causas laborales de la EPOC era fuerte. Por último, al no repetir nuestro propio análisis de los estudios originales que componían cada uno de los 31 documentos finales, cosa que quedaba fuera del objetivo de este estudio, dependíamos de la valoración que los autores de esos documentos hicieron del grado de evidencia para cada factor de riesgo identificado. Aunque esto es práctica habitual en las revisiones paraguas, no por ello deja de abrir la posibilidad de un sesgo7.
A pesar de estas limitaciones, la incorporación, total o parcial, de esta información sobre factores de riesgo a la historia clínica electrónica de atención primaria, mediante un algoritmo informático que automatice el proceso, sería de gran ayuda, dado el poco tiempo disponible por parte del médico que atiende al paciente. De este modo, al disponer por un lado de la enfermedad sospechosa y, por otro lado, del posible factor de riesgo laboral, el médico de atención primaria, contando con el asesoramiento, apoyo y formación por parte de la red de unidades de salud laboral, puede razonablemente confirmar la sospecha, iniciar la comunicación de sospecha y derivar al paciente a la mutua, cuando sea procedente, para que sea considerada enfermedad profesional y prosiga, cuando sea pertinente, su atención asistencial.
Evidentemente, no corresponde al médico de atención primaria la decisión final sobre el origen laboral del proceso. Pero esta primera aproximación, a modo de prueba de cribado, justificaría la derivación del paciente al sistema de mutuas de la Seguridad Social para la correspondiente prestación de la asistencia sanitaria y un estudio etiológico en mayor detalle. En caso de discrepancia le corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social, en Cataluña con el informe previo de determinación de contingencia del Institut Català d’Avaluacions Médiques (en 2009 fueron 3.122 casos), la decisión final sobre el origen de dicha enfermedad3,13.
En el caso de que se incorporase esta información a la historia electrónica, sería importante evaluar su impacto a medio o a largo plazo. En este sentido, se podría llevar a cabo un estudio piloto para determinar la sensibilidad y especificidad, así como el rendimiento del procedimiento aquí propuesto. Igualmente, sería deseable acompañar una iniciativa de este tipo con el mantenimiento, e intensificación, de programas de formación en medicina del trabajo, dirigidos a los médicos de atención primaria con el objetivo además de sensibilizarlos acerca de la importancia de su papel en la identificación del posible origen laboral de una parte importante de la patología que presentan los pacientes que acuden a su consulta14. En este sentido, cabe destacar los programas de formación que la red de unidades de salud laboral de Cataluña está realizando, así como la iniciativa que ha impulsado recientemente el ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, ofreciendo un curso en línea, específicamente dirigido a los médicos de la atención primaria15. Del mismo modo, no hay que olvidar que en el procedimiento que aquí se propone, se debe incluir además a los médicos de los hospitales y otros especialistas, donde también se está atendiendo enfermedad sospechosa de tener un origen laboral16.
En conclusión, estos resultados pueden servir para facilitar la mejora del flujo de derivación de la enfermedad laboral desde el SNS hacia allí donde deben ser atendidas. Asimismo puede servir también para aflorar la subnotificación de enfermedades profesionales en España17, facilitando la comunicación entre el sistema de salud y el de seguridad social, fortaleciendo así la vigilancia epidemiológica, lo que redundaría en la mejora de la prevención y control de los riesgos laborales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónEste trabajo ha contado con una financiación parcial del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, mediante una contratación pública, y del Fondo de Investigaciones Sanitarias Proyecto PI09/90077.
Limit to: «review OR systematic review» OR «meta-analysis» OR «guidelines» OR «best practices» OR «consensus statement»
CERVICALGIA: Neck AND Pain AND Work; Neck AND Pain AND Occupation.
Neck AND Pain AND Disability; Neck AND Pain AND Etiology.
LUMBALGIA: Low AND Back AND Pain AND Work; Low AND Back AND Pain AND Occupation; Low AND Back AND Pain AND Disability; Low AND Back AND Pain AND Etiology.
DOLOR EN LA COLUMNA DORSAL (DORSALGIA): Thoracic AND Pain AND Work; Thoracic AND Pain AND Occupation; Thoracic AND Pain AND Disability; Thoracic AND Pain AND Etiology.
TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN: Quervain AND Tenosynovitis AND Work; Quervain AND Tenosynovitis AND Occupation; Quervain AND Tenosynovitis AND Disability; Quervain AND Tenosynovitis AND Etiology; Tendonitis AND Work.
PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES: Shoulder AND Tendonitis AND Work; Shoulder AND Tendonitis AND Occupation; Shoulder AND Tendonitis AND Disability; Shoulder AND Tendonitis AND Etiology; Impingement AND Work AND Shoulder; Rotator Cuff Tears AND Work/Occupation/Disability/Etiology.
TENDINITIS DEL BICEPS: Biceps AND Work; Biceps AND Occupation; Biceps AND Disability; Biceps AND Etiology; Tendonitis AND Biceps AND Work/Occupation/Etiology/Disability.
EPICONDILITIS LATERAL Y MEDIAL: Tennis elbow AND Work; Tennis elbow AND Occupation; Tennis elbow AND Etiology; Tennis elbow AND Disability
Epicondylitis AND Lateral AND Work/Occupation; Painful AND Elbow AND Work/Occupation/Disability/Etiology.
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: Carpal AND Tunnel AND Syndrome AND Work; Carpal AND Tunnel AND Syndrome AND Occupation; Carpal AND Tunnel AND Syndrome AND Disability; Carpal AND Tunnel AND Syndrome AND Etiology;
Carpal AND Tunnel AND Syndrome AND Keyboards.
EFECTOS DEL RUIDO SOBRE EL OÍDO, HIPOACUSIA POR RUIDO: Hearing loss AND Work, Hearing loss AND Occupation, Hearing loss AND Noise AND Work.
DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA: Contact dermatitis AND Allergic AND Work; Contact dermatitis AND Allergic AND Occupation; Contact dermatitis AND Allergic AND Disability; Contact dermatitis AND Allergic AND Etiology.
DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA: Contact dermatitis AND Irritant AND Work; Contact dermatitis AND Irritant AND Occupation; Contact dermatitis AND Irritant AND Disability; Contact dermatitis AND Irritant AND Etiology.
DERMATITIS DE CONTACTO NO ESPECIFICADA: Contact dermatitis AND Nonspecified AND Work; Contact dermatitis AND Nonspecified AND Occupation
Contact dermatitis AND Nonspecified AND Disability; Contact dermatitis AND Nonspecified AND Etiology.
OTRAS NEOPLASIAS DE PIEL: Skin AND Cancer AND Work; Skin AND Cancer AND Occupation; Skin AND Cancer AND Etiology; Skin AND Cancer AND Disability; Skin AND Cancer AND Malignant AND Work/Occupation.
CARCINOMA HEPÁTICO: occupation(al) AND cancer AND liver OR hepatic
ANGIOSARCOMA HEPÁTICO: occupation(al) AND angiosarcoma AND liver OR hepatic
LEUCEMIA AGUDA: occupation(al) AND «acute leukaemia»
LEUCEMIA CRÓNICA: occupation(al) AND «chronic leukaemia»
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC): occupation(al) AND COPD OR «chronic obstructive lung disease»
ASMA: occupation(al) AND asthma
TUMOR MALIGNO DE BRONQUIOS Y PULMÓN: occupation(al) AND cancer AND lung
MESOTELIOMA occupation(al) AND mesothelioma
Limit to: «revisión OR revisión sistemática» OR «meta-análisis» OR «guías» OR «buenas prácticas» OR «documento de consenso»
CERVICALGIA: Cuello AND Dolor AND Trabajo; Cuello AND Dolor AND Ocupación
Cuello AND Dolor AND Incapacidad; Cuello AND Dolor AND Etiología.
LUMBALGIA: Low AND Back AND Dolor AND Trabajo; Low AND Back AND Dolor AND Ocupación; Low AND Back AND Dolor AND Incapacidad; Low AND Back AND Dolor AND Etiología.
DOLOR EN LA COLUMNA DORSAL (DORSALGIA): Torácico AND Dolor AND Trabajo; Torácico AND Dolor AND Ocupación; Torácico AND Dolor AND Incapacidad; Torácico AND Dolor AND Etiología.
TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN: Quervain AND Tenosinovitis AND Trabajo; Quervain AND Tenosinovitis AND Ocupación; Quervain AND Tenosinovitis AND Incapacidad; Quervain AND Tenosinovitis AND Etiología; Tendonitis AND Trabajo.
PATOLOGIA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES: Hombro AND Tendonitis AND Trabajo; Hombro AND Tendonitis AND Ocupación; Hombro AND Tendonitis AND Incapacidad; Hombro AND Tendonitis AND Etiología; Pinzamiento AND Trabajo AND Hombro; Manguito AND Trabajo/Ocupación/Incapacidad/Etiología.
TENDINITIS DEL BICEPS: Biceps AND Trabajo; Biceps AND Ocupación; Biceps AND Incapacidad; Biceps AND Etiología; Tendonitis AND Biceps AND Trabajo/Ocupación/Etiología/Incapacidad.
EPICONDILITIS LATERAL Y MEDIAL: Codo del tenista AND Trabajo; Codo del tenista AND Ocupación; Codo del tenista AND Etiología; Codo del tenista AND Incapacidad.
Epicondylitis AND Lateral AND Trabajo/Ocupación; Painful AND Elbow AND Trabajo/Ocupación/Incapacidad/Etiología.
SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO: Carpio OR Carpiano AND Túnel AND Síndrome AND Trabajo; Carpio OR Carpiano AND Túnel AND Síndrome AND Ocupación; Carpio OR Carpiano AND Túnel AND Síndrome AND Incapacidad; Carpio OR Carpiano AND Túnel AND Síndrome AND Etiología; Carpio OR Carpiano AND Túnel AND Síndrome AND Teclado.
EFECTOS DEL RUIDO SOBRE EL OÍDO, HIPOACUSIA POR RUIDO: Hipoacusia AND Trabajo, Hipoacusia AND Ocupación, Hipoacusia AND Ruido AND Trabajo.
DERMATITIS DE CONTACTO O ALÉRGICA: Dermatitis de contacto AND Alérgica AND Trabajo; Dermatitis de contacto AND Alérgica AND Ocupación; Dermatitis de contacto AND Alérgica AND Incapacidad; Dermatitis de contacto AND Alérgica AND Etiología.
DERMATITIS DE CONTACTO O IRRITATIVA: Dermatitis de contacto AND Irritativa AND Trabajo; Dermatitis de contacto AND Irritativa AND Ocupación; Dermatitis de contacto AND Irritativa AND Incapacidad; Dermatitis de contacto AND Irritativa AND Etiología.
DERMATITIS DE CONTACTO O NO ESPECIFICADA: Dermatitis de contacto AND No especificada AND Trabajo; Dermatitis de contacto AND No especificada AND Ocupación; Dermatitis de contacto AND No especificada AND Incapacidad; Dermatitis de contacto AND No especificada AND Etiología.
OTRAS NEOPLASIAS DE PIEL: Piel AND Cáncer AND Trabajo; Piel AND Cáncer AND Ocupación; Piel AND Cáncer AND Etiología; Piel AND Cáncer AND Incapacidad; Piel AND Cáncer AND Maligno AND Trabajo/Ocupación.
CARCINOMA HEPÁTICO: Ocupación(al) AND cáncer AND hepático/hígado
ANGIOSARCOMA HEPÁTICO: Ocupación(al) AND angiosarcoma AND hepático/hígado
LEUCEMIA AGUDA: Ocupación(al) AND «leucemia aguda»
LEUCEMIA CRÓNICA: Ocupación(al) AND «leucemia crónica»
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC): Ocupación(al) AND EPOC OR «enfermedad pulmonar obstructiva crónica»
ASMA: Ocupación(al) AND asma
TUMOR MALIGNO DE BRONQUIOS Y PULMÓN: Ocupación(al) AND cáncer AND pulmón
MESOTELIOMA Ocupación(al) AND mesotelioma
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