Hemos leído recientemente un interesante editorial en su revista1 donde los autores nos recuerdan el importante hecho práctico de que no siempre se seleccionan los medicamentos más adecuados. En este sentido, quisiéramos añadir una reflexión, ilustrada con un caso, sobre los conceptos de «deslumbramiento» por lo nuevo y el papel del médico de familia (MdF) de «iluminar» la trayectoria clínica del paciente.
El deslumbramiento por lo nuevo en los médicos y pacientes entraña riesgos. Y las reacciones adversas a fármacos (RA) son una parte importante de ese problema. Además, parece estar ganándonos a los MdF una inercia terapéutica que produce un alto grado de polimedicación inadecuada, peligrosa y costosa, en parte debido a la prescripción inducida –en la cual el MdF tiende a culpabilizar a otros de su comienzo, pero tampoco se atreve a considerar cambios2–, pero también por el deslumbramiento de los propios MdF que son responsables de una cantidad sustancial de todas las recetas iniciales de los nuevos medicamentos3, olvidando de este modo nuestro papel de «iluminar» el camino terapéutico del paciente. Porque hay diferencias entre «iluminar» y «deslumbrar»: iluminar es profundizar en uno mismo; deslumbrar son los gestos apresurados y estrepitosos exteriores. Una vela, un quinqué dan luz, iluminan, permiten ver; en cambio, unos focos deslumbrantes ciegan, dificultan la visión.
En este contexto, desearíamos mostrar un caso ilustrativo de prescripción «deslumbrante» inadecuadamente elegida que conlleva una RA, que es «iluminada» –observada, resuelta y comunicada– por el MdF. Se trata de un varón de 46 años, que acude al centro de salud por presentar tras un esfuerzo intenso un episodio de dolor retroesternal opresivo y sensación nauseosa con vómito posterior sin irradiación. Se diagnostica en urgencias hospitalarias de síndrome coronario agudo sin elevación del ST ni onda Q. Se prescribe al alta hospitalaria prasugrel, y presenta una RA urticante a las pocas horas de su toma4, desapareciendo tras la sustitución por clopidogrel.
Entre los métodos tendentes a identificar y cuantificar las RA de los medicamentos tenemos los datos derivados de la pura observación clínica –«iluminar»– y, en este aspecto, el papel que desempeña el MdF es fundamental. Sin embargo, existe una infracomunicación debido a la incertidumbre entre causa y efecto. Es difícil distinguir si una manifestación clínica es el resultado de una medicación específica o forma parte de la enfermedad del paciente. En estas circunstancias, es crucial el papel de MdF reflexivo y atento, que ilumina el camino clínico del paciente sin dejarse deslumbrar por las prescripciones nuevas y frecuentemente inadecuadas.
En el caso que presentamos, la prescripción de prasugrel al alta hospitalaria no se justificaba según las evaluaciones independientes, que consideran que presenta un balance beneficio/riesgo/coste del tratamiento bajo en pacientes con síndrome coronario agudo que reciben una intervención percutánea coronaria (ICP), aceptándose, no obstante, que hay una serie de subgrupos de población que podrían beneficiarse: diabéticos, pacientes en tratamiento con clopidogrel que presentan trombosis del stent, y pacientes con elevación del ST en los que es necesaria una ICP inmediata, y nuestro paciente no se encontraba en ninguno de estos subgrupos5.
La prescripción juiciosa, cauta y conservadora, que ilumina pero no deslumbra, es un requisito previo para el uso seguro y apropiado de los medicamentos, y esto incluye el escepticismo respecto a los nuevos medicamentos, y el mantenimiento de la vigilancia en cuanto a las RA, valorando la posible retirada del fármaco6.
