Determinar la proporción de personas en las que se realiza el seguimiento al alta estando indicado.
Diseño Estudio observacional longitudinal retrospectivo, con enfoque analítico.
PoblaciónPersonas dadas de alta en el Hospital Universitario de la Princesa de cualquier edad y sexo, con cualquier motivo de ingreso y con indicación de seguimiento al alta en Atención Primaria (AP). Se excluyeron los usuarios que no tenían Código de Identificación Personal Autonómico (CIPA) asignado. Muestra aleatoria (n=289).
Mediciones principalesRealización del seguimiento al alta y reingresos (< 30 días). Se incluyeron variables sociodemográficas, clínicas y relacionadas con el seguimiento al alta recogidas de las Historias clínicas electrónicas de AP y Hospitalaria. Se realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas de la población de estudio y para analizar la asociación entre el seguimiento al alta y los reingresos se realizó un modelo de regresión logística.
ResultadosEdad de 72,4 años (rango intercuartílico [RIQ] 60-87). El 55,2% de la población fueron mujeres. Se realizó seguimiento en un 61,2% de las personas que tenían indicación. Según el modelo de regresión logística realizado entre el reingreso temprano y el seguimiento al alta, ajustado por el resto de los factores, el grupo con seguimiento al alta tenía un 66% menos de posibilidades de reingreso hospitalario (Odds Ratio [OR] 0,34, intervalo de confianza [IC] 95% [0,18-0,67]).
ConclusionesLos datos sugieren que el seguimiento al alta de Enfermería realizado en AP reduce el riesgo de reingresos tempranos.
To determine the proportion of people who undergo discharge follow-up when indicated.
DesignRetrospective longitudinal observational study, with an analytical approach.
Populationpersons discharged from the Hospital Universitario de la Princesa of any age and sex, with any reason for admission and with an indication for discharge follow-up in Primary Care. Users who did not have an assigned Autonomous Personal Identification Code (CIPA) were excluded. Random sample (n=289).
VariablesDischarge follow-up and readmissions (<30 days). Sociodemographic, clinical and discharge follow-up variables were included from the electronic medical records of Primary and Hospital Care. A descriptive analysis of the sociodemographic and clinical characteristics of the study population was conducted. To analyze the association between discharge follow-up and readmissions, a logistic regression model was used.
ResultsAge 72.4 years (RIQ 60-87). 55.2% of the population were women. Follow-up was conducted in 61.2% of those indicated. According to the logistic regression model performed between early readmission and discharge follow-up, adjusted for all other factors, the group with discharge follow-up had a 66% lower likelihood of hospital readmission (OR 0.34, 95% CI (0.18-0.67)).
ConclusionsThese findings suggest that nursing discharge follow-up conducted in primary care reduces the risk of early readmission.
El seguimiento al alta es el proceso asistencial que permite valorar los cuidados y tratamiento previos y posteriores a un ingreso hospitalario, facilitando la transición asistencial entre el hospital y el domicilio. En el contexto de la atención sanitaria española, la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud establece en una de sus líneas la continuidad asistencial. Define las competencias y responsabilidades de los profesionales implicados para evitar la duplicidad de intervenciones y procurar una transición fluida entre niveles asistenciales1.
Dentro del marco de la calidad asistencial y la seguridad del paciente, el seguimiento tras el alta se considera una herramienta clave para una adecuada continuidad asistencial1,2. En este sentido, el Real Decreto 1093/2010 establece el informe de continuidad de cuidados de Enfermería como la herramienta para lograr un seguimiento de cuidados exitoso3. En la Comunidad de Madrid, desde el año 2015, el seguimiento al alta está regulado por el Documento marco para el desarrollo de la continuidad asistencial2.
Este seguimiento cobra especial relevancia en personas con una o más enfermedades crónicas, ya que es en este grupo donde se concentra un mayor número de errores y donde el impacto del valor social generado es más alto4. La mejora en la transición asistencial, cuando se realiza una adecuada continuidad, se debe a que un seguimiento proactivo y personalizado refuerza la capacidad de autocuidado, adapta la educación a las necesidades, brinda acceso a los recursos disponible y garantiza la continuidad de la atención, aumentando así la confianza en su equipo sanitario5. El porcentaje de personas con enfermedad crónica avanzada con informe al alta y seguimiento en Atención Primaria (AP) antes de 72 horas en la Comunidad de Madrid, en el año 2022 fue de 40,36%6.
Particularmente, el seguimiento telefónico al alta de Enfermería reduce los reingresos en patologías como la insuficiencia cardiaca7,8, aunque la evidencia es controvertida para otro tipo de patologías, y no hemos encontrado estudios en población general.
El reingreso está definido como todo ingreso inesperado o urgente tras un alta previa, no se limita el concepto a un reingreso por un diagnóstico principal relacionado con el ingreso previo. Hablamos de reingreso temprano, cuando este se produce en los primeros 30 días tras el alta9,10. Según los indicadores y ejes de análisis del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Ministerio de Sanidad9, la tasa de reingreso en España es de un 8,19%, variando según la patología (entre 2,65% a 18,50%). Se estima que el 82% de los reingresos hospitalarios tempranos son prevenibles11.
Los errores en el seguimiento, como la doble prescripción, la omisión de tratamientos o la confusión de estos, produce un total de entre 44.000 y 98.000 muertes al año en EE. UU. y 2,6 millones de muertes en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)12. En los países de la Organización y Cooperación para el Desarrollo Económico (OCDE), el 15% del total de la actividad y el gasto hospitalario es un resultado directo de estos eventos adversos13.
En los hospitales del Servicio Madrileño de Salud, en el año 2021, la proporción de episodios de hospitalización por insuficiencia cardiaca que son seguidos de un reingreso en los 30 días siguientes al alta fue del 12,57%, para los episodios quirúrgicos fue de 1,83% y para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de 13,01%14.
La revisión sistemática realizada por Woods et al.15, que exploró la literatura publicada sobre el impacto del seguimiento telefónico al alta de Enfermería, incorporó 10 estudios y sus resultados sugieren que tiene evidencia para mejorar la satisfacción de los usuarios, pero no encontraron evidencia suficiente respecto a la relación con reingresos y muerte.
El objetivo principal de este estudio fue determinar la proporción de personas en los que se realiza seguimiento al alta por parte de AP estando indicado. Como objetivo secundario, analizar el impacto de la consulta de seguimiento al alta de Enfermería de AP para disminuir el número de reingresos hospitalarios comparado con el grupo sin seguimiento y los posibles factores asociados.
Material y métodosDiseñoEstudio observacional longitudinal retrospectivo, con enfoque analítico mediante revisión de historia clínica electrónica (HCE) de AP y hospital. El periodo analizado fue de tres meses, entre el 11 de noviembre de 2020 y el 28 de febrero de 2021.
PoblaciónPersonas dadas de alta en el Hospital Universitario de la Princesa de cualquier edad y sexo, con cualquier motivo de ingreso y con indicación de seguimiento al alta en AP determinada en el informe registrado en la HCE por el médico responsable del alta. Se excluyeron los usuarios que no tenían Código de Identificación Personal Autonómico (CIPA) asignado.
Tamaño muestral y muestreoEl número de altas hospitalarias con indicación de seguimiento por AP registradas en módulo específico de Health Care Information System (HCIS) durante el periodo de estudio fue de 1.104 altas. Se realizó el cálculo muestral para determinar la proporción de personas en los que se realiza seguimiento al alta desde AP estando indicado. Dado que no se ha encontrado información en estudios previos, se asumió una proporción esperada del 50%, una potencia del 80% y una precisión del 5%. Obteniendo una muestra de 289 altas. Se realizó un muestreo aleatorio sobre las 1.104 altas.
Fuente de datos y variablesSe revisaron las HCE de AP y hospitalaria, la información se volcó en un cuaderno de recogida de datos diseñado ad hoc para el estudio, anonimizado y protegido con clave.
Para dar respuesta al objetivo principal la variable de resultado fue la frecuencia de realización del seguimiento al alta. Para valorar la realización o no del seguimiento, se revisó que hubiera al menos un apunte en cualquier apartado (texto libre, protocolos, intervenciones enfermeras) de la HCE en la semana posterior al alta.
Se recogió la presencia de informe de alta de medicina y/o Enfermería. Para valorar la adecuación del seguimiento al alta se utilizó como referencia la información recogida en el Documento marco para el desarrollo de la continuidad asistencial en la Comunidad de Madrid2. Se valoró la realización o no del seguimiento al alta, adecuación del tiempo de seguimiento (menos de 72horas o más de 72horas y menos de una semana) y el formato de recogida de seguimiento (protocolos, intervenciones enfermeras o texto libre en HCE).
Para responder al objetivo secundario la variable de resultado fue el reingreso temprano, entendido como un ingreso hospitalario o en el Servicio de Urgencias en los 30 días después del alta. Para ello, se comprobó si había algún informe de ingreso en hospitalización o urgencias en la HCE del hospital de referencia (Hospital Universitario de la Princesa) o un informe de derivación a urgencias en la HCE de AP, con posterior ingreso o visita a urgencias en un hospital diferente al de referencia.
La variable de exposición fue el seguimiento al alta de Enfermería realizado desde AP. Este seguimiento puede realizarse por vía telefónica, en consulta o en el domicilio y consiste en valorar los cuidados y tratamiento previos y posteriores a un ingreso hospitalario y en dar pautas para facilitar la transición asistencial entre el hospital y el domicilio. Esta intervención está incluida en la Cartera de Servicios Estandarizados de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid16.
Además, se recogieron variables sociodemográficas (sexo y edad) y clínicas (nivel de intervención asignado en función de la complejidad de la persona, categorizado como alto, medio, bajo, promoción de la salud o no asignado; frecuentación entendida como el número de consultas que ha tenido la persona con su equipo de AP en los últimos 12 meses y con punto de corte en 10 consultas).
En la Comunidad de Madrid, desde el año 2018, en AP se clasifica a los usuarios en función de su nivel de complejidad con diferentes rangos de intervención (promoción de la salud, nivel de intervención bajo, medio o alto) y estos niveles de intervención llevan asociados una periodicidad de evaluación y diferentes actividades de atención. Para la asignación de estos niveles, se tienen en cuenta las patologías crónicas, la polifarmacia y la situación social de cada persona.
Listado de variablesSociodemográficas (sexo y edad), clínicas (nivel de intervención y frecuentación), realización de seguimiento al alta, presencia de informe de alta de Enfermería y medicina, adecuación del tiempo de seguimiento y reingresos.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas de la población de estudio, con frecuencias relativas y absolutas y medidas de tendencia central y de dispersión según las características de las variables. Se calcularon los IC 95%.
Para analizar la posible asociación entre los reingresos hospitalarios tempranos (variable dependiente) y la realización de seguimiento al alta (variable independiente), se realizó un modelo de regresión logística. El modelo se ajustó por variables con relevancia clínica, como el sexo, la edad y el nivel de intervención. Se utilizó el programa estadístico Stata17.
Aspectos éticos y legalesEl estudio obtuvo el informe favorable de la Comisión Local de Investigación Centro de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria de Madrid y por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEIm) del Hospital Universitario de la Princesa. Se solicitó la exención del consentimiento informado para la revisión de HCE. El estudio se realizó de acuerdo con las normas de Buena Práctica Clínica, la Declaración de Helsinki (Fortaleza 2013) y de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales).
Declaraciones de interés: ninguna.
ResultadosCaracterísticas sociodemográficasSe revisaron un total de 289 historias clínicas que cumplían los criterios de elegibilidad. La mediana de edad fue de 72,36 años (RIQ 60-87). El 55,24% de la población fueron mujeres.
Un 3,5% de las personas dadas de alta no tenían un nivel de intervención asignado. Un 8% tenían un nivel de intervención de promoción de la salud, un 42,7% de intervención bajo, un 37,8% medio y un 8% alto.
Características del ingresoEl motivo de ingreso más frecuente fue el COVID-19 (50%) y el Servicio donde se produjeron más altas fue Medicina Interna (58,6%). Los motivos de ingreso y servicios responsables del alta se detallan en las figuras 1 y 2.
En la tabla 1 se mencionan las características sociodemográficas de las personas que reingresan y las que no.
Características sociodemográficas de los participantes con y sin reingreso
| No reingresan | Sí reingresan | Valor p | |
|---|---|---|---|
| n | 226 | 48 | |
| Edad media (DE) | 71,4 (17,1) | 76,1 (16,1) | 0,078 |
| Sexo n (%) | 0,50 | ||
| Hombre | 101 (44,7%) | 24 (50,0%) | |
| Mujer | 125 (55,3%) | 24 (50,0%) | |
| Nivel de intervención | 0,17 | ||
| No asignado | 8 (3,5%) | 2 (4,2%) | |
| Promoción de la salud | 20 (8,8%) | 2 (4,2%) | |
| NI bajo | 103 (45,6%) | 15 (31,3%) | |
| NI medio | 77 (34,1%) | 25 (52,1%) | |
| NI alto | 18 (8,0%) | 4 (8,3%) |
DE: desviación estándar; NI: nivel de intervención.
El seguimiento al alta se realizó en 61,2% de las personas que tenían indicación, entendiendo como la presencia de un apunte en cualquier parte de la HCE.
De estos, un 19,4% se registró en el protocolo específico de seguimiento al alta disponible en la HCE AP-Madrid, un 30,9% empleando otros protocolos (p. ej., el de «Seguimiento de COVID-19»); y un 49,7% se registró en texto libre. En un 18,3% de los seguimientos realizados se recogió toda la información contemplada en el protocolo de seguimiento al alta desde AP. Un 73,71% de los registros se realizaron en un tiempo adecuado, dentro de las primeras 48/72 horas tras el alta.
Un 15,7% de los usuarios dados de alta, no presentó informe de alta de Enfermería, y un 1,1% no presentó informe de alta de medicina.
En la tabla 2 se especifican las características sociodemográficas de las personas a las que se les efectuó el seguimiento al alta y a las que no.
Características sociodemográficas de los participantes con y sin seguimiento
| Sin seguimiento al alta | Con seguimiento al alta | Valor p | |
|---|---|---|---|
| N | 111 | 175 | |
| Edad media (DE) | 75,5 (17,1) | 70,4 (16,7) | 0,013 |
| Sexo n (%) | 0,68 | ||
| Hombre | 48 (43,2%) | 80 (45,7%) | |
| Mujer | 63 (56,8%) | 95 (54,3%) | |
| Nivel de intervención | 0,20 | ||
| No asignado | 4 (3,6%) | 6 (3,4%) | |
| Promoción de la salud | 4 (3,6%) | 19 (10,9%) | |
| NI bajo | 46 (41,4%) | 76 (43,4%) | |
| NI medio | 48 (43,2%) | 60 (34,3%) | |
| NI alto | 9 (8,1%) | 14 (8,0%) |
DE: desviación estándar; NI: nivel de intervención.
En el análisis bivariado solo se encontró asociación entre el seguimiento al alta (sí/no) y los reingresos tempranos (sí/no) (OR 0,33; IC 95% [0,17-0,63]), al explorar el resto de los factores no se observó ninguna asociación estadísticamente significativa.
Además, se construyó un modelo de regresión logística para analizar y determinar si el seguimiento al alta estaba asociado con la disminución de reingresos tempranos. El modelo se ajustó por sexo, edad y el nivel de intervención. En los resultados se observa que el grupo con seguimiento al alta tenía un 66% menos de posibilidades de reingreso hospitalario. Las personas con nivel de intervención medio asignado, tenían el doble de posibilidades de reingresos que los de nivel de intervención bajo (en el límite de la significación). El modelo se muestra en la tabla 3.
Factores asociados con el reingreso hospitalario. Modelo de regresión logística múltiple
| OR | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|
| Seguimiento al alta | 0,34 | 0,18-0,67 | 0,002 |
| Nivel de intervención medio | 2,04 | 0,95-4,35 | 0,066 |
| Nivel de intervención alto | 1,52 | 0,44-5,24 | 0,551 |
| R2=0,08 |
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; OR: Odds Ratio;
Modelo ajustado por edad y sexo (p> 0,05)
A pesar de que se considera que el seguimiento tras el alta es uno de los pilares básicos de la continuidad asistencial, en la literatura consultada, no se han encontrado estudios que evalúen el seguimiento al alta de Enfermería de AP en población general, ni su influencia en los reingresos. En nuestro estudio, el seguimiento al alta de Enfermería se realizó en el 61,2% de las personas que tenían indicación. La realización del seguimiento al alta se relaciona con una disminución del riesgo de reingreso en los siguientes 30 días de un 66%.
No hemos encontrado estudios que evalúen la frecuencia de realización del seguimiento al alta desde AP. Se han encontrado estudios publicados18–24 que evalúan el impacto de diferentes intervenciones en el reingreso temprano, si bien, es difícil realizar comparaciones con nuestro estudio por la variabilidad de las intervenciones estudiadas y por las diferencias en la población de estudio, que están centradas en patologías específicas, no en la población general.
Se han encontrado estudios que, al igual que en el nuestro, perciben diferencias en la reducción de los reingresos. Algunos de ellos están centrados en patología cardiaca, como por ejemplo un estudio cuasiexperimental realizado en AP en Francia observó que los reingresos estaban relacionados con la intensidad del seguimiento al alta por parte de AP al explorar una intervención similar18. Un ensayo clínico realizado en Dinamarca que incluyó 294 personas con patología coronaria, en el que se realizó seguimiento telefónico de Enfermería a los dos y cinco días tras el alta, también disminuyó la proporción de reingresados (p=0,048). En este estudio, además, se apunta a que, tras esta intervención telefónica, los participantes tenían más probabilidades de saber cómo tratar los síntomas de la angina de pecho (p=0,015), pero la intervención no influyó en la adherencia al tratamiento19. En otro estudio realizado en Brasil (n=1,001) se realizó una intervención similar, pero a 90 días, y también encontró reducción en los reingresos de personas con infarto de miocardio20.
Alineado con estos resultados, pero en personas trasplantadas de hígado, un ensayo clínico realizado en China (n=220) mostró que el grupo intervención tuvo menor tasa de reingresos (p=0,013) y menor tasa de visitas a urgencias (p=0,014), comparados con los que no recibieron seguimiento21.
Sin embargo, en otro ensayo clínico (n=2.091) sobre infarto de miocardio en EE. UU. que comparó el seguimiento telefónico frente a la consulta presencial, al contrario que en nuestro estudio, no aparecieron diferencias en los reingresos. En el caso del seguimiento telefónico, se requirió un menor número de citas (p <0,001)22.
Al igual que en otro estudio realizado en EE. UU. (n=9.662) en el que se observó que el seguimiento por parte de AP en los primeros 14 días no se asoció con un menor riesgo de reingreso dentro de los siguientes 30 días (OR=0,78; IC 95%=0,56-1,09)23. En este mismo país, otro estudio en el que se realizaba una intervención educativa a los participantes previa al alta para la detección de síntomas de alarma y que realizaba seguimiento telefónico a los siete, 30 y 90 días tras el alta, se encontró mejoría en los conocimientos a los siete días (p ≤ 0,001) y 90 días (p ≤ 0,032) y en el mantenimiento, gestión y confianza en el autocuidado a los siete días (p ≤ 0,000) y 30 días (p ≤ 0,000). Tampoco se encontraron diferencias en el reingreso a los 30 días (p> 0,05)24.
A pesar de que en nuestro estudio no hemos encontrado diferencias significativas independientemente de que la intervención se realizará en las primeras 72horas o entre el tercer y el séptimo día tras ingreso, la literatura publicada parece indicar que el seguimiento debería hacerse de manera temprana.
LimitacionesEste estudio presenta las limitaciones propias del uso de fuentes secundarias, donde los registros se realizaron en condiciones de práctica clínica habitual, lo que puede introducir variabilidad en la calidad de los datos recogidos. Además, quizás no todos los datos estén recogidos.
El diseño del estudio se planteó para describir la frecuencia de realización del seguimiento, por lo que la influencia del seguimiento al alta en los reingresos debe ser estudiada con un diseño más específico, como un estudio longitudinal o un ensayo clínico aleatorizado.
La influencia del nivel de intervención debe ser valorada aumentando la muestra para poder asegurar un número representativo de personas con nivel de intervención alto. En este estudio, el número de personas con un nivel de intervención alto fue muy limitado (n=8), lo que dificulta la generalización de los hallazgos y reduce la potencia estadística para detectar diferencias significativas.
Finalmente, debido al periodo en el que se realizó el estudio, las últimas olas de la pandemia de COVID-19, pudo haber influido en los patrones de seguimiento y reingreso.
FortalezasNuestro estudio tiene un enfoque comunitario, se han contemplado todos los seguimientos que se realizan desde AP, independientemente de la patología. Sin embargo, la mayoría de los estudios encontrados focalizaron en patologías concretas, y evaluar intervenciones de seguimiento realizadas desde atención hospitalaria.
Se ha podido acceder al total de la información registrada, tanto en la HCE de AP como de hospitalaria, al contar con acceso a ambos sistemas de información de HCE, AP-Madrid y HCIS-Hospital Universitario la Princesa.
AplicabilidadLos resultados de este estudio permiten poner el foco en la necesidad de concienciar a los profesionales sobre la importancia de realizar el seguimiento al alta. En este sentido, consideramos que se deben adoptar políticas sanitarias que aumenten la formación de los profesionales y que el seguimiento se protocolice en los centros de salud.
Además, pone de manifiesto la necesidad de ampliar los estudios realizados para analizar la relación existente con los reingresos; ya que al tratarse de una intervención factible y de bajo coste tendría una gran importancia en la mejora de la eficiencia del sistema.
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Los reingresos tempranos es un indicador de la calidad asistencial.
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El seguimiento tras el alta es una herramienta que disminuye los reingresos hospitalarios en patología cardiaca.
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El porcentaje de realización del seguimiento al alta por parte de AP en la Comunidad de Madrid está en torno al 60%.
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La realización del seguimiento al alta protege del reingreso (OR 2,92; IC 95% [1,49-5,71]).
El estudio se llevó a cabo sin financiación. La publicación de este artículo está financiada por las ayudas a la publicación de la Fundación para la Investigación e Innovación Biosanitaria de Atención Primaria de Madrid (FIIBAP)
Consideraciones éticasInforme favorable de la Comisión de Investigación de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria de Madrid (23/20-C) y dictamen favorable del CEIm del Hospital Universitario de la Princesa, que aceptó la solicitud de exención de consentimiento informado para la revisión de historia clínica (código 4277).
Conflicto de InteresesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
A la Gerencia Asistencial de Atención Primaria de Madrid y al Hospital Universitario de la Princesa por las facilidades prestadas para poder llevar a cabo el estudio.
A Amelia Rodríguez Nogueiras y Sergio González Álvarez por su ayuda para la gestión de la introducción del localizador en el HCIS para poder realizar este trabajo.
