Introducción
La osteoporosis (OP) es una enfermedad emergente en los países desarrollados debido al progresivo envejecimiento de la población. En España, Díaz Curiel et al1 refieren una prevalencia entre las mujeres del 12,73% (aproximadamente 2 millones de mujeres afectadas), la cual aumenta al 26,07% en mujeres > 50 años.
Se trata de una enfermedad asintomática hasta que aparece la fractura por fragilidad ósea como principal consecuencia, ocasionando entonces una alta morbimortalidad, una alta repercusión en la calidad de vida y en el coste sociosanitario. De las 25.000 fracturas de cadera osteoporóticas anuales, un tercio serán causa de fallecimiento en el primer año, casi la mitad producirán un importante deterioro funcional y cerca del 20% ocasionarán la institucionalización del paciente2.
La cuantificación de la densidad mineral ósea (DMO) tiene un importante papel en el diagnóstico de OP, según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)3, ya que permite predecir el riesgo de fractura4.
La presencia de diferentes guías sobre OP publicadas, con criterios dispares, conduce a una gran variabilidad en la práctica clínica, lo que dificulta el manejo de dicha enfermedad. Entre ellas cabe destacar: la Foundation for Osteoporosis Research and Education (FORE)5, la Agència d'Avaluació de Tecnologies Mèdiques (AATM)6, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)7, la National Osteoporosis Foundation (NOF)8 y la Sociedad Española de Reumatología (SER)9. La escasez de publicaciones sobre el tema en nuestro entorno motiva la necesidad de realizar estudios que evalúen la práctica clínica siguiendo criterios basados en la evidencia científica disponible.
El objetivo principal del presente estudio ha sido evaluar la indicación de densitometría ósea (DMO) y conocer la prevalencia de factores de riesgo (FR) de fractura osteoporótica en mujeres > 40 años de un centro de salud siguiendo los criterios de la AATM.
Pacientes y método
Se realizó un estudio descriptivo transversal en un centro de salud docente de ámbito urbano que atiende a una población de 52.000 habitantes. El estudio se desarrolló entre diciembre de 2001 y mayo de 2002.
La población diana fueron las 19.287 mujeres >= 40 años inscritas en el centro de salud. Se calculó una muestra de 416 mujeres, estratificada por grupos de edad, que se seleccionó por muestreo consecutivo. Los criterios de inclusión fueron: mujeres >= 40 años con historia asistencial que acudían a la consulta de urgencias del centro. Se excluyó a las pacientes con alguna enfermedad terminal, las que habitualmente residían fuera del ámbito del centro de salud y las que presentaban alguna enfermedad física o psíquica que les impidiese colaborar en el estudio.
Inicialmente se informó del propósito del estudio a las pacientes, invitándolas a participar en él.
Durante la entrevista se recogieron los siguientes datos:
Factores de riesgo (FR) de fractura osteoporótica.
Recomendaciones higiénico-dietéticas recibidas (ingesta de calcio, ejercicio y exposición solar).
DMO realizadas.
Posteriormente se revisaron las historias clínicas de cada caso para minimizar el posible sesgo de memoria de las pacientes.
Los criterios utilizados para considerar un FR como tal fueron los utilizados en la guía de práctica clínica de la AATM del Servei Català de la Salut. Ésta clasifica dichos FR según la magnitud del riesgo asociado a fractura osteoporótica en elevado y moderado riesgo. Según estos factores, está indicada la realización de una DMO ante las siguientes circunstancias: a) >= 2 FR elevado; b) >= 4 FR moderado, o c) >= 1 FR elevado + >= 2 FR moderado.
El diagnóstico de las DMO realizadas previamente se basa en los criterios de la OMS.
El consumo de calcio/día se calculó utilizando la tabla estándar del Ministerio de Sanidad y Consumo. La AATM considera la baja ingesta de calcio como un factor de riesgo cuando es < 500 mg/día en mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas con tratamiento hormonal sustitutivo (THS), e < 850 mg/día en mujeres posmenopáusicas sin THS.
Se consideró necesaria una intervención breve, por lo que seguidamente se realizaron las siguientes recomendaciones: consumo de alimentos con alto contenido en calcio, no tomar tóxicos, realizar ejercicio adaptado a las circunstancias y edad de la paciente, exposición solar de 15 min/día con factor de protección > 8 y prevención de caídas en las mujeres > 65 años. Se les proporcionó un folleto informativo sobre alimentos ricos en calcio y prevención de caídas.
Se presentan los resultados con medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación estándar, intervalos de confianza [IC]) para las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. El contraste de hipótesis de las variables cualitativas se ha realizado con el test de la *2. Para la asociación entre variables cuantitativas se ha utilizado el coeficiente de correlación de Pearson. El análisis estadístico de los datos se ha realizado con el paquete estadístico SPSS versión 9.0.
Resultados
La muestra está constituida por 416 mujeres, 2 de las cuales rehusaron participar en el estudio, por lo que se entrevistó a 414 (< 1% de pérdidas).
La edad media fue de 60 ± 13 años (rango, 40-93 años).
Los FR elevado (tabla 1) más prevalentes fueron la edad >= 70 años en 114 casos (27,5%), la pérdida de peso > 10% en 38 (9,2%) y el tratamiento con corticoides > 7,5 mg/día durante 6 meses en 13 (3,1%).
Los FR moderado más prevalentes, exceptuando ser mujer, fueron: ingesta baja de calcio en 133 casos (32,1%), ausencia de lactancia en 103 (24,9%)y menopausia precoz en 68 (16,4%).
La ingesta media de calcio era de 939 mg/día (IC del 95%, 904,7-973,4) y se asoció inversamente con la edad (r = 0,13; p = 0,006). La ingesta de calcio era deficiente en 133 casos (32,1%), de los cuales 27 (20,3%) recibían suplementos orales.Habían recibido recomendaciones dietéticas 148 (35,7%) mujeres, de ejercicio 271 (65,5%) y de exposición solar 75 (18,1%).
Los antecedentes personales de fractura constaban en 30 casos, de los cuales 15 (50%) tenían una ingesta deficiente de calcio, 19 (63,4%) habían recibido recomendaciones dietéticas y 13 (43,4%), suplementos de calcio. Tener antecedente personal de fractura se relaciona de forma estadísticamente significativa con estas 3 variables (p < 0,001).
Se habían realizado DMO en 86 pacientes (20,7%), de las cuales 28 (32,9%) fueron normales, 25 (29,4%) con diagnóstico de osteopenia y 30 (34,8%) de osteoporosis.
Siguiendo los criterios de la AATM (fig. 1), en 177 casos (42,7%) había indicación de DMO.
De los 177 (42,7%) casos en los que estaba indicada la DMO, ésta tan sólo se realizó en 45 (25,4%), y se encontraron 19 (42,3%) diagnósticos de osteoporosis y 16 (35,6%) de osteopenia, mientras que de los 237 (57,3%) restantes sin indicación de DMO se realizaron 41 (17,2%), encontrándose 11 (26,8%) diagnósticos de osteoporosis y 9 (21,9%) de osteopenia. Se observó una relación estadísticamente significativa entre el resultado de la DMO de los 2 grupos (p < 0,005).
Se realizó DMO a 86 mujeres, de las que 15 (17,4%) tenían antecedente de fractura osteoporótica y 16 (18,6%) de menopausia iatrogénica. Haber realizado una DMO se relaciona de forma estadísticamente significativa con estas 2 variables (p < 0,001).
Al valorar los criterios de indicación de DMO de las distintas sociedades científicas (tabla 2), se realizaría un 7% más de DMO de las realizadas según la semFYC, un 16% más según la FORE, un 43% más según la SER y un 50% según la NOR.
La solicitud de las DMO es realizada (tabla 3) predominantemente por el médico de familia en 36 casos (41,2%) y por el reumatólogo en 29 (34,1%).
Discusión
Después de una revisión detallada de las diferentes guías publicadas sobre osteoporosis, se escogió la guía de la AATM. Ésta identifica, describe y compara el impacto de los diversos FR de fractura asociados con la pérdida de masa ósea para priorizar la realización de la DMO en los grupos poblacionales que más se beneficiarían de su práctica.
Hay pocos estudios publicados10-14 sobre la indicación de DMO en nuestro entorno y ninguno sigue los criterios de la AATM. Se han encontrado trabajos sobre FR de osteoporosis en los que se utilizan criterios diferentes y un número de factores valorados más limitado, hecho que dificulta la comparabilidad con el presente estudio.
Entre los FR más prevalentes de fractura osteoporótica encontrados en el presente estudio destacan los factores susceptibles de ser modificados si se actúa sobre ellos. En primer lugar, la baja ingesta de calcio, seguido de la ausencia de lactancia, el déficit estrogénico, el tabaquismo y las enfermedades con riesgo de osteoporosis. La baja ingesta de calcio entre las mujeres es un hecho constatado por otros autores10,11,13,14 y en el presente estudio se asocia inversamente con la edad. Se observa un bajo grado de recomendaciones sobre el consumo de alimentos ricos en calcio.Las recomendaciones sobre la realización de ejercicio son el doble que las dietéticas, posiblemente al ser una estrategia para fomentar hábitos de vida saludables instaurada dentro del Programa de Actividades Preventivas en Atención Primaria (PAAPS)15.
En nuestro medio, la DMO es accesible y puede ser solicitada por el médico de atención primaria, a diferencia de otras comunidades autónomas, como se describe en el estudio ABOPAP-200016, en que sólo el 26,1% de los médicos encuestados podía solicitar DMO y sólo el 50% tenía un densitómetro cercano. A pesar de nuestra alta accesibilidad, se detecta una baja realización de DMO (1 de cada 4 indicaciones) y una mala adecuación de la solicitud (1 de cada 2 DMO realizada no tiene indicación). Esto muestra que la detección oportunista de la osteoporosis está muy por debajo de la recomendada y hace necesaria una reflexión por el equipo de atención primaria sobre las posibles causas, entre las cuales se podrían valorar el poco interés por el tema, la elevada sobrecarga asistencial o la inexistencia de un protocolo consensuado de actuación entre diferentes ámbitos asistenciales.
Todas las sociedades científicas están de acuerdo en hacer un abordaje selectivo a las pacientes con riesgo de fractura osteoporótica, pero la indicación de DMO sigue siendo motivo de controversia entre ellas. Al compararlas se aprecia una gran variabilidad y se observa que la NOF es la menos estricta, al indicar la DMO a toda mujer posmenopáusica > 65 años independientemente de los FR adicionales que pudiera tener. La AATM es la que indica un número inferior de DMO porque exige un mayor número de FR necesarios como criterio de solicitud. Si se valora el tiempo medio de visita de que se dispone en atención primaria, los criterios utilizados en la guía de la semFYC podrían ser una buena alternativa, al ser su utilización más rápida y sencilla que la AATM, si bien repercutiría en un ligero aumento del volumen de DMO solicitadas. En todo caso, se hace imprescindible un consenso entre las distintas sociedades para unificar los criterios en función de su factibilidad.
Se ha obtenido una muy buena colaboración de las pacientes seleccionadas, dado que tan sólo 2 rehusaron participar en el estudio. Se constata un gran interés ante esta enfermedad y sus consecuencias, tal como se observa en una reciente encuesta sobre la osteoporosis en mujeres españolas17 que confirma el progresivo conocimiento de dicha enfermedad.
La osteoporosis es una enfermedad con una alta prevalencia que irá en aumento en el futuro, por lo que es preciso intentar modificar su curso con una intervención precoz. La atención primaria se encuentra en una situación privilegiada para actuar a distintos niveles:
Conseguir un pico de masa ósea elevado interviniendo en los FR modificables, como fomentar la ingesta de calcio y el ejercicio, evitar los tóxicos y recomendar la lactancia materna.
Tener en cuenta las enfermedades o los fármacos que afectan al metabolismo óseo para detectar a las pacientes con pérdidas aceleradas de masa ósea.
Instaurar medidas que retrasen la progresión de la enfermedad cuando ya está instaurada.
Implantar campañas de concienciación a la población y al personal sanitario.
A su vez, se hace necesario realizar futuros estudios para valorar el efecto de dichas intervenciones.
Agradecimientos
A las pacientes que han colaborado en el estudio, al equipo de atención primaria de Sant Llàtzer y en especial a la Dra. Tomás y la Dra. Cerón por sus sugerencias y aportaciones en la redacción del artículo.
