Introducción
El concepto de apoyo social es relativamente reciente y nace en la década de los años setenta en la escuela de antropología británica de la Universidad de Manchester. Se define como un proceso interactivo en el que el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o económica de la red social en la que se encuentra inmerso (Bowling, 1991)1. El apoyo social es un factor que tiene un efecto protector o benefactor sobre múltiples parámetros relacionados con la salud como, por ejemplo, la morbilidad psiquiátrica, los resultados obstétricos, el crecimiento infantil y la recuperación de enfermedades o trastornos crónicos2. El mecanismo de acción del apoyo social sobre la salud no se conoce con certeza, aunque existen dos hipótesis: por un lado, la teoría del efecto tampón o buffert, donde la influencia del apoyo social estaría determinada por su papel modulador sobre las situaciones adversas que generan estrés en el individuo; la otra teoría considera que el apoyo social es un agente causal directo de las enfermedades3.
Existen diversos estudios poblacionales donde se constata la relación entre un menor apoyo social y un aumento de la mortalidad global4-11. Respecto a las enfermedades cardiovasculares, está bien determinada la influencia del apoyo social como factor pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica establecida12. Existe consenso, entre los distintos autores, respecto a que en pacientes con infarto de miocardio el apoyo social es un predictor pronóstico de su recuperación 13-20. Parece que ocurre lo mismo en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva21,22 y con angina de pecgo23, pero los datos en estos casos no son tan consistentes como en los pacientes que han sufrido un infarto.
En relación con la hipertensión arterial (HTA), encontramos en la bibliografía trabajos de base poblacional donde se refleja que un apoyo social insuficiente se asocia con incrementos en la presión arterial24-26. Existen, por el contrario, escasos estudios sobre pacientes diagnosticados de hipertensión arterial esencial y ninguno realizado en España. En este sentido, decidimos iniciar una línea de investigación para profundizar más en este campo, debido a la elevada prevalencia de la HTA en nuestra población y la posible influencia del apoyo social sobre esta enfermedad crónica. Todo ello se apoya en que los estudios sobre el apoyo social y su influencia sobre la salud constituyen una prioridad de investigación recomendada por la Oficina Regional de la OMS para Europa27.
El objetivo del presente estudio es determinar si el apoyo social que reciben los pacientes diagnosticados de HTA del Centro de saúde Mariñamansa-A Cuña influye en los valores de presión arterial.
Material y métodos
El Centro de Saúde Mariñamansa-A Cuña es un centro de salud docente de ámbito semiurbano de la ciudad de Ourense. El presente trabajo es un estudio observacional, prospectivo, de seguimiento a un año sobre una muestra representativa de 236 pacientes diagnosticados de HTA e incluidos en el programa de control y seguimiento de la hipertensión arterial del centro de salud.
La población diana está formada por 1.056 pacientes diagnosticados de HTA que están incluidos en el programa de detección y control de la hipertensión arterial del centro de salud. La hipótesis de trabajo estima que los pacientes hipertensos con apoyo social elevado tienen como mínimo un 75% de mejor control de la presión arterial respecto de los hipertensos con bajo apoyo social. Teniendo en cuenta que la población hipertensa ourensana con controles aceptables respecto a sus cifras tensionales asciende a un 33%28, consideramos en el peor supuesto que este porcentaje sea el índice de buen control de los individuos con bajo apoyo social. La relación entre individuos hipertensos con apoyo social alto/bajo encontrada en otros estudios es de 2:124,25,29. Con estas premisas, el tamaño muestral mínimo para un intervalo de confianza del 95% y un poder estadístico del 80% es de 157 casos.
El criterio de inclusión en el estudio es el de estar correctamente diagnosticado de HTA tras tres tomas basales de presión arterial > 140/90 mmHg que consten en la historia clínica, y que el seguimiento se lleve a cabo en el centro de salud. La selección de los casos se efectuó a partir de la base de datos del universo de hipertensos por muestreo aleatorio sistemático. Existieron dos criterios de exclusión: por un lado, los pacientes con deterioro de las funciones superiores por demencia, trastorno psiquiátrico u otro padecimiento que les impidiera percibir el grado de soporte social que recibían y, por otro, los pacientes que no aceptaron participar en el estudio.
Variables estudiadas
Variables clínicas
Edad.
Sexo.
Presión arterial: medida con aparato automático OMRON HEM 705 CP que sigue el método oscilométrico y cumple la normativa de la Sociedad Británica de Hipertensión y de la Association Medical Instrumentation para estos dispositivos30,31. Está confirmada su utilidad en el contexto de la atención primaria de salud en España32,34. Todos los aparatos fueron calibrados por parte de la empresa proveedora antes de iniciar el estudio. Para conocer el grado de mejora (o empeoramiento) de la presión arterial (PA) cuantificamos los valores iniciales respecto de las cifras de presión arterial al final del mismo. Para ello, construimos la variable presión arterial diferencial, que es el resultado de la diferencia existente entre la PA al final del estudio menos la PA al inicio del mismo. Así, una cifra negativa de la PA diferencial significará que el paciente experimentó un descenso de la PA durante el seguimiento; por el contrario, si la cifra es positiva, el paciente habrá experimentado un incremento de la PA a lo largo del año de seguimiento.
Gravedad de la HTA, determinada según los criterios de la OMS que constan en el consenso para el control de la HTA de España35.
Consumo de tabaco.
Consumo de alcohol.
Presencia de diabetes mellitus.
Presencia de hipercolesterolemia.
Índice de masa corporal (IMC).
Tipo de tratamiento antihipertensivo.
Cumplimiento del tratamiento36-38: a) dietético, cuantificado por la cantidad de sodio en orina de 24 h, y b) farmacológico, medido a través del recuento de comprimidos.
Variables sociofamiliares
Estado civil.
Nivel cultural (analfabeto, estudios primarios, graduado, bachiller, superior).
Nivel socioeconómico.
Tipo de familia. Tipología familiar centrada en la familia nuclear propuesta por De la Revilla39.
Acontecimientos vitales estresantes (AVE) que sufrieron los pacientes a lo largo del estudio. Utilizamos la escala de reajuste vital de Holmes y Rahe40,41, que considera AVE de alto impacto por encima de 150 unidades de cambio vital.
Apoyo social: se midieron dos aspectos del apoyo social: a) apoyo social estructural (red social) utilizando la versión española del método de Blake y Mckay42, en la que el individuo hace referencia al número de personas con las que puede contar cuando tiene un problema o dificultad. Para el análisis de los datos, los valores se estratifican en red social escasa (0-1 contactos sociales) y red social elevada (> 2), y b) apoyo social funcional medido a través del cuestionario Duke-Unc-1143 (valores entre 11-55), validado en nuestro medio44,45, y que mide el apoyo social global y los subtipos: apoyo confidencial (posibilidad de contar con personas para comunicar problemas íntimos o personales) y el apoyo afectivo (demostración de amor, cariño y empatía que recibe el individuo).
Una vez seleccionados los pacientes, por muestreo aleatorio, se protocolizaron controles clínicos cada 3 meses para el control de la PA. Con el fin de determinar si el apoyo social del individuo variaba a lo largo del estudio, se repitieron las medidas del apoyo social inicial a los 6 y 12 meses.
Análisis estadístico
La información recogida se procesó mediante el programa dBASE IV, y para el tratamiento estadístico y epidemiológico se utilizó el programa SPSS para Windows 6.1 y el EPIDAT. Todas las estimaciones se calcularon para un intervalo de confianza del 95%. En el análisis descriptivo de la muestra se utilizaron medidas de tendencia central (media y mediana), de dispersión (desviación estándar) y estimaciones de medias y proporciones. Para el análisis de variables dicotómicas se empleó la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher. La prueba de de la t de Student o la no paramétrica de Mann-Whitney fueron utilizadas en el caso de una variable cuantitativa y otra cualitativa. En la determinación de la variabilidad del apoyo social a lo largo del seguimiento se emplearon las pruebas de análisis de la varianza para medidas repetidas (MANOVA). Introducimos en un modelo de regresión múltiple los resultados de la variable dependiente (PA) con la variable exposición apoyo social y las posibles variables control.
Resultados
Del total de pacientes hipertensos en control del Centro de Saúde MariñamansaA Cuña se seleccionaron 256 casos por muestreo aleatorio sistemático. Se obtuvó un 7,8% (n = 20) de exclusiones, 19 casos de no colaboradores y 1 caso de retraso psicomotor. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que aceptaron participar en el estudio y los excluidos, respecto de la edad, sexo, nivel cultural, nivel socioeconómico, grado de HTA, presencia de diabetes mellitus, hipercolesterolemia, consumo de alcohol, consumo de tabaco o índice de masa corporal. Del total de pacientes que iniciaron el estudio obtuvimos 49 pérdidas, en 30 casos (61,22%) por mala adherencia al programa de visitas de la hipertensión arterial, en 13 casos (26,53%) por cambio de domicilio y en 6 casos (12,25%) por fallecimiento del paciente.
Resultados descriptivos
En la tabla 1 se reflejan las características generales de la muestra, donde observamos un perfil habitual de la población de atención primaria, con un mayor porcentaje de mujeres y de usuarios por encima de los 50 años. Respecto de las características de la HTA, vemos que se trata de HTA leves y moderadas, y que existe una elevada prevalencia de exceso de peso en los pacientes. En relación con la estructura familiar predomina, como es habitual en nuestro medio, la familia nuclear.
A continuación vamos a referir los datos de apoyo social de los pacientes hipertensos. Respecto de la red social (apoyo social estructural), la media de contactos sociales que los pacientes refieren alcanzó 2,77 (2,48-3,05) contactos sociales por individuo, distribuyéndose fundamentalmente en redes escasas y medias. La media de apoyo social funcional total alcanzó 41,71 puntos (40,31-43,10) en la escala de Duke-Unc-11. La prevalencia de bajo apoyo social funcional fue de un 22%, distribuyéndose de la siguiente manera para los dos subtipos: bajo apoyo social afectivo (15,3%) y bajo apoyo social confidencial (26,3%). Tanto el apoyo social total como el afectivo y confidencial no presentan variaciones estadísticamente significativas en las diferentes mediciones efectuadas a lo largo del estudio (tabla 2).
Presión arterial y apoyo social
Parece existir una relación entre la PA y el apoyo social estructural ya que los pacientes con redes sociales escasas o nulas presentan un incremento de la PA durante el seguimiento, mientras que los individuos con redes sociales más elevadas presentan un descenso en sus cifras tensionales. Este comportamiento es semejante, tanto para la PA sistólica como para la PA diastólica, aunque el rango es más amplio en el caso de la presión arterial sistólica (tabla 3). Para determinar si los cambios que observamos en la presión arterial pudieran estar influenciados por las cifras de partida del sujeto, pusimos los valores de la PA Diferencial (PA finalPA inicial) en relación con los valores de presión arterial que presentaban los pacientes al ser incluídos en el estudio (PA finalPA inicial/PA inicial). Observamos que, independiente de los valores iniciales de PA que presente el paciente, la red social mantiene su significación estadística respecto de la presión arterial, tanto para la PA sistólica (p = 0,008) como para la PA diastólica (p = 0,023).
En el modelo final de regresión para la PA sistólica se incluyeron a la edad, a la adherencia a fármacos y a la presencia de AVE de alto impacto como variables modificadoras de la asociación PA sistólicaapoyo social (tabla 4). Al construir el modelo de regresión múltiple para la PA diastólica encontramos que ninguna de las variables control modifica el efecto de la red social sobre la presión arterial diastólica (tabla 5).
Discusión
Discusión de las características de la muestra
La mayor proporción de mujeres existente en el estudio y el nivel cultural predominante de estudios primarios coincide con las características poblacionales de otros estudios sobre pacientes hipertensos controlados en atención primaria46,47. La prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y la gravedad de la hipertensión es similar a la de otras series de casos48,49.
Discusión de los instrumentos de medida
Es suficientemente conocida la variabilidad en la medición de la PA, interindividual y dependiente del observador. La falta de estandarización de las cifras de presión arterial podrían estar sesgando los resultados del estudio. Para controlar este sesgo, optamos por cuantificar la presión arterial con el aparato semiautomático OMRON-CP 750, previamente calibrado, con brazal adaptable para individuos obesos, y siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Británica de Hipertensión para la medición de la PA con estos aparatos50. Otra opción posible hubiera sido utilizar la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), que cuantifica bien la variabilidad horaria de la presión arterial, pero es más costosa, no existe todavía un consenso internacional sobre sus cifras de normalidad, y no contamos aún con estudios epidemiológicos que ofrezcan resultados de acontecimientos cardiovasculares que, por el contrario, sí existen con las mediciones de PA realizadas en el
consultorio por profesionales sanitarios51.
Con respecto a la medición del apoyo social optamos, en nuestro estudio, por la utilización del cuestionario de Duke-Unc-11 para medir el apoyo social funcional, y el método de Blake y Mckay para cuantificar el tamaño de la red social (apoyo social estructural), por ser escalas aplicables en atención primaria de salud, al ser sencillas, breves y rápidas de cumplimentar. Existen dos validaciones sobre muestras amplias en España44,45, donde se observan unos coeficientes de correlación elevados, con una buena consistencia interna de la escala (alfa de Cronbach = 0,90), por lo que podemos afirmar que es un instrumento fiable y válido para poblaciones de nuestro país.
Por otro lado, existía la posibilidad de que el apoyo social de cada paciente se hubiese modificado a lo largo del estudio. Por ello, decidimos realizar tres mediciones repetidas del apoyo social a lo largo del estudio (inicial y a los 6 y 12 meses). Observamos que, en nuestro caso, la variable apoyo social se mantiene estable durante el seguimiento, pues no apreciamos diferencias significativas entre la secuencia de las tres mediciones (tabla 2).
Discusión de los resultados
Respecto a la prevalencia de bajo apoyo social en la población diagnosticada de hipertensión arterial esencial, no encontramos datos de series similares a la nuestra, ya que la mayor parte de los estudios refieren datos epidemiológicos sobre amplias muestras poblacionales, en las que la prevalencia de bajo apoyo social oscila entre un 35 y un 14%4,9,26,29,43,52-54.
En la población demandante de los servicios de atención primaria hemos encontrado dos estudios llevados a cabo en España. El primero, realizado por Bellón45, refiere la misma prevalencia que nosotros, y algo más elevada, posiblemente por tratarse de un estudio en una zona de salud más marginal que la nuestra, es la encontrada por De la Revilla44. Blake42 comunica una prevalencia menor, que alcanza el 16% de bajo apoyo social; esta diferencia puede deberse a que su estudio está realizado en voluntarios jóvenes. En pacientes con cardiopatía isquémica establecida, la prevalencia de bajo apoyo social es más elevada que en la población general, llegando hasta el 42% en el estudio realizado por Seeman et al55.
En relación con el control tensional, nosotros hemos encontrado unos resultados similares a los obtenidos en el estudio de Malmö (Suecia) sobre 621 individuos varones de más de 65 años. Hanson encuentra unos resultados similares a los de nuestro estudio, en el sentido de que una red social reducida se asocia con un incremento de la PA. El incremento que se produce es el mismo (4 mmHg), tanto para la PA sistólica como para la diastólica. En comparación, nosotros encontramos diferencias algo más amplias para la PA sistólica (9 mmHg) que para la PA diastólica (4 mmHg).
En un trabajo publicado más recientemente por Bland24, sobre una muestra aleatoria de 1.409 adultos de Buffalo, se obtuvo una prevalencia de bajo apoyo social similar a la nuestra y una asociación entre éste y el incremento de la PA sistólica (7 mmHg) y diastólica (4 mmHg) que prácticamente coincide con la de nuestra serie de casos. En el estudio del condado de Edgecome, en Carolina del Norte, sobre una población de 2.030 adultos, Stogatz29 también encuentra una relación entre el bajo apoyo social y un incremento de la PA, siendo este hallazgo más consistente en individuos de raza negra con escasos recursos. En nuestro trabajo no pudimos confirmar la teoría del efecto tampón del apoyo social sobre los AVE por el escaso número de acontecimientos de alto impacto que notificaron los pacientes a lo largo del año de seguimiento. Un posible sesgo del estudio podría ser la influencia de las intervenciones que se realizaron a lo largo del seguimiento, es decir, si éstas afectan de diferente manera a los pacientes con distinto apoyo social a pesar de que todos ellos están sometidos al mismo programa de control de la HTA y que todos llevan una media de 6 años en el mismo.
Los estudios de intervención (entrevista motivacional, apoyo intrafamiliar, grupos de autoayuda, etc.) parecen demostrar un efecto beneficioso tras incidir sobre el apoyo familiar de los pacientes con HTA47,56-60. Por ello, el VI informe del Joint Nacional Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure61 recomienda implicar a un familiar en el tratamiento antihipertensivo. En un metaanálisis realizado por Linden62 se demuestra un efecto beneficioso cuando las intervenciones psicosociales se añaden al manejo rutinario de pacientes con enfermedad coronaria; este beneficio es más evidente durante los primeros 2 años de intervención.
Deberán diseñarse futuros trabajos para definir en qué lugar actúa exactamente el apoyo social en los individuos con enfermedades crónicas y qué tipo de intervención es la más efectiva.
Correspondencia: Dr. Carlos Menéndez Villalva. Centro de Saúde Mariñamansa-A Cuña. Dr. Peña Rey, 2b. 32005 Ourense. España. Correo electrónico: carmenvill@eresmas.com
Este trabajo de investigación forma parte de una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) del Ministerio de Sanidad y Consumo de España (96/1480).
Manuscrito recibido el 4 de noviembre de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 3 de febrero de 2003.
