Introducción
La lactancia materna y su posible efecto preventivo sobre diversos tipos de infección ha sido objeto de múltiples estudios. En países en vías de desarrollo existen pocas dudas sobre su eficacia para disminuir la incidencia de estos procesos1-8. Cuando este tipo de investigaciones es llevado a cabo en países desarrollados, los resultados son contradictorios9-13. Se han sugerido diversos motivos para explicar esta variabilidad: sesgos introducidos durante el diseño de los trabajos (sobre todo de selección y de causalidad reversa), falta de control de potenciales factores de confusión14-16 y estudios realizados con un número reducido de sujetos.
Por otra parte, un reciente estudio de emplazamiento comunitario puso de manifiesto un efecto protector de la lactancia materna, administrada tanto de forma exclusiva como combinada con lactancia artificial (LART) lactancia mixta (LMIX), frente a diversos tipos de infección17. Estos datos sugieren que tiene sentido clínico analizar el efecto combinado de ambos tipos de lactancia materna, en comparación con la LART. Se ha de tener presente que, en condiciones reales, un amplio porcentaje de madres alimenta a sus hijos con LMIX.
No existen en nuestro país estudios que hayan evaluado estas hipótesis intentando controlar además los principales factores de confusión que pueden influir en la asociación.
El presente estudio persigue dos objetivos:
Objetivo principal
Determinar si la lactancia materna englobando exclusiva y LMIX, administrada durante el primer semestre de vida, produce una disminución de la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI) y superior (ITRS) durante el primer año en comparación con la LART en niños menores de 12 meses, nacidos a término y controlados en un centro de atención primaria.
Objetivo secundario
Establecer la influencia de otros factores (asistencia a guardería, antecedentes familiares de atopia, hábito tabáquico, nivel de estudios de los padres, número de personas que conviven en el mismo domicilio) sobre la incidencia de estos procesos.
Participantes y métodos
Tipo de diseño
Cohortes históricas.
Participantes
Criterios de inclusión: a) niños nacidos entre el 1 de octubre de 1994 y el 1 de febrero de 1998; b) tener historia clínica (HCAP) abierta en el centro de salud; c) haber asistido, al menos, a 6 de las 8 visitas programadas (un 75%) correspondientes al Programa del Niño Sano (PNS) durante el primer año de vida; d) residencia habitual dentro de los límites geográficos de la zona básica de salud (ZBS) durante el primer año de vida; e) peso al nacer >= 2.500 g; f) duración de la gestación >= 37 semanas.
Criterios de exclusión: a) cambio de residencia habitual fuera de los límites de la ZBS durante el período de estudio; b) presentar enfermedad crónica subyacente respiratoria, cardiovascular o neuromuscular o inmunodeficiencias que pudieran predisponer a tener procesos infecciosos.
Tamaño de la muestra. Durante el período de estudio se abrió HCAP nueva a 310 niños recién nacidos correspondientes a nuestra ZBS; 60 se excluyeron por los siguientes motivos: peso < 2.500 g o gestación < 37 semanas (16 niños), cambio de residencia fuera de los límites de la ZBS (15) y presentar un cumplimiento de las consultas programadas del PNS < 75% (29). Una vez aplicados los criterios de selección, el tamaño de la muestra se estableció en 250 participantes (el 80,6% de todos los niños que nacieron durante el período de estudio). Los sujetos se reclutaron en el momento de efectuar la primera visita del PNS (aproximadamente a los 15 días de vida). La técnica de muestreo utilizada fue de tipo consecutivo18.
Descripción de las variables
Factor de estudio. Los participantes se dividieron en 2 grupos según el tipo de lactancia: lactancia materna (LM), cuando el lactante recibió leche materna, de manera exclusiva o bien combinada con fórmula (LMIX). La duración de la LM se recogió en meses (variable cuantitativa). LART, cuando el lactante recibió sólo leche de fórmula. La duración de la LART se recogió en meses (variable cuantitativa).
Variable de respuesta. Durante los dos primeros años de vida, las infecciones respiratorias de vías bajas más frecuentes son la bronquiolitis y la neumonía. En este grupo de edad es difícil diferenciar los límites entre estas dos entidades clínicas, ya que comparten una sintomatología similar. A continuación se define el concepto de cada una aunque en el momento de realizar el análisis estadístico se consideraron como una misma entidad clínica.
Bronquiolitis: proceso inflamatorio del tracto respiratorio inferior caracterizado por espasmo, edema e hipersecreción bronquial, que produce obstrucción de las pequeñas vías aéreas. Clínicamente se expresa mediante sibilancias generalizadas a la auscultación y tos. Otros síntomas (taquipnea, fiebre, afectación del estado general o rechazo del alimento) pueden o no acompañar a los signos auscultatorios.
Neumonía: fiebre y/o sintomatología clínica respiratoria (tos) y/o exploración física compatible (crepitantes localizados o diseminados en uno o ambos hemitórax), más presentar una radiografía de tórax que mostrara imagen confirmatoria, informada por un radiólogo.
ITRI: se consideró como la presencia de cualquiera de los cuadros clínicos antes descritos (bronquiolitis, neumonía) tal y como se han definido. Esta variable se registró como tasa de incidencia acumulada (IA) (número de casos nuevos de ITRI durante un período de tiempo definido/población en riesgo de presentar ITRI). La IA se determinó durante los siguientes períodos de tiempo: 0-3 meses, 4-6 meses y 7-12 meses de edad. Al recoger los datos sobre la variable ITRI, los responsables de realizar esta tarea consideraron como ITRI todos los diagnósticos definidos en la HCAP con los siguientes nombres: bronquitis, bronquiolitis, neumonía e infección respiratoria de vías bajas. Las consultas médicas que se repitieron en un intervalo de tiempo ¾ 10 días se consideraron como parte del mismo proceso y, por tanto, como pertenecientes a un único episodio (excepto en aquellos casos en que se diagnosticó al niño de otra patología diferente perteneciente a las analizadas en el estudio). Las consultas que se produjeron con un intervalo de tiempo > 10 días se consideraron procesos diferentes.
ITRS: se agruparon bajo este nombre todos aquellos procesos que en la HCAP se etiquetaron de catarro de vías altas, laringitis, amigdalitis, faringitis y rinitis. Esta variable se registró como tasa de IA, como en el caso de la ITRI. La IA de ITRS se determinó durante los siguientes períodos de tiempo: 0-3 meses, 4-6 meses y 7-12 meses de edad. Las consultas médicas que se repitieron con un intervalo de tiempo ¾ 10 días se consideraron como parte del mismo proceso y, por lo tanto, como un único episodio. Las consultas que se produjeron con un intervalo de tiempo > 10 días se consideraron procesos diferentes.
Potenciales variables de confusión y/o modificadoras del efecto. Hay un conjunto de variables que pueden actuar como factores de confusión y/o modificadoras del efecto19:
Asistencia a guardería, que se midió de forma dicotómica (sí/no).
Antecedente de procesos atópicos en el padre y en la madre, que se recogió como variables dicotómicas: asma bronquial (sí/no), rinitis alérgica (sí/no), realización de pruebas alérgicas (prick test) (sí/no). Para construir la variable «atopia», de cara al análisis estadístico mediante procedimientos de regresión logística, se adjudicó el valor «0» a aquellos niños que no tenían antecedentes, y el valor «1» a los que al menos tenían un progenitor con antecedentes personales positivos.
Exposición al humo del tabaco: esta variable se registró en el padre y la madre por separado. Se recogió como variable cuantitativa (número de cigarrillos/día) y cualitativa (fuma: sí/no); nivel de estudios: se dividieron en primarios (hasta octavo de EGB), secundarios (FP, BUP, COU) y superiores (universitarios). Se adjudicó el valor «0» a los estudios superiores, «1» a los estudios secundarios y «2» a los estudios primarios. Para poder analizar esta variable en el análisis de regresión logística, se adjudicó el valor «0» a los niños cuyos padres alcanzaban una puntuación conjunta ¾ 2 y el valor «1» a los niños cuyos padres tenían una puntuación conjunta >= 3. En el caso de familias monoparentales (5 casos), se interrogó al progenitor que acudió a la consulta sobre el nivel de estudios de su antigua pareja; número de personas que conviven en el hogar, número de personas que conviven dentro de la misma vivienda, incluido el niño objeto de estudio; edad de la madre, medida en años cumplidos. Las variables de respuesta (IA de ITRI e ITRS) las recogieron de manera independiente 2 investigadores que ignoraban el estado de exposición de los participantes a las variables independientes (tipo de lactancia y potenciales variables de confusión). Asimismo, otros 2 investigadores que desconocían el resultado de las variables de respuesta registraron las variables independientes. De esta manera se disminuyó la posibilidad de introducir un sesgo debido al conocimiento previo del estado de exposición o de enfermedad.
Fuentes de información
Recogida de datos sobre el tipo de lactancia. Se efectuó mediante revisión de todas las hojas de registro de las consultas programadas pertenecientes al PNS y a los controles de peso realizados en la consulta de enfermería, presentes en la HCAP.
Recogida de datos sobre episodios de infección. a) Revisión de las hojas de curso clínico de todas las HCAP; b) revisión de los informes que se entregan a los usuarios cuando se atienden dentro del horario de urgencias. Estos informes son posteriormente entregados por el paciente a su pediatra o médico de cabecera en el curso de la siguiente visita; c) revisión de las hojas de atención que se entregan a los usuarios cuando son atendidos en el servicio de urgencias del hospital de referencia.
Análisis estadístico
Análisis bivariante. Se efectuaron pruebas estadísticas paramétricas (prueba t de Student-Fisher) para la comparación de medias. La magnitud del efecto entre los diversos grupos de comparación se expresó como riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza del 95% (IC del 95%).
Análisis de regresión logística. Se utilizó para analizar la relación entre el tipo de lactancia y las variables dependientes (ITRI e ITRS) que, para que este tipo de análisis pudiera ser aplicado, se transformaron en dicotómicas (0 episodios de ITRI frente a >= 1 episodios, 0 episodios de ITRS frente a >= 1). Los resultados se expresaron como odds ratio (OR) acompañado de su IC del 95%; una OR < 1 indica un efecto protector de la LM20.
Resultados
Las comparaciones se efectuaron en tres instantes diferentes: al nacer y a los 3 y 6 meses de vida. El tipo de lactancia se comparó con la incidencia de infecciones respiratorias durante el período de tiempo inmediatamente posterior: el tipo de lactancia al nacer con la incidencia de infecciones entre 0 y 3 meses, el tipo de lactancia a los 3 meses con la incidencia de infecciones entre los 4 y los 6 meses y el tipo de lactancia a los 6 meses con la incidencia de procesos infecciosos entre los 7 y los 12 meses. Este tipo de análisis permite controlar el sesgo de causalidad reversa14-16. En las tablas 1, 2 y 3 se muestra la distribución de las variables independientes respecto de la variable de estudio principal (tipo de lactancia) al nacer y a los 3 y 6 meses de edad. La relación entre tipo de lactancia al nacer e incidencia de ITRI y ITRS durante los tres primeros meses de vida se ofrece en la tabla 4. Hubo una relación significativa entre el número de personas que convivían en el hogar y la incidencia de ITRI (OR = 1,87; IC del 95%, 1,18-2,95). También existió relación entre los antecedentes familiares de atopia y un aumento de la incidencia de ITRI (OR, 2,96; IC del 95%, 1,19-7,4). No se detectó asociación con el hábito tabáquico, nivel de estudios de los padres y edad materna (todos los IC del 95% incluyeron el valor 1). No hubo asociación entre la incidencia de ITRS y el hábito tabáquico, nivel de estudios de los padres, edad materna, número de convivientes en el hogar, antecedentes familiares de atopia y asistencia a la guardería (todos los IC del 95% incluían el valor 1). La relación entre tipo de lactancia a los 3 meses de edad e incidencia de ITRI e ITRS entre los 4 y los 6 meses se detalla en la tabla 5. Hubo una relación significativa entre el número de personas que convivían en el hogar e incidencia de ITRI (OR) 1,62; IC del 95%, 1,07-2,44. También existió una relación significativa entre la asistencia a la guardería y un aumento de la incidencia de ITRI (OR, 4,52; IC del 95%, 1,20-17,1). No se detectó asociación con el hábito tabáquico, nivel de estudios paternos, edad materna y antecedentes familiares de atopia (todos los IC del 95% incluían el valor 1). Tampoco existió asociación entre la incidencia de ITRS y el hábito tabáquico, nivel de estudios de los padres, edad materna, número de personas que convivían en el hogar, antecedentes familiares de atopia y asistencia a la guardería (todos los IC del 95% incluían el valor 1). La relación entre tipo de lactancia a los 6 meses de edad e incidencia de ITRI e ITRS entre los 7 y 12 meses se detalla en la tabla 6. No hubo asociación entre la incidencia de ITRI y hábito tabáquico, nivel de estudios de los padres, edad materna, número de personas que convivían en el hogar, antecedentes familiares de atopia y asistencia a la guardería (todos los IC del 95% incluían el valor 1). No hubo asociación entre la incidencia de ITRS y hábito tabáquico, nivel de estudios de los padres, edad materna, número de personas que convivían en el hogar, antecedentes familiares de atopia y asistencia a la guardería (los IC del 95% incluían el valor 1).
Discusión
En el presente estudio no se ha constatado la existencia de un efecto protector de la LM en comparación con la LART para producir una disminución de la incidencia de ITRI y ITRS. Estos resultados son consistentes con otras investigaciones llevadas a cabo en países desarrollados por algunos autores21-23. Sin embargo, hay otros trabajos realizados en medios sanitariamente avanzados que sí ponen de manifiesto un efecto protector24-26. La relación entre el tipo de lactancia y la incidencia de infecciones se ha evaluado preferentemente mediante estudios analíticos. En este tipo de diseños no es fácil, en ocasiones, evitar la presencia de errores sistemáticos que comprometan e incluso invaliden los resultados. La variación en el diseño de cada estudio podría ser una de las causas que contribuyan a explicar la inconsistencia existente entre los resultados de las diferentes investigaciones realizadas en países que disponen de un modelo de atención sanitaria desarrollado. Sin embargo, recientemente se ha publicado un estudio que puede ayudar a clarificar esta situación: se trata de un ensayo clínico aleatorio multicéntrico realizado en 31 maternidades de Bielorrusia (país que dispone de un Sistema Nacional de Salud que asegura una cobertura universal y accesible a sus habitantes, tal y como sucede en las naciones de nuestro entorno) sobre 17.046 pares madre-hijo. El objetivo fue evaluar la efectividad de un programa de promoción de la LM (intervención de estudio) sobre la duración de ésta y sobre la incidencia de diversos procesos infecciosos durante el primer año de vi da, entre ellos las infecciones del tracto respiratorio. El grupo control estuvo compuesto por madres que también alimentaron a sus hijos con LM, pero que no recibieron el programa de promoción de la LM. Dicho programa se mostró eficaz para aumentar la intensidad y la duración de la LM y para disminuir la incidencia de episodios de gastroenteritis aguda y de eccema atópico entre los lactantes del grupo de intervención. Sin embargo, no se constató una disminución de la incidencia de procesos infecciosos respiratorios entre estos niños27.
En el presente trabajo se ha intentado reducir al mínimo la presencia de sesgos con el objetivo de asegurar una adecuada validez interna; el sesgo de causalidad reversa se controló al relacionar, en el momento del análisis, la variable independiente (tipo de lactancia) con la incidencia de infecciones respiratorias durante el período inmediatamente posterior. Esta estrategia de análisis es la que han aplicado otros investigadores en estudios publicados recientemente que valoraban hipótesis de trabajo similares a la nuestra17,23. Además, el personal encargado de registrar el tipo de lactancia y las potenciales variables de confusión (variables independientes) desconocían los datos correspondientes a las variables dependientes (número de episodios de ITRI e ITRS) y viceversa: las personas encargadas de extraer los datos de las variables ITRI e ITRS permanecieron ciegas respecto a las variables independientes. De esta manera se disminuyó la posibilidad de un sesgo debido a un conocimiento previo de la exposición y/o de la respuesta18.
El tipo de diseño escogido para realizar el presente trabajo fue el de cohortes históricas. Esta clase de estudio se efectúa cuando tanto la exposición como la enfermedad ya han tenido lugar; además, los datos pertenecientes al factor de estudio y a las variables dependientes deben estar registrados de una forma exhaustiva y completa28. Se ha considerado que la elección de este diseño era la más adecuada para la realización de este trabajo por diversos motivos: en nuestro centro existe un alto nivel de registro de todas las actividades que se realizan a los niños, tanto de tipo preventivo (hoja de control del PNS), como asistencial (hoja de curso clínico, informes de urgencias). Además, en las visitas que se efectúan durante el horario de urgencias se hace entrega al usuario de un informe personal donde se hace constar su diagnóstico. Este informe se ha de entregar, en una consulta posterior, a su médico de cabecera para que lo guarde en la HCAP. También se archivan en la HCAP los informes entregados en el servicio de urgencias del hospital de referencia en el caso de que el paciente hubiera consultado en este centro en primer lugar. Más de un 95% de la población infantil que vive dentro de los límites geográficos de nuestra ZBS, según los datos del último padrón municipal, tiene HCAP abierta en nuestro centro. Este hecho nos permite tener un control exhaustivo de los datos clínicos de nuestros usuarios.
Como posibles limitaciones del presente trabajo, podría haber existido la posibilidad de un infrarregistro de las variables dependientes: algunos padres pueden haber consultado en alguna ocasión a médicos privados; también puede haberse dado algún caso de fallo en la recaptación de los informes de atención médica en el servicio de urgencias del hospital de referencia. Conscientes de este hecho, se intentó minimizarlo recurriendo a unos estrictos criterios de inclusión de los participantes. Estos criterios intentaron seleccionar una muestra potencialmente cumplidora de las visitas del PNS (padres con un alto grado de fidelidad a nuestras consultas). A pesar de ello, es probable que no se hayan contabilizado algunos episodios de infección respiratoria. Esta situación podría haber contribuido a disminuir la intensidad de la asociación entre el tipo de lactancia y la incidencia de infecciones respiratorias. Otra posible limitación podría ser la existencia de un error de tipo II: la existencia de una diferencia estadísticamente significativa en la población de referencia que no puede ponerse de manifiesto en la muestra de estudio seleccionada debido a un tamaño muestral demasiado pequeño en alguna de las comparaciones estudiadas18.
Este es el primer estudio realizado en nuestro medio que evalúa el efecto del tipo de lactancia sobre la incidencia de las infecciones respiratorias, intentando controlar los posibles factores de confusión que pueden influir en dicha relación. Aunque las tasas de IA de ITRI fueron ligeramente superiores en los niños que recibieron LART en todos los grupos de edad, en ningún caso alcanzaron significación estadística y tampoco pueden considerarse en modo alguno clínicamente relevantes. La explicación más probable es que, en medios económica y sanitariamente desarrollados como el nuestro, la LM no ejerce la influencia protectora sobre la incidencia de infecciones respiratorias que sin duda ha demostrado tener en países en vías de desarrollo1-8.
Un objetivo secundario de este trabajo fue analizar la influencia de otras variables sobre la incidencia de infecciones respiratorias. Se identificó una serie de factores que contribuyeron a aumentar la incidencia de ITRI: número de personas que conviven en el hogar, antecedentes personales de atopia en alguno de los padres o en ambos y asistencia a la guardería. Diversos estudios publicados han constatado también la existencia de estas asociaciones29-31. Varios autores destacan una fuerte asociación entre la asistencia a la guardería y el incremento de la IA de ITRI29-31. Es posible intervenir sobre este factor para intentar reducir el número de procesos respiratorios: la formación adecuada del personal de guardería contribuye a disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en niños menores de 2 años32. La existencia de una fuerte asociación con antecedentes familiares de atopia es interesante de cara a proporcionar información a los padres de estos niños, ya que para ellos la asistencia a la guardería puede aumentar aún más el riesgo de infección respiratoria.
Podemos concluir diciendo que en este estudio sobre la LM no se ha comprobado una disminución significativa ni clínicamente relevante de la IA de ITRI y ITRS. Estos resultados concuerdan con los de Kramer et al27, hallazgos que pueden considerarse actualmente los más sólidos debido a que el tipo de diseño utilizado por estos autores, el ensayo clínico aleatorio, es el más potente para poner de manifiesto una posible relación causal18. Estos datos refuerzan la hipótesis de que la LM, en medios sanitariamente desarrollados, tiene una importancia secundaria como factor protector respecto a las infecciones respiratorias en comparación con otras variables: número de personas que conviven en el domicilio, antecedentes personales de atopia en alguno de los progenitores y asistencia a la guardería.
Se hace necesaria la futura realización en nuestro medio de nuevos estudios de cohortes con carácter prospectivo que evalúen la posible eficacia protectora de la LM, teniendo en cuenta todos los potenciales factores de confusión que pueden influir en la relación. Además, sería conveniente el diseño de trabajos de investigación en nuestro medio que dispusieran de la potencia estadística suficiente como para poder determinar, de forma separada, el teórico efecto protector de la lactancia materna exclusiva y de la LMIX, con el fin de poder confirmar o no los resultados comunicados en otros estudios17.
Correspondencia: José Cristóbal Buñuel Álvarez. Ronda Fort Roig, 13-14, esc. B, 4.o, 4.a. 17007 Girona.Correo electrónico: cbunuel@comg.es jcristobal@wanadoo.es . El proyecto de investigación del presente trabajo fue premiado con la Beca Premio Especial Col.legi Oficial de Metges de Girona del año 1999.Manuscrito aceptado para su publicación el 3-X-2001.
