Evaluar la relación entre la lactancia materna (LM) y el desarrollo de enfermedades alérgicas (EA).
DiseñoEstudio de casos y controles.
EmplazamientoHospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia, América del Sur. Nivel II de atención.
ParticipantesMil cuatrocientos sesenta niños entre 3 y 7 años asistentes a la consulta externa. Las mediciones principales fueron la proporción de LM y LM exclusiva (LME), la asociación entre la presencia de enfermedades alérgicas y la LM y la LME ajustando, mediante regresión logística, la confusión dada por otras exposiciones.
ResultadosDe 1.460 pacientes, recibieron LME el 41,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 39,0 a 44,2), mientras que al 44,4% (IC del 95%: 41,9 a 47,0) se les suministró LM no exclusiva. Entre quienes presentaron alergia, el 34,8% (IC del 95%: 32,4 a 37,3) refería rinitis, el 27,8% (IC del 95%: 25,6 a 30,2) refería asma y el 11,6% (IC del 95%: 10,0 a 13,4) refería dermatitis atópica; el 7,0% (IC del 95%: 5,1 a 9,3) presentaba las 3 condiciones. El lactar de manera exclusiva por 3 o más meses es factor protector para las EA (odds ratio [OR] de 0,70; IC del 95%: 0,48 a 1,03). El lactar menos de 3 meses, independientemente de si es de manera exclusiva o no, es factor de riesgo para las EA (OR de 2,05; IC del 95%: 1,47 a 2,86).
ConclusionesLa recomendación de lactar exclusivamente el mayor tiempo posible sigue siendo válida al encontrarse un significativo impacto preventivo del tiempo de duración de la LM en el desarrollo de las EA. Es necesario realizar estudios prospectivos que incluyan pruebas de función pulmonar y análisis inmunológicos para confirmar estos hallazgos.
To evaluate the relationship between breastfeeding and the development of allergic diseases (AD).
DesignA cases-controls study.
SettingSantander University Hospital, Bucaramanga, Colombia, South America. Level II health care.
ParticipantsA total of 1460 boys and girls between 3 and 7 years old attending an outpatient clinic.
Main measurementsPartial (BF) and exclusive breastfeeding (EBF); relationship between the presence of allergic diseases and BF and EBF, adjusting for the confounding factors due to other exposures using logistic regression.
ResultsOut of a total of 1460 patients, 41.6% (95%CI 39.0–44.2) received EBF, while 44.4% (95%CI 41.9–47.0) were partially breastfed. Among those who had an allergy, 34.8% (95%CI 32.4–37.3) had rhinitis, 27.8% (95%CI 25.6–30.2) asthma and 11.6% (95%CI 10.0–13.4) atopic dermatitis; 7.0% (95%CI 5.1–9.3) had the three conditions. To breastfeed exclusively for ⩾3 months is a protective factor for AD (OR 0.70, 95%CI 0.48–1.03). Breastfeeding for 3 months, regardless of whether or not it is exclusive, is a risk factor for AD (OR 2.05, 95%CI 1.47–2.86).
ConclusionsThe recommendation to exclusively breastfeed for as long as possible continues to be valid, as there was a significant preventive impact on the development of AD with the length of time breastfed. Prospective studies including lung function tests and immunological analyses need to be performed to confirm these findings.
El aumento de la prevalencia de las enfermedades alérgicas (EA) hace necesario desarrollar estrategias preventivas eficientes, ya que éstas alteran la calidad de vida de millones de niños en el mundo. Intervenir sobre los factores de riesgo ambientales conocidos es la mejor alternativa disponible en la actualidad, incluido el evitar el inicio precoz de alérgenos alimentarios con la estrategia de lactancia materna exclusiva1 (LME); sin embargo, este último planteamiento ha sido cuestionado, lo que obliga a dirigir la manera de cómo se formulan las estrategias de prevención primaria y secundaria que buscan reducir el impacto de las EA.
De allí que se buscó evaluar la relación entre las prácticas de la lactancia materna (LM), incluido el tiempo de LM, así como el inicio y el tipo de alimentación complementaria, con el desarrollo de las EA (asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica) entre los niños de Bucaramanga, Colombia, a fin de hacer recomendaciones que permitan disminuir la morbilidad y los costos sociales y económicos de estas afecciones.
Material y métodosSe realizó un estudio de casos y controles no emparejado. Los padres o representantes legales de los participantes dieron su consentimiento verbal en el momento del ingreso al estudio, el que se aprobó previamente por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander.
Se captaron como casos a menores de 3 a 7 años que cumplían los criterios de diagnóstico clínico de rinitis2, asma3 o dermatitis atópica4 y que asistían al servicio ambulatorio del Hospital Universitario de Santander o de los investigadores. Como controles se tomaron menores de la misma edad en quienes se hizo otros diagnósticos, un control por cada caso. No se tuvieron en cuenta niños con cualquier neoplasia o lesiones en el tubo digestivo que impidiera la LM, así como los hijos de madres con contraindicación para la LM (por ejemplo, infección con el virus de la inmunodeficiencia humana o hepatitis B). Para el cálculo del tamaño de muestra se consideró que la LME era un factor protector para las EA, con una razón de verosimilitud (odds ratio [OR] de 0,71), por lo que, con una prevalencia esperada de EA del 30% en Bucaramanga (alfa de 0,05 y beta de 0,20) se estimó necesario evaluar 730 casos y 730 controles5.
Una vez captado el paciente, tanto los casos como los controles, se encuestó a los padres para indagar sobre el historial de LM, ablactación, características sociodemográficas, antecedentes familiares de EA y antecedentes personales de exposición a diversos alérgenos en el primer año de vida. Se consideró que un menor había recibido LME si en los 3 primeros meses de vida se lo había alimentado únicamente con leche materna sin recibir leche de fórmula o de vaca ni otros alimentos sólidos o líquidos6,7. De la misma manera, se definió que un menor había recibido LM predominante si se practicó LM concomitante con agua o jugos8. Finalmente, se definió el momento de la ablactación como aquel instante en que se inició a dar alimentos diferentes a la leche9.
Para el análisis estadístico se establecieron las proporciones de casos y de controles que recibieron LM y LME, y el promedio y la desviación estándar del tiempo de lactancia y de LME en cada grupo; todo se estimó con su intervalo de confianza (IC) del 95%. Se determinó la relación entre la LME y la LM y la presencia de EA, en conjunto y por separado, mediante la utilización de las pruebas de la χ2 o de la t de Student según el caso; se consideró como significativa cualquier diferencia con alfa inferior a 0,05; finalmente, se estimó el OR de la asociación entre la LM y la LME y la aparición de cualquier EA mediante un modelo de regresión logística para ajustar los potenciales confusores. El análisis se realizó con Stata 8.0 (StataCorp, College Station, TX, EE. UU.).
Resultados
De los 1.460 niños estudiados, un 41,6% (IC del 95%: 39,0 a 442) había recibido LME y un 44,4% (IC del 95%: 41,9 a 47,0) había recibido LM no exclusiva, mientras que un 4,8% no había recibido LM. Entre quienes tenían EA, 254 casos (34,8%) tenían rinitis, 203 casos (27,8%) tenían asma y 85 casos (11,6%) tenían dermatitis atópica; 51 casos (7,0%) tenían las 3 condiciones.
La edad de los casos era ligeramente inferior que la edad de los controles, hecho que es estadísticamente significativo; igualmente, los niños con EA recibieron durante menos tiempo leche materna y leche materna en forma exclusiva (ver tabla 1). No se encontraron diferencias en el tiempo de LM y de LME entre los pacientes que tenían los 3 tipos de EA que presentaban los casos.
Promedio de edad y tiempo de lactancia (en meses) de la población con enfermedades alérgicas y sus controles
| Característica | Casos | Controles | p |
| Edad | 57,7 (0,56)* | 59,5 (0,61)* | 0,034 |
| Tiempo de LM | 13,2 (0,41)* | 15,5 (0,43)* | <0,001 |
| Tiempo de LME | 3,9 (0,17)* | 4,4 (0,15)* | 0,026 |
LM: lactancia materna; LME: lactancia materna exclusiva.
En la tabla 2 se encuentran los indicadores de asociación, tanto crudos como ajustados, entre las diversas variables estudiadas y la presencia de EA. El lactar de manera exclusiva por 3 o más meses es factor protector para las EA (OR de 0,70; IC del 95%: 0,48 a 1,03). Ahora bien, al analizar el tiempo de LM, independientemente de que si era exclusiva o no, y al tomar como categoría de referencia del período de lactancia ideal superior a 6 meses, el riesgo de EA es mayor cuando la LM es inferior a 3 meses (OR de 2,05; IC del 95%: 1,47 a 2,86).
Asociación entre enfermedad alérgica y las variables estudiadas
| Característica | Casos (n = 730) | Controles (n = 730) | OR crudo (IC del 95%) | OR ajustado (IC del 95%) |
| Recibió BCG | 694 (95,1%) | 693 (94,9%) | 1,03 (0,62–1,70) | |
| LM inferior a 3 meses | 279 (38,2%) | 328 (44,9%) | 0,76(0,61–0,94) | 0,70 (0,48–1,03) |
| LM predominante | 355 (48,6%) | 288 (39,5%) | 1,45(1,17–1,80) | |
| Género femenino | 356 (48,8%) | 372 (51,2%) | 0,92 (0,71–1,73) | |
| Nivel SE bajo | 96 (13,2%) | 212 (29,0%) | 0,37(0,28–0,49) | 0,41 (0,31–0,55) |
| EA paterna | 183 (25,1%) | 59 (8,1%) | 3,80 (2,76–5,30) | 3,17 (2,28–4,42) |
| EA materna | 231 (31,6%) | 63 (8,6%) | 4,90 (3,60–6,74) | 4,68 (3,41–6,42) |
| Exposición doméstica a | ||||
| Perro(s) | 448 (61,4%) | 256 (34,7%) | 1,77 (1,40–2,23) | |
| Gato(s) | 85 (11,6%) | 102 (14,0%) | 0,81 (0,59–1,12) | |
| Ave(s) | 159 (21,8%) | 122 (16,7%) | 1,39 (1,06–1,82) | |
| Contaminación | 203 (27,8%) | 142 (19,5%) | 1,60 (1,24–2,05) | 1,47 (1,12–1,93) |
| Fumador pasivo | 218 (29,9%) | 231 (31,6%) | 0,92 (0,73–1,16) | |
| Ingesta de | ||||
| Alimentos alergénicos | 372 (51,0%) | 282 (38,6%) | 1,65 (1,33–2,04) | |
| Huevo | 422 (57,8%) | 445 (61,0%) | 0,88 (0,71–1,09) | |
| Pescado | 215 (29,5%) | 263 (36,0%) | 0,74 (0,59–0,93) | |
| Cítricos | 389 (53,4%) | 359 (49,2%) | 1,18 (0,95–1,46) | 1,52 (1,21–1,98) |
| Leche entera | 92 (12,6%) | 60 (8,2%) | 1,61 (1,13–2,31) | |
| Maní o nueces | 28 (3,8%) | 39 (5,3%) | 0,71 (0,41–1,19) | |
| Gluten | 447 (61,2%) | 482 (66,0%) | 0,81 (0,65–1,01) | 0,65 (0,50–0,84) |
BCG: bacilo Calmette Guerin; EA: enfermedades alérgicas; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; SE: socioeconómico.
El impacto de la leche materna en el desarrollo de alergias ha sido objeto de múltiples trabajos10,11. Sin embargo, las pruebas científicas no han mostrado una asociación favorable clara; por tanto, esta relación permanece controversial. Hay estudios que indican que la leche materna disminuye el riesgo de asma y de EA1,6,12, pero otros han fallado en confirmar esta afirmación13; más aún, indican aumento en el riesgo de asma y eccema asociado a la LM, particularmente, si la madre tiene asma o eccema14–16. La herencia, los estilos de vida o la variación en la duración y en el patrón de la LM son explicaciones que dan razón de estas inconsistencias.
La prevalencia de la LME en este estudio fue del 41,6%, cifra superior al 26,1% de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud8, pero inferior al 58,3% dado por el Observatorio de Salud Pública de Santander17. Estas diferencias pueden deberse a que en este trabajo se consideró LME cuando el niño recibió lactancia natural exclusiva hasta los 3 meses. Además, es probable que en realidad el valor sea menor, dado que no se exploró el momento de introducción de otros alimentos. Por otra parte, el promedio de tiempo de la LME informado es superior a 3 meses, valor que también difiere del aportado por la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2005: 2,2 meses para Colombia y 0,7 meses para Santander18. La explicación para estas diferencias puede estar en la forma de cómo se indagó sobre este tópico y a qué población se escogió (asistente a servicios de salud), mientras que las otras son encuestas poblacionales.
En este estudio, se encontró que si la LM es mayor de 3 meses, menor es la posibilidad de que se desarrolle alguna EA; sin embargo, no se encontró asociación a la LME. Laubereau et al estudiaron a 3.903 neonatos, unos alimentados con leche de fórmula y otros con LME; ellos no encontraron pruebas de que la LME cambie el riesgo de tener dermatitis atópica en los 3 primeros años de vida, pero sí un efecto protector de la LME para EA frente a la leche de fórmula19.
Los antecedentes atópicos paternos y maternos son factores de riesgo para el desarrollo de EA. Algunos trabajos indican que los efectos benéficos de la LM se ven más en niños en que los padres tienen enfermedades atópicas20,21. Una posible explicación es la diferencia de composición en la leche materna entre madres con EA y las que no tienen EA20.
Otros factores de riesgo para las EA hallados fueron pertenecer al estrato social medio o alto, vivir en un área con contaminación ambiental, consumir alimentos considerados alergénicos antes del año de edad (gluten y cítricos) y tener aves como mascotas. Una condición que evitaría desarrollar alergias es vivir bajo condiciones socioeconómicas desfavorables; esto podría explicarse o porque en estos estratos el período de suministro de la LM es mayor8 o por la denominada «hipótesis de la higiene», que indica que una exposición en la vida temprana a microbios, a patógenos medioambientales y a sus productos promueve una respuesta inmunitaria innata que suprime la atopía por ser baja en la reactividad general a los alérgenos22,23.
Se encontró que la tenencia de pájaros es un factor asociado desfavorablemente para el desarrollo de alergias y, ni los perros, ni los gatos son factores de riesgo para esta enfermedad. En el pasado se recomendaba evitar el contacto con animales, especialmente en familias con alto riesgo de desencadenar alergias. Por el contrario, Ownby et al24 encontraron que convivir con mascotas durante el primer año de vida reduce el riesgo de que se desencadene EA; los niños con exposición a 2 o más mascotas tuvieron el 77% menos de probabilidad de presentar pruebas cutáneas positivas a los 6 o 7 años que los niños sin exposición a éstas durante su primer año de vida.
El consumo de alimentos alergénicos, como gluten y cítricos, antes del primer año de edad se hallaron como factores de riesgo para las EA, sin que se encontrara relación con el momento de inicio de la ablactación. Se ha planteado que los alimentos como el huevo, la leche de vaca, el pescado, el maní, las nueces, el trigo o la soja inducen sensibilización específica para alimentos25; a su vez, se ha encontrado que los antioxidantes presentes en los vegetales pueden reducir la incidencia de síndrome sibilante en la infancia, mientras que el pan y la margarina la incrementan26,27.
Este trabajo, también halló asociación de riesgo entre contaminación ambiental y EA. Muchos estudios en niños y en adultos confirman la relación entre polución ambiental y exacerbaciones de asma, alteración de la función pulmonar, aumento de hospitalizaciones o uso de medicamentos para asma28.
En este estudio se hace evidente el impacto preventivo del tiempo de la LM en el desarrollo de las EA en niños entre los 3 y los 7 años de vida; además, se encontró que la LM predominante era un factor de riesgo para las EA, al igual que el antecedente familiar de EA, pertenecer al estrato socioeconómico medio o alto, vivir en un área de contaminación ambiental, consumir algunos alimentos alergénicos antes del año de edad y tener aves como mascotas. Estos hallazgos son razonablemente válidos en la medida que es un estudio con un tamaño de muestra grande que permitió la realización de un análisis multivariado para ajustar la confusión que pudiera haber. Con todo, son debilidades del estudio no haber utilizado pruebas funcionales o inmunológicas para confirmar el diagnóstico clínico, además del sesgo de memoria que siempre acompaña los estudios retrospectivos, como este diseño de casos y controles. Es fundamental, por tanto, la realización de estudios prospectivos que incluyan pruebas de función pulmonar y análisis inmunológicos, además de la valoración clínica de los participantes, con el fin de hacer más objetivos los hallazgos.
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El impacto de la leche materna en el desarrollo de enfermedades alérgicas (EA) aún permanece controversial.
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Hay múltiples factores implicados en la génesis de las EA; entre éstos se encuentran la predisposición genética, la contaminación ambiental, no recibir leche materna, la introducción temprana de la alimentación complementaria, entre otros, pero todos se han cuestionado.
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En Colombia no se conocía la influencia de la lactancia materna (LM) y la alimentación en el desarrollo de las EA en niños.
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Se encontró un significativo impacto preventivo del tiempo de duración de la LM (superior o igual a 3 meses) en el desarrollo de asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica de niños entre los 3 y los 7 años de vida.
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Los antecedentes familiares de atopía, tanto paternos como maternos, son factores desfavorables para el desarrollo de alergias en estos niños, así como pertenecer a un estrato socioeconómico medio o alto, vivir en un área de contaminación ambiental, consumir algunos alimentos alergénicos antes del año de edad (gluten y cítricos) y tener aves como mascotas.
Estudio financiado por el Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander, Bucamaranga, Colombia.
