Introducción
El concepto de hospitalización por enfermedades sensibles a los cuidados ambulatorios (ACSC) surge en Estados Unidos como un indicador de acceso de la población a la atención primaria (AP)1-3. Su aplicación ha puesto de manifiesto unas tasas mayores de hospitalización en zonas de menor nivel socioeconómico y en grupos poblacionales con una menor cobertura de seguro sanitario4,5.
Las ACSC se definen como un grupo de códigos diagnósticos de alta hospitalaria (tabla 1)6. En España, donde la cobertura asistencial es universal, se proponen como indicador de calidad de AP7,8.
La inclusión de un amplio rango de diagnósticos podrÃa restar sensibilidad a este indicador para detectar diferencias en la calidad de los servicios. Hay estudios, como el de Gill et al9, que encuentran una asociación significativa entre la atención primaria y las hospitalizaciones por ACSC crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia cardÃaca, diabetes, hipertensión, etc.), pero no para las ACSC agudas (neumonÃa, gastroenteritis, etc.). Igualmente, la eficacia de la intervención podrÃa estar ligada a la edad o a la presencia de comorbilidades. SerÃa conveniente realizar un abordaje individual de los problemas de salud incluidos e identificar las intervenciones especÃficas que podrÃan evitar la hospitalización del paciente10,11.
Los personas mayores de 65 años constituyen un 17% de la población (proporción que va en aumento, especialmente los octogenarios, que representan el 3,9% de la población pero que en 2050 serán el 10%)12 pero consumen el 29% de los gastos de salud13. Este grupo de población utiliza gran cantidad de recursos sanitarios: el 35-40% de las estancias hospitalarias de agudos, un 40-50% de la actividad total del médico de AP, más del 50% de las prescripciones14,15, con un consumo diario medio por anciano que oscila entre 2 y 3 medicamentos y más del 75% de ellos de forma crónica16.
El objetivo de este estudio es conocer la percepción de los profesionales de AP sobre las enfermedades que causan en mayor medida ingresos hospitalarios en los pacientes mayores de 65 años, analizar la concordancia con el listado de ACSC e identificar las intervenciones prioritarias realizadas en el primer ámbito asistencial destinadas a disminuir dichas hospitalizaciones.
Métodos
Se realizó un estudio Delphi en el que se seleccionó a expertos de AP de 7 centros de salud de Granada (6 de la ciudad y uno de la zona metropolitana). El grupo estaba compuesto por 20 profesionales, número mÃnimo admitido en la literatura cientÃfica internacional para este método de consenso, con más de 10 años de ejercicio, acreditados como tutores y en su mayorÃa con residentes a su cargo. La edad osciló entre 36 y 52 años, 7 eran mujeres, 12 médicos de familia y el resto, médicos generalistas. Todos ellos trabajan actualmente en el primer ámbito asistencial.
Las encuestas fueron entregadas personalmente en un sobre cerrado y a la vez por correo electrónico. Los participantes desconocÃan la identidad del resto del grupo. Completó el estudio el 95% de los participantes (una exclusión). En la primera ronda del cuestionario se les pidió que identificaran, desde la práctica diaria, las enfermedades que consideraban causantes de ingreso hospitalario, el porcentaje de ingresos que consideraban prevenible y las intervenciones que se podrÃan realizar desde AP para reducir la hospitalización, y que señalaran la efectividad, en condiciones reales, y la factibilidad para cada una de ellas. En la segunda ronda se proporcionó a cada experto un listado con todas las enfermedades recogidas, excepto las enumeradas sólo por uno de los profesionales y aquellas cuyo porcentaje de ingresos evitables era menor del 5% (problemas sociales, intoxicaciones medicamentosas, metrorragias, colelitiasis, descompensación cirrótica, prótesis cadera/rodilla, cirugÃa programada), el rango estimado de ingresos prevenibles y las intervenciones señaladas para su prevención. Se pidió a cada uno que identificara las 10 enfermedades más importantes, ordenándolas de mayor a menor frecuencia estimada, y que valorara nuevamente el porcentaje de prevención factible y las intervenciones especÃficas indicadas para ello.
Para el análisis de los datos se ordenaron los motivos de ingresos y las intervenciones vinculadas en función de la frecuencia y el orden en que eran citados. En la prevención de hospitalizaciones, los porcentajes de hospitalizaciones prevenibles estimados y la efectividad que se les atribuye se indicaron utilizando la mediana y los rangos de variación para los distintos valores proporcionados por los expertos, cuyos datos son los que aparecen en los apartados Resultados y Discusión. Se ha calculado también la media y su intervalo de confianza (IC) del 95%.
Resultados
Tras 2 rondas de encuestas se observó un alto grado de concordancia (superior al 80%) entre las enfermedades seleccionadas. En la tabla 2 se recogen las enumeradas con mayor frecuencia en los cuestionarios (junto a cada una aparece el porcentaje de ingresos evitables considerado, estimado en la mediana y el rango correspondiente). Destacan la EPOC agudizada, la insuficiencia cardÃaca descompensada, el accidente cerebrovascular y las caÃdas-fracturas-traumatismos.
Otros procesos patológicos señalados fueron la enfermedad prostática, con un porcentaje de ingresos evitables estimado en un 20% (intervalo, 10-40%), abdomen agudo (10%; intervalo, 5-40%), deshidratación (70%; intervalo, 70-80%), cuidados paliativos (75%; intervalo, 70-90%), crisis hipertensivas (70%) y úlceras isquémicas en los miembros inferiores (40%). Ninguna fue mencionada entre las 10 primeras por más de 3 de los expertos encuestados.
El porcentaje de ingresos evitables se estima superior al 50% para la descompensación diabética (70%), la hemorragia digestiva (60%) y la EPOC agudizada (55%), y no supera el 25% en los procesos cancerosos y la insuficiencia coronaria.
En las tablas 3 y 4 aparecen las 4 intervenciones enumeradas con mayor frecuencia para cada enfermedad, junto con la valoración sobre la efectividad y la factibilidad (posibilidad real de llevarla a cabo en el primer ámbito asistencial). La intervención más repetida es el consejo antitabáquico, eficaz en la EPOC, la insuficiencia cardÃaca, la insuficiencia coronaria y los procesos cancerosos. La educación sanitaria y el control de factores de riesgo metabólico se mencionan en las enfermedades cardiovasculares, los procesos cancerosos y la diabetes.
El consejo antitabáquico y la vacunación antigripal son las actuaciones prioritarias, con una eficacia y una factibilidad superior al 70% en la EPOC. Para la insuficiencia cardÃaca, las intervenciones realizadas en AP abarcan el tratamiento correcto, las revisiones y el control de riesgo cardiovascular. En relación con el accidente cerebrovascular (ACV), destacan el control de la presión arterial y el uso de antiagregantes/anticoagulación. En las caÃdas se señala la adecuada utilización de hipnóticos y tranquilizantes, asà como las revisiones de la visión/audición. Para la insuficiencia coronaria, ninguna actuación supera el 50% en la eficacia y la factibilidad. Destaca el control de factores de riesgo metabólicos (presión arterial, glucemia, colesterol, tabaquismo, etc.).
Discusión
Se eligió un método de consenso Delphi debido a que permite extraer y maximizar las ventajas que presentan las técnicas basadas en grupos de expertos y minimizar sus inconvenientes17,18. Presenta como caracterÃsticas el anonimato (ningún experto conoce la identidad de los demás componentes, lo que impide que un miembro del grupo sea influido por otro o por el peso que supone oponerse a la mayorÃa; la única influencia posible es la congruencia de argumentos); la realimentación controlada (al ir presentando los resultados obtenidos con los cuestionarios anteriores, se consigue que los expertos vayan conociendo los distintos puntos de vista y modificando su opinión si los argumentos presentados les parecen más apropiados que los suyos) y, por último, la respuesta del grupo en forma estadÃstica (la información que se devuelve a los expertos no se limita a recoger el punto de vista de la mayorÃa, sino que se presentan todas las opiniones y se indica el grado de acuerdo que se ha obtenido).
El diseño del cuestionario utilizado, realizado ad hoc para este trabajo, podrÃa suponer una limitación al estudio, ya que se trató de preguntas abiertas que fueron concretándose en función de las respuestas del panel de expertos.
La mayor parte de las enfermedades seleccionadas está incluida en el listado de ACSC6, y entre ellas destacan las causas señaladas por los expertos con porcentajes superiores de ingresos evitables que corresponden a ACSC. Se excluyen las caÃdas, que aparecen como cuarta causa y para las que una intervención adecuada en AP podrÃa reducir la hospitalización un 30% (intervalo, 25-50%), y los procesos cancerosos (en especial de colon, pulmón, cérvix y mama), enumerados como sexta causa y con un porcentaje de ingresos evitables del 20% (10-40%). En ambos casos, la restricción de la población de referencia a los mayores de 65 años puede explicar que se incluyan problemas que no tienen tanta trascendencia en la población general. AsÃ, las caÃdas son la principal causa de mortalidad por accidente en ancianos. La tercera parte de ellos se caen en un año, cifra que aumenta al 50% en los ancianos institucionalizados19. Los procesos tumorales con frecuencia requieren tratamiento conservador de carácter paliativo que deberÃa administrarse en el entorno residencial del paciente. Las actividades preventivas propuestas en el estudio están incluidas en las recomendaciones del PAPPS20 (Programa de Actividades Preventivas de la Salud en AP).
En relación con las intervenciones señaladas, destaca la repetición de algunas de ellas en diferentes enfermedades: la educación sanitaria-consejo antitabáquico aparece en la EPOC, la insuficiencia cardÃaca, la insuficiencia coronaria y los procesos cancerosos. Sin embargo, la valoración de eficacia y factibilidad percibida varÃa, siendo similar en las 3 últimas (aproximadamente un 40%), pero con una alta consideración en la EPOC, una eficacia del 80% y una factibilidad del 70%. Mientras que parece lógico que la eficacia atribuida varÃe, no esperábamos que se modificase la factibilidad percibida, que deberÃa permanecer constante. CabrÃa preguntarse si estamos más concienciados para realizar un consejo antitabáquico en la EPOC que en otras enfermedades. Puede influir el hecho de que esta medida se considere en las guÃas clÃnicas como la intervención más efectiva y rentable para reducir el desarrollo y la progresión de la EPOC21.
Entre las restantes intervenciones de prevención primaria destacan la vacunación antigripal, que aparece en la EPOC y la neumonÃa, con una eficacia del 80 y el 30%, respectivamente. La factibilidad no es, de nuevo, la misma, lo que podrÃa deberse a que los bronquÃticos crónicos están identificados en los centros o quizás a que las intervenciones propuestas como más eficaces también se perciben como más factibles. La vacuna en ancianos puede evitar, según la bibliografÃa, un 50-60% de las hospitalizaciones y reducir los costes sociosanitarios22.
Entre las estimaciones de factibilidad más bajas, un 20%, se encuentra el seguimiento en la neumonÃa y la infección respiratoria baja, asà como el seguimiento y la revisión de los tratamientos (tabla 3, apartados 3d y 8c). Llama la atención si tenemos en cuenta que la revisión periódica de fármacos forma parte de las actividades preventivas, según la GuÃa de Actuación en AP, ya que los problemas aparecen por uso inadecuado, efectos secundarios e interacciones medicamentosas19.
En general, la valoración de la eficacia supera la de su factibilidad si nos fijamos en la mediana, pero en ambas estimaciones los rangos de variación son muy similares para cada intervención. La eliminación de las barreras arquitectónicas para prevenir las caÃdas-traumatismos se considera un procedimiento eficaz pero poco factible, posiblemente porque es una situación sobre la que el médico de AP sólo puede actuar de forma indirecta. La colaboración con asistentes y trabajadores sociales podrÃa favorecer la identificación y la corrección de dichos obstáculos.
Sorprende la valoración tan baja de ingresos evitables para enfermedades como la insuficiencia coronaria, donde la AP ha proporcionado importantes progresos de prevención primaria y secundaria, o para actividades sobre las que ya hay pruebas cientÃficas demostradas, como el control precoz de la reagudización por EPOC. Pero no podemos olvidar que los resultados de este estudio no proceden de datos objetivos, sino de la percepción de los profesionales sobre su actuación diaria e, igualmente, de la restricción de la población diana. Sin duda, los mayores éxitos en el control de la insuficiencia coronaria se refieren a la prevención de la morbilidad y la mortalidad prematura23.
Por último, cabe señalar que son mejor valoradas las actuaciones de prevención primaria y secundaria que las de prevención terciaria, aunque todas estarÃan incluidas en los protocolos de actividades preventivas de los mayores en AP24.
Los resultados de este estudio, en relación con las ACSC, están en sintonÃa con los de otros estudios7,25,26 realizados en nuestro medio: las actuaciones prioritarias realizadas se consideran hegemónicas de AP y son intervenciones con una efectividad y una factibilidad superiores al 50%. Como señala Caminal et al25, las ACSC se consideran sensibles a la actuación de AP, aunque el tipo de intervención y el volumen de hospitalizaciones reducibles varÃan en función del problema de salud tratado. En este sentido, la validez de la tasa de hospitalización por ACSC como indicador de la calidad de AP debe analizarse mediante el abordaje de cada enfermedad de forma individual8,26,27, con el fin de adaptar a cada una los criterios de prevención, diagnóstico y actitud terapéutica adecuados que permitan realizar un examen comparativo correcto. Asimismo, es conveniente diferenciar entre enfermedades agudas y crónicas9.
Conocer las intervenciones concretas realizadas en AP no deja de ser un primer paso. HabrÃa que analizar si la utilización de servicios y las intervenciones realizadas se distribuyen de forma similar entre los pacientes que experimentan ingresos hospitalarios durante un perÃodo dado y los que no requieren hospitalización, controlando la enfermedad, la gravedad y el tiempo de evolución.
Lo conocido sobre el tema
• La tasa de hospitalización por ACSC se propone como un indicador indirecto de la capacidad de resolución de la AP.
• La inclusión de un amplio rango de diagnósticos podrÃa restar sensibilidad a este indicador para detectar diferencias en la calidad de los servicios.
• Las actividades para disminuir las hospitalizaciones evitables se consideran hegemónicas de la atención primaria.
Qué aporta este estudio
• La mayorÃa de las causas de hospitalización de ancianos percibidas como más frecuentes y sensibles a los cuidados ambulatorios están incluidas en el listado de ACSC.
• Las actuaciones prioritarias realizadas desde la AP en la población anciana para disminuir las hospitalizaciones evitables tienen una eficacia y una factibilidad superiores al 50%.
• Son mejor valoradas las actuaciones de prevención primaria y secundaria que las de prevención terciaria, aunque todas las intervenciones propuestas están incluidas en los protocolos de AP de actividades preventivas en mayores de 65 años.
English version available at
www.doyma.es/224.468
A este artÃculo sigue un comentario editorial (pág. 532)
Correspondencia:
Dra. M.I. Valenzuela López.
Centro de Salud Almanjayar.
Pintor Capulino Jáuregui, s/n. 18013 Granada. España.
Correo electrónico: isavallop@hotmail.com
Manuscrito recibido el 15-6-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 21-2-2007.
