«El médico de familia/médico general no es el ginecólogo de su cupo»
«El ginecólogo no es el médico de familia/médico general de la mujer»
La atención a la mujer en el área obstétrico-ginecológica es una más de las atribuciones del médico de familia/médico general. En países de nuestro entorno (Reino Unido, Holanda, países escandinavos) es parte consustancial de la práctica profesional del médico de atención primaria, pero en España presenta una variable implantación según los centros de salud y las comunidades autónomas.
Distintas causas son el origen de la desigual incorporación de actividades de atención a la mujer en los equipos de atención primaria.
La minusvaloración y desprestigio del primer nivel en tiempos pasados provocó la progresiva pérdida de competencias de los médicos de familia en favor del nivel hospitalario especializado. El progreso científico y la incorporación de nuevas tecnologías potenció las especialidades médicas que terminaron por absorber pacientes, recursos y prestigio social. Por último, el ejercicio privado de la tocoginecología, solapable en algunas de sus actividades a lo que debe realizar el médico de familia, ha restado fuerza a las actividades de atención a la mujer en atención primaria.
Junto a la pérdida de competencia, la falta de formación del médico de familia en el pregrado y posgrado (hasta la aparición de la especialidad de medicina familiar y comunitaria) contribuyó a considerar la ginecología como terreno poco apetecible. De igual forma la descoordinación con el nivel hospitalario, no exclusiva del área tocoginecológica, y la ausencia de una estrategia firme de las autoridades sanitarias para implantar programas de salud de la mujer indujo a no asumir estas actividades. La falta de motivación cierra el círculo del abandono y pérdida de pericia por desuso en la atención a la mujer, por parte de un gran número de médicos de familia en España.
Mucho puede hacerse, sin embargo, para corregir esta situación, fundamentalmente trabajando desde los servicios sanitarios para implantar programas de atención a la mujer en atención primaria, potenciando la formación posgrado del médico de familia y definiendo las competencias en el área de atención a la mujer por parte del médico de atención primaria.
Experiencias de programas de salud materno-infantiles con más de diez años de antigüedad, como los existentes en Andalucía, demuestran el elevado rendimiento obtenido cuando actividades como control de embarazo, planificación familiar o diagnóstico precoz de cáncer se realizan de forma coordinada entre la atención primaria y la especializada. Aun siendo imposible reproducir al completo estas experiencias, sí constituyen un ejemplo de que la coordinación entre niveles no sólo es posible sino eficiente.
Así mismo la potenciación de la formación posgrado en el área obstétrico-ginecológica es imprescindible para la introducción de actividades de atención a la mujer en los centros de salud. La mayoría de los países de la Unión Europea, EE.UU., Canadá o Israel cuentan con programas científicos de especialización en medicina de familia/medicina general, y aunque la estructura de estos programas es variable, todos consideran como una de las disciplinas fundamentales la ginecología y obstetricia, incorporando la formación en cuidados prenatales, actividades de detección del cáncer en las mujeres y planificación familiar.
En nuestro país, el programa oficial de la especialidad de medicina de familia y comunitaria (MFYC) incluye un componente teórico y otro práctico que debe desarrollarse durante dos meses del segundo año en servicios especializados y durante el tercer año en el centro de salud. La evaluación de cómo se lleva a la práctica este programa en las unidades docentes de MFYC del Estado, nos revela una información preocupante. Centrándonos en el período de formación del tercer año de especialidad, que se realiza en los centros de salud acreditados para la docencia, cabe destacar que la atención de todas las situaciones comunes en el área de la salud de las mujeres se realiza por los médicos de familia/médicos generales en un número de estos centros por debajo de lo deseable. Por ejemplo, sólo en el 59% de los centros de salud los médicos de familia/médicos generales realizan actividades de anticoncepción, en el 44% atienden embarazos de bajo riesgo, en el 29% de los casos establecen diagnóstico precoz de cáncer de cérvix, y en el 33% solicitan mamografías para la detección de cáncer de mama. Teniendo en cuenta que el primer nivel asistencial es desde el que se logran mejores resultados en la aplicación de estas medidas preventivas, internacionalmente recomendadas por la comunidad científica, es obvio que estamos perdiendo eficiencia en su aplicación al no desarrollarlas en atención primaria.
Si se analiza la situación docente en el área de atención a la salud de las mujeres en los centros de salud, se deduce que ésta es el resultado de las decisiones tomadas por las autoridades sanitarias. Cuando la opción ha sido otorgar estas competencias a los ginecólogos, las actividades formativas se llevan a cabo fuera de los centros de salud y, por tanto, los médicos residentes no tienen oportunidad de hacer este aprendizaje en su lugar natural de trabajo. El resultado es que en España hay una gran variabilidad entre las unidades docentes en relación con esta área de formación, produciéndose esta heterogeneidad en función de los modelos organizativos de atención a la mujer de los distintos servicios de salud.
Pero para que en su desempeño profesional los futuros médicos de familia realicen estas tareas, es importante que sus tutores les transmitan durante su período de formación, no sólo conocimientos y habilidades clínicas, sino también aspiraciones y señas de identidad como profesionales. Con este doble fin, pensamos que el diseño actual del programa de la especialidad en el área que nos ocupa resultaría pertinente si se cumpliera adecuadamente en los centros de salud y se formalizase en colaboración precisamente con los especialistas en ginecología, no tratando con ello de hurtar campo profesional sino de compartir desde el inicio una experiencia profesional de cooperación, en la misma medida que otras especialidades participan en la formación posgrado y continuada de los médicos de familia.
La definición del campo de competencia del médico de familia en la atención a la mujer es la tercera línea de actuación que debe potenciarse desde la atención primaria. Los motivos de consulta obstétrico-ginecológicos suponen un volumen importante de la tarea diaria del médico de familia/médico general. Datos de Estados Unidos de 1989-1990 revelan que el 29% de todas las visitas médicas en atención primaria realizadas por mujeres de 15 a 44 años eran obstétrico-ginecológicas. En nuestra experiencia durante 1994 constituyeron el 24,4% de todas las visitas.
Para definir las competencias clínicas del médico de familia en el campo de la atención a la mujer podemos establecer una diferenciación entre actividades preventivas y curativas, aunque en la práctica se entremezclen habitualmente.
Actividades preventivas
Las agrupamos en 4 apartados: atención prenatal, planificación familiar, diagnóstico precoz del cáncer y menopausia.
Atención prenatal
El control de embarazo de bajo riesgo es una de las actividades cuyos resultados positivos están bien documentados cuando lo realizan los médicos de familia/médicos generales. Incluso completar el ciclo vital con la atención al parto y al niño es un modelo deseable e implantado en varios países con excelentes resultados. En un año, un médico de familia/médico general de nuestro medio puede seguir un mínimo de 15-20 embarazos, lo que genera por término medio más de 100 controles. Las ventajas más importantes de esta actividad son la captación precoz de la embarazada, el abordaje biopsicosocial de la gestante, el número elevado de controles y la adecuada valoración de riesgo obstétrico.
Planificación familiar
Las mujeres deben tener un acceso completo y directo a la contracepción y al consejo anticoncepcional. El médico de familia/médico general es el profesional sanitario mejor situado para realizar esta actividad. La regulación natural, los métodos barrera, la anticoncepción hormonal, la inserción y el control de los DIU, la indicación de esterilización y el consejo sobre interrupción voluntaria de embarazo deben ser competencias del médico de atención primaria.
Diagnóstico precoz del cáncer
Desde los centros de salud pueden alcanzarse mayores coberturas y mejor accesibilidad para programas de diagnóstico precoz de cáncer de mama y cérvix. En relación con el cáncer de mama el papel del médico de familia/médico general se ha resumido en cinco puntos: a) consejos preventivos y educativos; b) realizar la exploración mamaria; c) solicitar mamografía; d) informar acerca del tratamiento y ayudar en su decisión a sus pacientes con cáncer, y e) participar en el seguimiento y cuidados paliativos cuando sus pacientes llegan a un estadio terminal. En cuanto al cáncer de cérvix puede ser pieza clave en la captación activa de pacientes en riesgo y la continuidad en el seguimiento.
Menopausia
El tratamiento de los síntomas de la menopausia es hoy motivo de controversia. El papel del médico de familia/médico general en la menopausia puede definirse en tres puntos: a) manejar las molestias climatéricas en su consulta, tanto desde el punto de vista farmacológico como de apoyo psicológico y consejo; b) valorar las pacientes de alto riesgo (menopausia precoz, quirúrgica, etc.), y c) control y seguimiento de los tratamientos con terapia hormonal. En este caso sería recomendable un esfuerzo mayor por parte de los médicos de familia/médicos generales para cambiar la pasividad ante las demandas de mujeres perimenopáusicas, por un manejo más «activo» de la menopausia en la práctica diaria.
Enfermedades obstétrico-ginecológicas en la consulta del médico de familia
Cervicovaginitis, enfermedades de transmisión sexual, prolapsos, alteraciones menstruales, trastornos mamarios y sangrados anormales pueden ser resueltos al menos inicialmente por el médico de familia/médico general en su consulta. Se ha demostrado la satisfacción de las pacientes cuando sus trastornos menstruales eran tratados en atención primaria.
Buscar espacios de colaboración, sin fantasmas de intrusismo, entre ginecólogos y médicos de familia sólo puede traducirse en mejoras en la accesibilidad de las usuarias, incremento de la captación a programas de salud, reducción de las listas de espera, descongestión de hospitales y mejor calidad de la atención.
Si desde atención primaria se brinda en la atención a la mujer aquello que el nivel II menos puede ofrecer, como el abordaje biopsicosocial, la continuidad y longitudinalidad en la asistencia, las actividades de prevención primaria y secundaria, el consejo asistido, la integralidad y la responsabilidad sobre las pacientes, difícilmente podrá reprochársele al médico de familia/médico general apropiarse de competencias ajenas.
Si desde atención primaria se participa, consensuadamente con los servicios de ginecología, en controles de embarazo no complicado, planificación familiar básica, tratamiento de los síntomas de la menopausia, diagnóstico precoz de cáncer de cérvix y abordaje de la sexualidad, no hacemos otra cosa que prestigiar y rentabilizar tanto al médico de familia como al ginecólogo.
Si desde atención primaria se ofrece, como complemento a la medicina tecnificada y altamente cualificada de las especialidades, una visión global de la mujer que sobrepase la atención por órganos y aparatos, una ubicación en el sistema sanitario que facilite la integración de actividades preventivas y de promoción de salud junto a las curativas y un modelo de atención que evite medicalizar o psicologizar momentos del ciclo vital de la mujer como la menarquia, el embarazo o el climaterio, no serían justas acusaciones de intromisión en campos profesionales ajenos.
La lealtad, por encima de todo, a nuestras pacientes y al sistema público de salud nos exige el máximo de entendimiento y rendimiento entre todos los niveles asistenciales y profesionales de nuestro sistema sanitario.
