La declaración de Alma Ata en 19781 intentó poner la atención primaria como el elemento central de los servicios sanitarios para alcanzar el objetivo de salud para todos, que fue refrendado por los Estados miembro en la Asamblea Mundial, en 1998, en la declaración de la política de salud para el siglo xxi2.
Desde la declaración de Alma Ata, la situación de salud de los distintos países ha variado considerablemente. Ha habido cambios en el patrón de las enfermedades con la reaparición de patologías que estaban prácticamente erradicadas en ciertos países, como la tuberculosis y la malaria; en el perfil sociodemográfico con un envejecimiento de la población en los países en desarrollo y una alta emigración de los países menos favorecidos con un patrón social y cultural diferente, y una influencia de la economía mundial en la economía individual de cada país.
Los objetivos de desarrollo internacionalmente acordados, como los contenidos en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas3, el Programa 21 o el plan de ejecución resultante de la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible4, requieren el fortalecimiento de los servicios de salud para todos como paso previo esencial para la mejora de la salud, particularmente en los países más pobres.
Las recomendaciones de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud5 y la Conferencia Internacional sobre la Financiación del Desarrollo6 hacen hincapié en la importancia de invertir en salud para fomentar el desarrollo económico, y subrayan la necesidad de avanzar por la senda de las intervenciones intersectoriales de salud y la acción comunitaria. Entre los ocho objetivos enunciados en la Declaración de Milenio3, tres se relacionan directamente con los sistemas sanitarios:
1. Reducir al menos en dos tercios la mortalidad infantil antes de los 5 años.
2. Disminuir al menos en dos tercios la mortalidad maternal.
3. Parar la diseminación del sida/VIH, la malaria y otras enfermedades transmisibles.
En los tres objetivos la intervención de la atención primaria debe desempeñar el papel primordial.
La OMS acaba de efectuar un examen de la contribución que, según cabe esperar, puede aportar la atención primaria para responder a los problemas de salud del siglo xxi7. Las conclusiones de ese estudio indican que dentro de los países existe a todos los niveles una adhesión genuina a los principios de la atención primaria de salud. Algunos Estados miembro han demostrado ese compromiso elaborando políticas concretas en esta materia y asegurando su aplicación a través de las autoridades locales y nacionales competentes y con la aportación de los recursos oportunos. Numerosos países, que siguen considerando la atención primaria de salud al mismo tiempo como piedra angular de la política sanitaria y como marco para la prestación de atención de salud, están revisando ahora ese modelo para adaptarlo a una serie de diferentes factores sanitarios y sociales. Algunos países consideran la atención primaria como un marco para definir su política sanitaria al más alto nivel (primary health care) frente a los que entienden la provisión de servicios en el primer nivel del sistema (primary care). La diferencia fundamental radicaría en el enfoque de salud, utilizando la acepción más amplia de la palabra, o el de servicios sanitarios en su enfoque médico, más restrictivo, individual y curativo. Sin embargo, no existe una diferenciación clara entre ambas terminologías que se utilizan indistintamente y en muchos casos se interconectan con las funciones o tareas que deben llevar a cabo los profesionales de atención primaria y más frecuentemente los médicos de familia.
En cualquier caso, la OMS sigue instando a los gobiernos a reforzar la atención primaria como el medio más eficaz de mejorar la atención de sus ciudadanos tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.
La resolución de la Asamblea Mundial en mayo de 2003 sobre la atención primaria8 insta a los gobiernos a:
1. Velar porque el desarrollo de la atención primaria cuente con los recursos necesarios y contribuya a reducir las desigualdades en materia de salud.
2. Renovar su compromiso de asegurar el fortalecimiento a largo plazo de las capacidades en lo que respecta a los recursos humanos requeridos para la atención primaria de salud.
3. Aumentar el potencial de la atención primaria de salud para hacer frente al incremento de la carga de morbilidad atribuible a las afecciones crónicas, mediante la promoción de la salud y la prevención y el tratamiento de las enfermedades.
4. Respaldar la participación activa de los grupos de beneficencia y las comunidades locales en la atención primaria de salud.
5. Apoyar las investigaciones encaminadas a hallar métodos eficaces para el fortalecimiento de la atención primaria de salud y vincularla con la mejora global de los sistemas de salud.
Asimismo, se pide a la OMS:
1. Seguir incorporando los principios de la atención primaria de salud en las actividades de todos los programas y ajustar los criterios de atención primaria a los «objetivos de desarrollo del milenio» y a las recomendaciones de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud.
2. Evaluar los diferentes sistemas basados en la atención primaria de salud e identificar y difundir información sobre las mejores prácticas con miras a mejorar la aplicación de las políticas pertinentes.
3. Continuar fortaleciendo la capacidad de los países para hacer frente a nuevos desafíos demográficos, epidemiológicos y socioeconómicos.
4. Seguir prestando apoyo a los países para mejorar la dotación de personal de salud, tanto en términos cualitativos como cuantitativos, con miras a ampliar el acceso a los servicios de salud, en particular en lo que respecta a los pobres.
5. Poner un énfasis renovado en el apoyo para la aplicación de modelos de atención primaria de salud localmente determinados que sean flexibles y adaptables.
6. Organizar una reunión para el examen de futuras orientaciones estratégicas en relación con la atención primaria de salud.
Las numerosas reformas emprendidas en la Región de Europa a menudo se han combinado con varios elementos relacionados con la privatización, las estrategias de mercado, la descentralización o la diversificación de las fuentes de financiación. A pesar de esa heterogeneidad, todos los sistemas de atención de salud de la Región de Europa parecen tender hacia la asignación, en el futuro, de una mayor responsabilidad (tanto financiera como profesional) a los médicos de familia. El incremento de enfermedades crónicas plantea retos considerables a la atención primaria de salud, que tiene que hacer frente a problemas relacionados con el logro de un mayor acceso a los medicamentos y con la creación de un sistema de atención integrado que asegure la continuidad y coordinación de los servicios. Las nuevas tecnologías biomédicas y de la comunicación, a la vez que pueden facilitar la coordinación e integración de los servicios, presentan nuevas posibilidades para la atención primaria al permitir la realización de pruebas e intervenciones reservadas en el pasado a la atención especializada. En muchos países el gran reto de la atención primaria sigue siendo asegurar una atención de calidad, basada en las necesidades de los ciudadanos y a un coste que pueda ser asumible por los sistemas sanitarios.
