Sres. Directores: Hemos leído con gran interés el trabajo de Campos et al1 en un número reciente de Atención primaria y, en primer lugar, debemos felicitar a los autores por el estudio de una población de riesgo, tal como son las mujeres en edad perimenopáusica, como un ejemplo de las relaciones entre la atención primaria y la especializada. Como proponen acertadamente, a la luz de los resultados de su trabajo y de otros similares, el principio del entendimiento de ambas pasa por utilizar una misma clasificación diagnóstica y similares orientaciones terapéuticas. Sin embargo, nos gustaría hacer algunos comentarios al respecto de dicho estudio.
En efecto, un primer paso hacia la utilización de un lenguaje común debe ser la utilización de unos mismos sistemas clasificatorios (nosológicos), aspecto que en el campo de los trastornos mentales ha seguido en ocasiones cauces complejos. Cuando consideramos a los trastornos mentales en el marco de la atención primaria, se han sumado más sistemas clasificatorios (específicos para este medio), lo que ha contribuido a complicar aún más las cosas. De esta forma, en los trastornos mentales, los dos sistemas clasificatorios «clásicos» han sido la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). En su última edición corresponden a la décima versión de la primera2 (CIE-10) y la cuarta de la segunda3 (DSM-IV), con la mayoría de sus entidades diagnósticas equiparables y con criterios diagnósticos muy similares entre ambas. Por otra parte, en las dos se han desarrollado versiones especialmente destinadas a la atención primaria, tanto en la CIE-104, como en el DSM-IV5. Para los trastornos mentales en atención primaria se han desarrollado además otras clasificaciones, como la Clasificación Internacional del Proceso en Atención Primaria (CIPAP), la Clasificación Internacional en Atención Primaria (CIAP) o la Clasificación Internacional de Problemas de Salud (CIPSAP-2) promovida por la WOMCA6.
Pese a la aparente confusión que reina en el asunto, el hecho es que de forma prácticamente uniforme se utilizan, tanto en la clínica como en la investigación, los sistemas de la OMS y de la APA (CIE-10 y DSM-IV), que como hemos comentado son equiparables en casi todas las categorías diagnósticas. En la tabla 1 se muestran los grupos diagnósticos que incluye la CIE-10.
Como comentan los autores del citado artículo, el aspecto de la clasificación es francamente relevante, y de hecho, la disparidad de criterios hace que la comparación entre diversos estudios sea difícil o imposible. Así, al hablar en sus resultados de conceptos tales como «depresión neurótica» o «trastorno neurótico de ansiedad» (conforme al CIE-9 utilizado por ellos) se introducen términos (como el de «neurótico») con significados que se refieren a aspectos como una etiología determinada, la cualidad «no psicótica», etc. Estos términos se han abandonado ya hace años en las clasificaciones vigentes, y ahora se tiende a una clasificación más descriptiva (fenomenológica) como la de «episodio depresivo leve», «moderado» o «grave», con «síntomas de melancolía» o sin ellos, etc.2,3. Además de la distinta denominación de diferentes entidades, el utilizar el CIE-9 hace que los resultados sean difícilmente comparables con otros trabajos. Por ejemplo, en el estudio más amplio realizado sobre la enfermedad mental en atención primaria, el Psychological Problems in General Health Care7 realizado por la OMS, en el que participaron 15 centros de atención primaria en 14 países y se evaluaron más de 25.000 pacientes, se encontró una prevalencia (diagnósticos CIE-10) del 10,4% para la depresión, un 7,9% para el trastorno de ansiedad generalizada, del 2,1% para la distimia, del 1,1% para el trastorno de pánico, del 1% para la agorafobia con pánico y del 0,5% para la agorafobia sin pánico. Todos estos trastornos, sin duda, son entidades próximas a las citadas en el artículo referido. Se pueden presumir incluso unos resultados similares a los de Campos et al en el sentido de una elevada prevalencia de las depresiones en este medio, incluso superior a la de los trastornos por ansiedad. Sin embargo, al no utilizar una terminología actualizada estamos perdiendo la oportunidad de comparar los resultados de trabajos tan relevantes como el comentado con estudios similares en este terreno (de los que el trabajo de la OMS es sólo un ejemplo).
Somos conscientes que, en ocasiones, presiones burocráticas, asistenciales y de otro tipo pueden dificultar la incorporación de nuevos sistemas clasificatorios, pero sin duda, como señalan Campos et al, será el primer paso hacia un mejor entendimiento entre todos los niveles.
