Introducción
El objetivo principal de la asistencia sanitaria es llevar a cabo una buena atención que sea aceptable para la población1. Desde hace unos años, en los que se implantaron los programas de calidad en los servicios sanitarios, hasta la actualidad, la orientación de la calidad asistencial ha ido evolucionando hacia métodos de mejora continua de la calidad, enmarcado dentro del proceso de calidad total2. En dicho proceso, la satisfacción del usuario es reconocida como uno de los componentes de la calidad3-5.
La satisfacción del usuario y el estado de salud de la población han sido propuestos como los dos resultados de interés en la evaluación de la calidad asistencial6,7. La accesibilidad, según Donabedian, es el grado de ajuste entre las características de los recursos disponibles para la salud y los de la población. En esta definición se encuentran implícitos los recursos que se destinan a cubrir las necesidades de la población y a identificar las barreras que impiden su utilización. Entre estas «barreras», el tiempo medido en cualquiera de sus dimensiones es una variable clave en el proceso de atención médica, a la vez que un indicador de la accesibilidad de los servicios de atención primaria a la población9.
El programa de cita previa, instaurado por el Insalud en 1989, tenía como meta facilitar acceso del usuario a la atención sanitaria teniendo en cuenta, entre otras cosas, la mejora en el reparto de los tiempos de consulta (tiempo de espera, tiempos de demora, de atención en consulta, etc.)10, y fue muy bien valorado tanto por los usuarios como por los profesionales11-14.
Nuestro centro de salud es docente, enclavado en una zona urbana y de gran expansión poblacional, lo que produce gran demanda diaria y de necesidad urgente de atención, según el usuario, por lo que nos encontramos con problemas de cita diaria y de demora (en consulta diaria y en la cita al paciente). Por todo ello, el objetivo de nuestro trabajo fue analizar los factores que influyen en la demora de entrada del paciente a consulta médica y la aplicación de criterios de mejora, evaluando la adecuación de dichos criterios.
Material y métodos
El estudio es un ciclo evaluativo completo. Debido a la multicausalidad del problema de la «demora», el proyecto se comenzó con una fase previa de tormenta de ideas entre algunos profesionales del centro de salud (CS) y participantes en la elaboración del estudio, para intentar delimitar los factores que pueden influir en la demora de entrada de los pacientes a la consulta médica diaria del CS de Barrio Peral, en Cartagena (Murcia) y, de ellos, cuáles podían ser abordados y mejorados por los profesionales del equipo de atención primaria (EAP) (fig. 1).
Figura 1. Diagrama causa-efectos: causas de demora en consulta.
Unidad de estudio (primera y segunda fases)
Total de pacientes (número total de consultas a demanda) que asistieron a consulta en los 15 días que duró el período evaluativo.
Un total de 60 pacientes, en cada período evaluativo, con teléfono conocido por el centro de salud.
Dimensión a estudiar
Accesibilidad (datos de proceso) y satisfacción del usuario (datos de resultado).
El período evaluado ha sido, para la primera fase o de evaluación, la segunda quincena de septiembre de 2000 (16 a 30 de septiembre de 2000). Para la fase de revaluación, el período elegido fue la segunda quincena de diciembre de 2000 (16 a 30 de diciembre de 2000).
Fuente de datos
Tanto la identificación como la obtención de los datos para medir la accesibilidad se obtuvieron del listado de cita previa generado por el programa implantado en el CS de historia informatizada (omi-AP), de los 10 cupos de médicos del centro (8 médicos y 2 pediatras). Para analizar la satisfacción, de igual forma se seleccionó a 60 pacientes de dicho listado.
Identificación y muestreo de los casos
Los sujetos o casos del estudio fueron el total de pacientes que acudieron a consulta a demanda de cada uno de los médicos y días del estudio, tanto para la fase de evaluación (n = 3.823) como para la de revaluación (n = 4.247).
Para analizar la satisfacción, se seleccionaron 60 pacientes de dicho listado mediante muestreo aleatorio estratificado por cupo y día de asistencia a consulta. Si el paciente seleccionado no tenía teléfono, se escogía al inmediatamente posterior en la lista. De igual modo se precedía si a la tercera llamada el usuario del teléfono no contestaba.
La relación temporal de la evaluación con la acción evaluada es retrospectiva. El tipo de revisión es externa, ya que fue realizada por un profesional externo al CS.
Tipo de criterios
Explícitos y normativos (tabla 1).
Criterio 1: desfase entre la hora de cita y la hora real de entrada del paciente en la consulta a demanda de su médico de familia.
Criterio 2: número de pacientes con cita forzada (CF) que el médico atiende en el día (cita forzada: citación a demanda a la misma hora y día, de dos o más pacientes, que serán atendidos por el médico en consulta). No debe ser mayor del 5% de las consultas a demanda del día (más de 2 citas forzadas en el día/médico).
Criterio 3: número de interrupciones al día, por cualquier causa o vía, en consulta a demanda (teléfono, urgencia, administrativo, petición de un compañero, etc.).
Criterio 4: grado de satisfacción con el tiempo que espera el paciente antes de entrar en la consulta del médico, mediante pregunta telefónica («Sr. X, considera usted que el tiempo que ha tenido que esperar fuera de la consulta hasta que lo ha visitado su médico ha sido: ninguno, poco, regular, bastante, excesivo»). Paciente insatisfecho es aquel que considera bastante o excesivo el tiempo para entrar en la consulta.
Los criterios 1 y 4 estaban predeterminados por el Insalud. Los criterios 2 y 3 fueron determinados por los profesionales del centro, tras realizar una media de las citas forzadas y de interrupciones en consulta que se habían producido en la semana previa al comienzo del estudio.
Análisis de los resultados y posterior propuesta de medidas correctoras
Tras el análisis estadístico inicial (distribución de variables) se propusieron medidas correctoras. Posteriormente, se aplicó un análisis estadístico para analizar la adecuación de las medidas correctoras, mediante distribución frecuencias, comparación de medias y proporciones.
Resultados
Primera fase o de evaluación
En el 48,3% (24,3-72,3%) del total de consultas (10 días) de la primera etapa del estudio hubo un retraso > 20 min para que el paciente entrara en la consulta, con respecto al horario de su cita, oscilando el tiempo de espera o demora entre 0 y 134 min (mediana, 29 min).
En el 63% (59,9-66,1%) de las consultas hubo más de 2 citas forzadas/consulta/día, cuyas causas fueron: hacer recetas o ver informes (18,7%), «urgencias» (61,3%), «obligada» por el paciente (8%), error en la citación, ya fuera del paciente o del administrativo (2,7%), realizar baja laboral (3,3%) y otras no clasificables (6%). El tiempo utilizado en resolver estas citas forzadas fue de 3,4 ± 2,5 min (1-10 min).
El 72,6% de consultas (64,2-81%) tuvieron más de 5 interrupciones/día (llamadas de teléfono, preguntas de pacientes sin cita, etc.). Las causas de estas interrupciones fueron: firmar recetas (14,2%), llamadas telefónicas (50,5%), visita a pacientes urgentes y sin cita (no se incluyó a los pacientes listados como cita forzada) (5,3%), problemas con el ordenador de la consulta (3,7%), «consultas rápidas» de pacientes (16,3%), realizar bajas (2,1%), visitas (amigos, compañeros, visitador médico, etc.) (7,9%).
El 46,7% de los pacientes que estuvieron esos días en consulta consideró excesivo el tiempo que esperaron para entrar en la consulta.
Medidas correctoras aplicadas tras análisis de la primera fase
1. Las llamadas telefónicas o interrupciones en consulta se trasladaron al final de la consulta, excepto las urgencias.
2. Se crearon espacios sin cita (5 min) durante el tiempo de consulta a demanda, con el fin de evitar retrasos.
3. Se eliminaron las citas forzadas. Sólo se atendieron las citas urgentes y al final de la consulta (con hora).
Segunda fase o de revaluación (tabla 2)
El 37,1% (21,1-53,1%) del total de las consultas a demanda realizadas en la segunda fase del estudio tuvieron un retraso > 20 min para que el paciente entrara respecto al horario de su cita, oscilando el tiempo de espera o demora entre 0 y 78 min (mediana, 25 min). Las diferencias entre ambas fases no son estadísticamente significativas, aunque se observa menos retraso. Existe una mejoría relativa del 16,3%.
En el 35,7% (27,4-44,1%) de las consultas hubo más de 2 citas forzadas/consulta/día, cuyas causas fueron: hacer recetas o ver informes (16,7%), «urgencias» (82,2%) y realizar baja laboral (1%). El tiempo empleado en esas citas forzadas fue de 3,07 ± 1,7 min (1-7 min). La mejora que se obtuvo fue estadísticamente significativa (p < 0,001). Se observó una mejora relativa del 44,1%.
El 58,6% (49-67,2%) de las consultas sufrió interrupciones. La disminución en el número de éstas fue estadísticamente significativa (p < 0,001). La mejora relativa fue del 19,3%. Las causas de las interrupciones fueron: llamadas telefónicas (44,2%), firmar recetas (26,6%), visitar a pacientes urgentes (7,1%), problemas con el ordenador de la consulta (3,8%), realizar bajas (6,5%) y otras (8,4%). El tiempo medio de interrupción fue de 1,86 ± 3,33 min.
El 40,8% de los pacientes que estuvieron esos días en consulta consideró excesivo el tiempo que esperaron para entrar en la consulta. La mejoría que se obtuvo fue estadísticamente significativa.
Discusión
Son muchos los estudios sobre la accesibilidad de los servicios sanitarios y de satisfacción del usuario, pero pocos los que miden el tiempo de espera del paciente para entrar en la consulta y determinan las causas potencialmente mejorables en el acortamiento de dicha demora. Incluso en los que se han realizado hay controversias, ya que para algunos autores el paciente acepta bien tiempos de espera largos si la atención recibida es satisfactoria para él5,9,15, mientras que en otros estudios el usuario simplemente se queja del tiempo de espera14,16-19. En ambos casos, una buena organización del tiempo y del reparto de tareas mejorarían el grado de satisfacción, tanto para el usuario como para el profesional. Un tiempo de espera excesivo es un elemento estresante más en el trabajo diario del médico que se desempeña su trabajo en atención primaria7,12,14,20.
No creemos que en el estudio haya ningún sesgo de selección, ya que la población seleccionada, según la metodología de calidad, es adecuada para obtener conclusiones en el ámbito de la gestión y organización, aunque no pueda ser extensible a la universalidad de la población21. Tampoco creemos que haya sesgo por la época de realización del estudio, ya que es un tiempo, en ambas fases, sin cambios excesivos de enfermedades o presión asistencial22. Somos conscientes de que el estudio no se ha efectuado en la población general, sino en la población demandante, pero la satisfacción es multidimensional, lo que dificulta la identificación y medición de los diversos factores que puedan influir en ella4.
Los resultados que hemos obtenido en cuanto a tiempo de espera para entrar en consulta están dentro de los estándares del Insalud y son similares a los obtenidos por otros estudios; no obstante, los rangos máximo y mínimo de espera son muy altos. Otros datos que hemos obtenido y no podemos comparar por no encontrar estudios similares son el número de citas forzadas y el de interrupciones por día y consulta. Creemos que es excesivo el número de pacientes que son visitados fuera de la consulta diaria con cita previa, así como el número de interrupciones por diversas causas que sufrimos, ¿o nos creamos?, en la consulta.
Las medidas correctoras que aplicamos en el centro de salud parecen ser adecuadas ya que, tras la revaluación, la mejora fue significativa en mayor o menor grado. De esto se desprende que una mejor organización de los tiempos (aumentar la duración del tiempo de asistencia en consulta por paciente), un adecuado reparto de tareas y una mejor organización de nuestra propia consulta serían suficientes para mejorar la satisfacción del paciente y del propio profesional. Sin embargo, esto no es bastante y, además, como médicos de atención primaria deberíamos plantearnos otra serie de cuestiones, ya que en nuestro nivel de asistencia no pueden existir listas de espera y, según la ley de la oferta y la demanda, a mejores servicios, mayor demanda. Dichas cuestiones serían, por ejemplo, enseñar y mejorar en los usuarios-pacientes la racionalización de los recursos, llevar a cabo una mayor educación sanitaria en los centros y no sólo dedicar el tiempo a los pacientes con enfermedades crónicas: con ello se evitarían, por ejemplo, urgencias innecesarias, consultas no pertinentes, hiperfrecuentación, etc.3,8,11,23-30.
Los resultados del estudio nos permiten concluir que las medidas correctoras aplicadas son buenas, ya que han mejorado el tiempo de espera del paciente para entrar en consulta, ha disminuido el número de citas forzadas y de interrupciones en consulta y han mejorado el nivel de satisfacción en el paciente. Se debería seguir realizando estudios en esta línea con el fin de diseñar y evaluar líneas de mejora para alcanzar el estándar de calidad de una buena atención al paciente.
Correspondencia: Ana M. Ballesteros Pérez. Gómez Cortina, 13, 3.º A. 30005 Murcia. España.
Manuscrito recibido el 18 de marzo de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 2 de diciembre de 2002.
