La emoción y la intuición
Hoy día, los investigadores saben que tanto las emociones como la razón son necesarias en la toma de decisiones. La idea de que las emociones influyen en la toma de decisiones es casi un postulado de sentido común. Las estrategias racionales del ser humano, maduradas a lo largo de la evolución, no se habrían desarrollado sin emociones y sentimientos1,2. Un elemento vital para llegar a complicadas decisiones morales es la emoción, no el razonamiento lógico o analítico3. Los neurocientíficos que han comenzado a explorar las bases físicas de las emociones han encontrado que las emociones intensas, especialmente en momentos clave de la primera infancia, pueden ser un gatillo para cambios de comportamiento y modificaciones cerebrales que persisten después de desaparecer la emoción y que condicionan futuras respuestas emocionales4.
Se aprende de la información que nos es significativa y se le asigna un valor según el contexto5, porque sólo en virtud de esta valoración, un objeto puede presentarse como relevante y digno de ser aprehendido o investigado6. La vivencia emocional valorativa antecede al juicio se deduce una opinión y se actúa contra algo o alguien tan sólo a partir de un breve análisis y es un proceso mental universal. Se basa en estrategias «mentales» más simples, «atajos cognitivos», automáticos, difícilmente detectados conscientemente, innatos y fraguados a lo largo de la experiencia, y son útiles para planear y decidir a corto plazo7,8.
Los motivos que guían los comportamientos son fenómenos afectivos y se rigen por una lógica sentimental. Nuestra primera relación con el mundo es afectiva. Los sentimientos son experiencias cifradas; el balance consciente y continuo de nuestra situación que sintetiza los datos que tenemos acerca de las transacciones entre nuestros deseos, expectativas y creencias y la realidad9. El pensamiento «racional u objetivo» se presenta frecuentemente como antagónico con el «subjetivo o emocional». Se admitía que los sistemas subcorticales responsables de las respuestas emocionales daban órdenes de acción, y los sistemas corticales, mediante una elaboración cuidadosa de datos, controlaban las respuestas. Cuando las soluciones entre órdenes subcorticales y corticales no coincidían, aparecía el clásico conflicto razón-emoción. Sin embargo, por lo que hoy día se sabe, el proceso no es tan dicotómico. El córtex frontal participa activamente en la producción, experimentación y dirección de nuestras emociones, ponderándolas y dotándolas de mayor profundidad. Y viceversa. El resultado es una inteligencia de rango superior. Las personas que tienen inutilizada la interfaz cognitivo-emocional tienen menor capacidad de tomar decisiones acertadas: les falta la intuición. Las emociones aquilatan nuestros pensamientos y les dan una contextualización más compleja.
Deberíamos tener más respeto a la intuición que el que se le da actualmente, ya que los estudios recientes sugieren que desempeña un papel crucial en la habilidad humana para tomar decisiones10. Los científicos mismos subrayan constantemente el factor creador en el proceso de descubrimiento científico: la creación de una nueva hipótesis o teoría, no sólo no se puede someter a un control lógico, sino que con frecuencia no puede explicarse de un modo racional. Según Poper y Bergson, «cada descubrimiento científico contiene un elemento irracional o una intuición creadora». La intuición no es otra cosa que una forma altamente desarrollada del instinto11. Así pues, la intuición existe y no tiene lugar por cánones estrictamente lógicos12. Tenemos sentidos más allá de los cinco sentidos. Y uno de ellos es la intuición. No sólo el arte; los grandes descubrimientos científicos también surgen de manera intuitiva13. La razón científica, dirá Bergson, «es radicalmente inepta para aprehender la realidad de las cosas; sus leyes y sus conceptos la solidifican, la reducen a cadáver; sólo la intuición permite al hombre un conocimiento satisfactorio y adecuado de sí mismo y del mundo»14.
En las personas normales hay un sesgo inconsciente antes del consciente que guía el comportamiento. Sin la ayuda de este sesgo, las decisiones basadas sólo en el conocimiento racional son insuficientes para lograr comportamientos adecuados15. Liberar la intuición ayuda a liberar el potencial. La intuición es «conocimiento obtenido, o poder de conocimiento, sin el recurso o inferencia del razonamiento... una aprehensión o captación inmediata». Todos ocasionalmente experimentamos un flash de conocimiento, una convicción profunda de que el conocimiento correcto es sentido sin esfuerzo consciente. El uso creativo de la intuición tiene ciertos efectos que ayudan al desarrollo del potencial humano: gran sensibilidad para escuchar el interior del Yo propio, un efecto acumulativo es decir, cuanta más intuición se usa, mejor funciona, el fortalecimiento de la integridad personal y un mayor sentido de bienestar psicológico.
La mentalidad médica occidental, más proclive al empleo de razonamientos mecanicistas que al pensamiento intuitivo, ha relegado a un segundo plano el estudio de las cuestiones que no eran explicables por el método científico y éste, a su vez, siempre ha estado condicionado por el desarrollo de los medios instrumentales adecuados para la materia en estudio16. Hay un «momento intuitivo» del saber científico. La intuición científica de la realidad posee un carácter sensible: el hombre de ciencia ve, toca, oye, huele... En la base de la ciencia humana hay siempre un conjunto de intuiciones sensoriales, los «hechos brutos» de que hablaba Claude Bernard: un color, la figura visible de una célula, un signo14.
¿Cómo se traduce en la práctica clínica el uso de las emociones e intuiciones?
Las emociones e intuiciones son herramientas fundamentales para gestionar la incertidumbre (diagnóstico y tratamiento) en los clínicos que aprenden con la experiencia (tabla 1). Los protocolos lineales son importantes indudablemente para salvar vidas, pero hay que tener en cuenta que ese enfoque es sólo útil una vez que se ha entendido el problema. Para el clínico práctico, llegar a entender el problema en primer lugar requiere intuición e imaginación16. El manejo y la gestión de las emociones que se suscitan durante la consulta nos hace más inteligentes y, por ende, más potentes desde un punto de vista terapéutico, otorgando un valor semiológico a signos mínimos contextualizándolos en una visión integradora, ya sean estos datos biológicos o de otras esferas17.
Curar y cuidar
En nuestro actual «Sistema Curativo de Enfermedades» solemos perder al paciente en el proceso de diagnóstico y tratamiento, sobrevalorando los procedimientos técnicos frente a la pasada de moda compasión hacia el paciente. Tal sistema produce médicos que creen más en sus tareas de curar que en las de cuidar, y piensan en el cuerpo humano como una máquina con partes que pueden cambiarse, olvidando que, por ejemplo, un dolor abdominal puede provenir de la propia vida tanto como de la vesícula biliar. Los resultados en términos de salud están en relación con los aspectos afectivos de los pacientes, y la confianza generada en cada persona es un potente predictor de la evolución de numerosas enfermedades, «psicológicas» y «orgánicas». «Cuidar» sin «ciencia» es un acción cariñosa bienintencionada, pero no medicina. Por otro lado, la «ciencia» sin «cuidar al paciente» vacía de contenido a la medicina y se opone a su potencial. Los dos componentes son esenciales para el arte de hacer medicina. En la tabla 2 se presenta lo que incluye en medicina el sentido de «cuidar»18.
Diagnóstico emocional
Es importante que el aprendiz, antes de llegar a estar inmerso en los aspectos técnicos y cognitivos de la medicina, sea capaz de identificar los sentimientos y emociones, miedos y preocupaciones del paciente, de forma que el conocimiento técnico aprendido en la Facultad pueda ser aplicado, en su verdadera grandeza, en el contexto de esas necesidades18,19. El contacto con los sentimientos del enfermo contribuye al diagnóstico y tratamiento del paciente (tablas 3 y 4).
En las consultas sobre problemas de salud, los sentimientos tienen generalmente más importancia que los hechos, ya que los sentimientos son espejos de las preocupaciones humanas. Los hechos en un mensaje son realidades objetivas: cómo una persona se siente sobre ellos generalmente permite identificar si el problema existe o no, las dimensiones del problema y su importancia. Desgraciadamente, el énfasis que la sociedad y la ciencia ponen en «los hechos» disminuye nuestra capacidad de reconocer los sentimientos de otras personas y quizá los nuestros propios, sobre los hechos.
Los sentimientos son importantes: motivan nuestras acciones. Diagnosticar emociones en medicina de familia constituye una parte importante del diagnóstico, porque los sentimientos constituyen la primera puerta que tenemos que pasar para que el paciente se deje abordar. Una vez realizado un buen «diagnóstico sentimental», serán más fáciles las intervenciones biomédicas y educativas. La buena salud se constituye a partir de la toma de conciencia de la emoción19. Las experiencias emocionales no han de ser contempladas como intrusiones indeseables, sino que han de convertirse en guía fundamental para la comprensión y el desarrollo del proceso terapéutico. El primer paso técnico de la atención clínica consistiría en quedar en estrecho contacto con las emociones diversas que surgen en la relación médico-paciente. Es muy importante, para tener datos sobre el paciente mismo, que el clínico registre los sentimientos, de cualquier tipo que sean, que él experimenta en su relación médico-paciente.
«El ojo clínico»
No existen las decisiones objetivas sin emociones20. Al final, todas las decisiones son emocionales. Los sentimientos son importantes: motivan nuestras acciones, y nuestra incapacidad para comprenderlos puede significar que nos perdamos la parte más importante de los mensajes que envían las personas. Así, la atención primaria requiere de los médicos de familia que sean capaces de pensar tanto sobre la enfermedad como sobre la persona. ¿Cómo puede resolverse en el método clínico este aparente conflicto entre la forma de pensar centrada en la enfermedad y la centrada en el paciente?: contextualizando. Al conocer primero a las personas en sus contextos, somos capaces de ser más efectivos con nuestros instrumentos «objetivos» (tabla 5).
Se nos ha enseñado a generar hipótesis diagnósticas lo antes posible en el método clínico (en los casos clínicos muchas veces se le presenta al clínico un fragmento de la historia y se le piden hipótesis diagnósticas, y luego ya se sigue con el resto de la historia, la exploración... ¡eso es un ejemplo de aprender a descontextualizar!). Así, aprendemos a pensar de inmediato en la enfermedad más que en la persona en su contexto, y pasamos primero a las generalizaciones (a los protocolos) saltándonos las particularidades del caso. Como clínicos deberíamos estar interesados no en qué clase de enfermedad hay, sino cuál es el estado del proceso de enfermedad en esa persona, y por qué, y por qué ahora. Nuestra meta no es el nombre de una enfermedad, sino lograr que el enfermo mejore como resultado de nuestras acciones (incluso si se trata de un enfermo terminal que morirá próximamente).
Así, hay distintas clases de información información sobre el paciente como persona en su contexto, además de los hechos objetivos, que se necesitan para la toma de decisiones clínicas: significados, emociones, intuiciones, actores... La información subjetiva ha sido tan esencial a los médicos como la objetiva desde el comienzo de la medicina. La subjetividad del médico como la experiencia de dar valor a los hechos no puede separarse de la práctica clínica. Este «dar valor a los hechos» por ejemplo, el valor del peak flow en un paciente tiene lugar al comprender un contexto particular. No hay medicina clínica sin el juicio contextualizado de médicos individuales.
El diagnóstico mediante el método de reconocimiento de patrones es parte del diagnóstico intuitivo21
Se dice que intuición es «conocimiento claro, recto e inmediato de verdades que penetran en nuestro intelecto sin necesidad de razonamiento». El diagnóstico de una enfermedad de Parkinson o del mixedema se pueden hacer con una mirada de unos segundos. Mientras que el «método matemático» de toma de decisiones tiende a recoger mucha información irrelevante para tomar decisiones, el clínico experto selecciona rápidamente, de la gran cantidad de datos, aquellos de trascendencia y que en realidad constituyen el cuadro clínico de un paciente específico.
El material utilizado en la parte intuitiva del proceso del diagnóstico procede en su totalidad del encuentro con el paciente, y se compone de una variedad de impresiones humanas subliminales procedentes de la interacción en la entrevista médica que tienen gran influencia en la cantidad y calidad de la información que se transmite o intercambia. En ello participan de manera sutil las personalidades del paciente y el médico. En este proceso que discrimina información importante para el diagnóstico, y es decisivo para la relación médico-paciente, intervienen el tono de voz, la expresión facial, los gestos, la observación, la insistencia en determinadas palabras o partes del relato. Es obvio que los clínicos difieren en su capacidad para captar o utilizar este tipo de información y relación, y esto es lo que separa «al médico sabio y sensible del técnico» y da sentido específico a la intervención terapéutica del médico de familia22.
