Introducción
Hay pocos temas en medicina que generen tanta discusión como la relación que se establece entre los facultativos y la industria farmacéutica (IF). Los laboratorios farmacéuticos gastan aproximadamente el 39% de su presupuesto en efectuar márqueting del producto y, por tanto, eso tiene una repercusión directa en su precio1. Se estima que en Estados Unidos, la IF gasta cada año en promoción entre 8.000 y 13.000 euros por cada médico2,3. Además, se estima que el 75% del incremento del gasto en medicamentos del sistema sanitario público en España es fruto de la sustitución de medicamentos conocidos y seguros por fármacos más nuevos4.
La prescripción de medicamentos debería basarse en los criterios científicos disponibles y en los principios éticos de no maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía. La evidencia científica es el criterio principal de que disponemos para garantizar la no maleficencia, la beneficencia y la justicia. Una prescripción correcta tiene que buscar la máxima efectividad, los mínimos riesgos para el paciente, un coste mínimo y el respeto a la elección del paciente. A pesar de todo ello, actualmente, la fuente de información sobre medicamentos más accesible para el médico de familia es la propia IF. Los recursos económicos que ésta destina a la promoción de sus productos, como las revistas de divulgación, el correo personalizado, los anuncios en las revistas y en los medios de comunicación o la incentivación directa a los profesionales, explica en parte la influencia de la IF en la prescripción.
Se han publicado diferentes trabajos que han analizado las percepciones de los médicos sobre las relaciones que se establecen con los laboratorios farmacéuticos y los problemas éticos que se plantean en esta relación, pero ninguno de estos estudios se han realizado en nuestro país5-16. En este sentido, el Grupo de Ética de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (SCMFiC) publicó este año un documento donde se reflexiona, desde el punto de vista ético, sobre nuestra relación con la industria farmacéutica17. Previamente se realizó este estudio con el objetivo de conocer qué piensan los socios de la SCMFiC sobre las relaciones individuales con la IF, su consideración sobre la ética de aceptar sus diferentes ofertas, y su opinión sobre las posibles influencias que tienen dichas ofertas en su prescripción.
Participantes y método
Se realizó un estudio observacional transversal con una visión metodológica triangular cuantitativa y cualitativa. La complementariedad de ambas visiones permitió enriquecer los resultados.
Durante el mes de junio de 2002 se envió a todos los miembros de la SCMFiC, de quienes se conocía la dirección electrónica, un cuestionario sobre las relaciones con la IF (el número de socios ascendía a 2.521, de los cuales se conocían los correos electrónicos de 626). Teniendo en cuenta la proporción de respuesta habitual para este tipo de cuestionarios postales o por vía electrónica, se esperaba conseguir un mínimo de 95 respuestas, con lo que sería posible estimar un porcentaje de acuerdo del 50% con «aceptar financiación de la industria para formación», con un error alfa de 0,05, un error beta de 0,20 y una precisión de 0,10. Atendiendo a la sensibilidad que el tema de la encuesta podía plantear, no se consideró conveniente reiterar el envío del cuestionario, ni efectuar llamadas telefónicas invitando a su cumplimentación y devolución. Por el mismo motivo, tampoco se consideró adecuado dar incentivos por rellenarlo. Previamente se efectuó un estudio piloto a un subgrupo de socios de la SCMFiC. En este cuestionario (anexo accesible en la versión electrónica) se pedía que anotaran, siguiendo una escala Likert, el grado de acuerdo con la consideración ética de distintos obsequios que nos ofrece la industria y sus percepciones sobre la influencia de estas ofertas en nuestra prescripción. Asimismo, se solicitaba, en una pregunta abierta, su opinión general sobre el tema.
Se realizó un análisis triangular de las respuestas: cuantitativo de las respuestas cerradas y cualitativo de contenido del texto elaborado a partir de las respuestas obtenidas a la pregunta abierta. El análisis de los datos textuales se realizó con el programa informático Atlas-ti y el texto fue segmentado en 27 códigos que fueron emergiendo de los discursos.
El cuestionario formaba parte de los trabajos del Grupo de Ética de la SCMFiC17, que priorizó la difusión del cuestionario al mayor número de socios sobre la representatividad de la muestra. Dado el interés de los resultados, se decidió elaborar un manuscrito. Previamente a la presentación del manuscrito para su publicación, se solicitó la autorización de todos los participantes.
Resultados
Resultados cuantitativos
De los cuestionarios enviados (n = 626), respondió un total de 162 socios (25,9%) y, de éstos, 49 personas contestaron a la pregunta abierta. Se rechazaron 25 cuestionarios por presentar información insuficiente. Se presentan, por tanto, los resultados cuantitativos de 137 encuestas y los resultados cualitativos de 49 respuestas textuales. Como se muestra en la tabla 1, los socios que respondieron a la encuesta tenían una media de 39,6 años (34,9 años en el total de socios) y un 45,3% eran varones (29,4% en el total de socios).
En las tablas 2 y 3 se detallan los resultados. Las ofertas que un mayor porcentaje de los médicos de familia considera ético aceptar son el material publicitario (82,5%), las muestras gratuitas de medicamentos (78,1%) y las inscripciones para un congreso o una jornada científica (74,3%). En cambio, sólo 3 médicos consideran ética la compensación económica directa a cambio de la prescripción de un determinado número de cajas de un medicamento (2,2%). La invitación a una cena y a un viaje de fin de semana a un lugar bucólico ocupan un lugar intermedio en el porcentaje de personas que consideran ética su aceptación (el 40,1 y el 20,6%, respectivamente). En lo que hace referencia a la posible influencia en la prescripción de las ofertas, cabe destacar que las que un mayor porcentaje de encuestados considera que influyen son la compensación económica directa a cambio de prescribir un determinado medicamento (38,3%), seguido de la invitación a un viaje (35,8%) y de la donación de material para el centro (35%); asimismo, la valorada como que influye en un menor grado es la donación de material publicitario (11%).
Resultados cualitativos
Consideraciones éticas de los médicos de familia en su relación con la industria farmacéutica. En general, los informantes consideran que la relación con la industria es éticamente aceptable en aquello que sea beneficioso y tenga repercusiones positivas para la profesionalidad, el centro y los pacientes, pero no cuando lo que se obtiene de la relación es un beneficio puramente personal para el médico. A pesar de esto, y aunque el fin sea beneficioso (para la profesionalidad, el centro o los pacientes), las relaciones dejarían de considerarse éticas si el médico prescriptor se compromete con la industria a recetar sus productos y a cambiar su prescripción. En la tabla 4 se muestran algunos de los datos textuales referentes a esta categoría temática.
A pesar de que muchos profesionales tienen una concepción determinada de lo que es ético y lo que no lo es en la relación con la industria, destaca que varios mantienen una relación que no les gusta y les crea contradicciones, y buscan argumentos para justificar esta dualidad (R28 y R35 en tabla 4).
El enfado y la rabia contenida en algunas respuestas, así como el hecho de que perciban que las preguntas de la encuesta cuestionan la relación actual de los médicos de familia con la industria y no la actitud de otros colectivos e instituciones, también reflejan la ambivalencia de la relación. En este sentido se manifiestan R21 y R36 (tabla 4).
Todo ello hace pensar que hay un malestar en el colectivo de médicos de familia en su relación con la industria, así como un deseo de cambio que se cristaliza en la petición de un debate al respecto. Algunos piden que este debate se aborde de una forma realista (tabla 4, R32, R34 y R11).
Opinión sobre la participación de la industria en la formación.
La mayoría de los comentarios a las preguntas abiertas hace referencia a la participación de la industria en la formación de los médicos de familia. El número y la intensidad de las respuestas ponen de manifiesto que es el tema que más preocupa a los profesionales. Para los informantes la formación es una necesidad, pero opinan que el elevado precio de las actividades formativas hace imposible tener acceso a ellas si no son subvencionadas. Por esta razón, y ante la falta de otras fuentes de financiación, muchos creen que es adecuado que la industria participe en las actividades formativas (tabla 5, R18).
Una gran parte de los informantes aceptan la participación de la industria en la formación, pero les gustaría que las cosas fueran de otra manera y, para ello, creen que se deberían bajar los precios o que la subvención para la formación fuera asumida por otras fuentes (tabla 5, R37).
Las opiniones que se refieren al abandono de las empresas sobre la formación de sus profesionales son muchas. Reflejan la creencia de que si aquéllas asumieran sus responsabilidades al respecto, esto podría cambiar las relaciones con la industria (tabla 5, R03 y R02).
Unos pocos informantes cuestionan la necesidad de la intervención de la industria en nuestra formación y hacen referencia a la necesaria vigilancia de la calidad de ésta, que no está garantizada si se deja en manos de la industria (tabla 5, R17).
Opinión sobre las actividades lúdicas y regalos ofrecidos por la industria farmacéutica y sobre la compensación económica a cambio de prescripción. Algunas personas no consideran ética la aceptación de regalos y lo diferencian claramente, desde el punto de vista ético, de la aceptación de subvenciones para formación. Otras consideran que la valoración ética depende de la cuantía y el tipo de regalo, así como del compromiso del prescriptor con la industria. En la tabla 6 se muestran las referencias textuales con la opinión de los informantes sobre esta categoría temática.
Algunos informantes señalan que la aceptación de regalos por parte de los médicos de familia es algo que les permite situarse en un estatus que creen que les corresponde pero que no tienen (tabla 6, R37).
La compensación económica a cambio de un compromiso en la prescripción es considerada por los informantes como un soborno y éticamente inaceptable. Algunos profesionales han recibido propuestas de este tipo pero no las han aceptado (tabla 6, R44).
Opinión de los médicos de familia sobre la influencia en la prescripción del tipo de relación con la industria farmacéutica. Varios compañeros están seguros de que la relación con la industria influye en la prescripción y esto les preocupa, lo que hace que no acepten algunas ofertas de las empresas farmacéuticas (referencias textuales en la tabla 7).
Otros, por el contrario, creen que la relación con la industria e incluso la aceptación de regalos no les influye, o bien, aceptando que les influye, consideran correcto corresponder a los laboratorios (tabla 7, R18 y R29).
Algunos creen que la influencia puede evitarse con una actitud clara del profesional. Señalan formas y estrategias para evitar la influencia: dejar claros los compromisos antes de aceptar financiación, diversificar las fuentes de financiación entre diferentes laboratorios, no aceptar la negociación individual y hacerla institucionalmente (tabla 7, R38 y R02).
Discusión
Los aspectos éticos de la relación con la industria son un tema de actualidad que genera inquietud entre los socios de la SCMFiC y discordancia entre la opinión de los profesionales y la evidencia científica.
Al analizar las limitaciones del estudio, debemos referirnos a su validez externa. Los resultados de este estudio no son representativos de la totalidad de los socios de la SCMFiC pero, aun así, creemos que son importantes en la medida que reflejan la opinión de un sector y que son una aproximación al conocimiento de un fenómeno, hasta ahora desconocido en nuestro país y en nuestro colectivo.
El sesgo de selección introducido al dirigirnos a los socios con dirección electrónica conocida y la baja tasa de respuesta han supuesto una sobrerrepresentación de los médicos de familia de más edad y de los varones (tabla 1) y, probablemente, de los socios que pertenecen a grupos de trabajo y los que son más activos en la Sociedad Científica. Esta sobrerrepresentación es importante, más aún si tenemos en cuenta que en un estudio canadiense eran los residentes más jóvenes los que consideraban más ético aceptar regalos de la industria12. No obstante, creemos que la limitación más importante del estudio es la baja tasa de respuestas alcanzada, a pesar de que es el cuestionario con mayor tasa de respuestas de todos los que hasta el momento ha enviado la SCMFiC por correo electrónico.
Es conocido que los cuestionarios autoaplicables a través del correo electrónico presentan ventajas (su bajo coste y la accesibilidad a un mayor número de población), pero su inconveniente principal es que el porcentaje de respuestas es bajo comparado con el de otros tipos de encuestas18,19. Al analizar en nuestro estudio, tanto el sesgo de selección como el sesgo de falta de respuesta, tenemos la posibilidad de trabajar con la hipótesis de que han participado los profesionales con más sensibilidad y motivados por el tema abordado, y que los resultados reflejan la visión del segmento de profesionales más reflexivos sobre las relaciones con la industria.
Por lo que hace referencia a los resultados obtenidos, los socios consideran, mayoritariamente, ético aceptar material publicitario, muestras gratuitas de medicamentos y la financiación de la formación. En cambio, consideran no ético, de forma mayoritaria, aceptar una cena, un viaje y la compensación económica directa a cambio de la prescripción de un determinado medicamento. A pesar de eso, no es despreciable el porcentaje de entrevistados que considera ético aceptar estos regalos, a pesar de que es ilegal. De hecho, la ley del medicamento deja claro que se prohíbe expresamente el ofrecimiento directo o indirecto de cualquier incentivo, prima u obsequio por parte de quien tiene intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos, a profesionales sanitarios implicados en la prescripción20. Los resultados cualitativos nos permiten conocer que estas diferencias se deben a que mayoritariamente se considera ético aceptar aquello que beneficia a la profesionalidad, al centro y a los pacientes, y no lo que da únicamente beneficio personal al médico.
Quizá, lo más llamativo de los resultados es que, a pesar de las evidencias que demuestran lo contrario, el porcentaje de socios que considera que aceptar ofertas tiene una influencia en su prescripción es bajo21. El porcentaje más alto de personas que considera que influye lo relacionan con la compensación directa a cambio de prescribir un determinado medicamento, un viaje, el material dado al centro de trabajo y la financiación de la formación. Curiosamente, pocos creen que aceptar una invitación a una cena tenga influencia en la prescripción. En este sentido, la bibliografía es concluyente y las ofertas que más influyen en la prescripción son la donación de muestras gratuitas, la formación médica continuada pagada por la industria y la financiación de los viajes para conferencias y congresos14,21. Esta subestimación por parte de los médicos sobre la influencia de la industria en su prescripción se halla también en otros estudios. En un estudio efectuado en Canadá se observó que de 200 autores participantes en la elaboración de guías de práctica clínica, el 87% admitía tener lazos financieros con la IF y el 93% de éstos manifestaba que estos lazos no les afectaban en las recomendaciones de las guías; en cambio, pensaban que sí influían en sus compañeros16. La población, en cambio, percibe que la relación con la industria influye claramente en la prescripción de su médico; así, el 70% piensa que los regalos influyen en la prescripción que hace su médico y el 64% cree que estos regalos se imputan en el precio final del medicamento22. Los pacientes ven bien que los delegados farmacéuticos den a los médicos muestras gratuitas, pero no que los inviten a cenar, a viajes o que les regalen papillas para sus hijos.
Del análisis de los comentarios a la pregunta abierta de la encuesta, destacamos también las respuestas de diversas personas que sienten la necesidad de abrir un debate sobre las relaciones de los médicos de familia con la industria y que nos estimulan a todos a iniciarlo, así como la incomodidad y ambivalencia en que se encuentra un sector del colectivo en la relación con la industria.
