En este artículo se repasa la evidencia disponible acerca de la lumbalgia, una de las afecciones más prevalentes, y la principal causa de discapacidad en la mayoría de los países, según el último estudio de la carga global de la enfermedad de 2021, lo que ha llevado a entidades como la Organización Mundial de la Salud a publicar recientemente unas recomendaciones para el manejo de la lumbalgia crónica.
Se examinan sus causas y factores de riesgo asociados, siendo más del 90% de las lumbalgias inespecíficas, y estando muy relacionadas con el contexto biopsicosocial, y el papel de las pruebas de imagen, cuyos hallazgos no han podido demostrar ser causantes del dolor lumbar en la mayoría de los casos.
Por último, se revisa la efectividad de los tratamientos, siendo el tratamiento de primera línea el no farmacológico, y teniendo el farmacológico un papel muy limitado pese al uso excesivo que se hace de él.
This article rewievs the available evidence on low back pain, one of the most prevalent conditions and the main cause of disability in most countries according to the latest Global Disease Burden 2021 study, which has led entities such as the WHO to recently publish recommendations on low back pain management.
The causes and associated risk factors are analyzed, with more than 90% of low back pain cases being nonspecific and closely related to biopsychosocial context, as well as the role of imaging tests, whose findings have not been proven to be the source of low back pain.
Finally, the effectiveness of the different treatments is analyzed, with non pharmacological being the first-line of treatment and pharmacological treatment having a very limited role, despite the excessive use we make of it.
«La alegría y el dolor no son como el aceite y el agua, sino que coexisten.»
José Saramago
La lumbalgia es un síntoma muy común que refieren personas de todo el mundo, sin importar su país de origen o su edad, y que la mayoría de personas van a sufrir en algún momento de la vida1. El último estudio sobre la carga global de la enfermedad, de 20212, que cuantifica la pérdida de salud ligada a distintas enfermedades, confirma que esta es la principal causa de discapacidad en la mayoría de los países, y que asocia una importante carga de discapacidad y económica que va a seguir aumentando en las próximas décadas. Establece que en 2020 unos 619 millones de personas en todo el mundo referían tener dolor lumbar y prevé que en 2050 habrá unos 843 millones de personas que lo sufran, lo que supone un aumento del 36,4% con respecto a 2020.
La prevalencia aumenta rápidamente desde la adolescencia (un 40% de adolescentes refieren haber tenido dolor lumbar), de forma que casi todos los adultos van a tener dolor lumbar en algún momento de su vida. La limitación funcional producida por la misma es mayor en los países desarrollados, viéndose afectada también por el nivel socioeconómico (a menor nivel socioeconómico más discapacidad), la satisfacción laboral o la posibilidad de compensación económica1.
Todo ello ha puesto en el punto de mira al dolor lumbar como una prioridad de la sociedad médica, no solo por su creciente prevalencia y costes económicos y sociales, sino también por las prácticas de poco valor que se suelen llevar a cabo en su manejo3 y que hacen que el problema crezca exponencialmente. The Lancet publicó una serie de artículos en 20184, para tratar de encuadrar el problema y revisar la evidencia disponible para su adecuado manejo, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado recientemente una guía de manejo del dolor lumbar3 recalcando las prácticas desaconsejadas en su abordaje. Para dar consejo en dolor lumbar es preciso primero conocer sus causas, pronóstico y efectividad de los tratamientos.
Causas de la lumbalgiaHabitualmente señalamos distintos hallazgos radiológicos como causa del dolor lumbar, sin embargo, la revisión de la evidencia publicada en The Lancet en 20184 concluye que no es posible identificar una causa concreta en la mayoría de los casos, coincidiendo con otro artículo de la revista British Medical Journal5. En otro estudio llevado a cabo en el ámbito de atención primaria en Australia6 se objetivó que solamente un 0,9% de los pacientes atendidos por lumbalgia aguda tenían una causa específica de su dolor (y de este 0,9% un 73% de ellos presentaban fracturas vertebrales y un 18% una enfermedad inflamatoria).
En cuanto a los hallazgos radiológicos, una revisión sistemática7 concluyó que no hay ninguna mejoría clínica con respecto al dolor, la funcionalidad o la calidad de vida en aquellos pacientes a los que se les hace una prueba de imagen sin una indicación clínica clara. Además, se ha observado que aquellas personas a las que se les hacía alguna prueba de imagen recibían más medicación intramuscular, más cirugía y se ausentaban más del trabajo5.
La prevalencia del hallazgo de cambios degenerativos a nivel de la columna es muy alta en las personas asintomáticas8, aumentando con la edad, habiéndose observado que entre un 68-96% de las personas asintomáticas mayores de 40 años presentan degeneración discal, y entre un 50-84% de las mismas presentan hernias discales5. Un estudio de cohortes9 exploró la asociación entre distintos cambios a nivel de la resonancia magnética nuclear (degeneración discal, pérdida de altura del disco, hernias discales, espondilolistesis, estenosis de canal…) con la presencia de dolor al inicio del estudio y a los 6 años, concluyendo que dichos hallazgos no tienen asociación clínicamente significativa con el dolor lumbar, aunque sí es cierto que son más frecuentes entre personas con dolor, sin poder establecerse causalidad1.
Por todo ello, entidades como la guía NICE10 recomiendan no ofrecer de forma rutinaria pruebas de imagen en personas con lumbalgia, sin importar la duración de los síntomas, salvo que haya sospecha de una enfermedad grave o el resultado de la prueba pueda cambiar el manejo del paciente. Esta recomendación se basa en que la solicitud de una prueba de imagen puede producir daño al paciente si nos dejamos condicionar por los hallazgos radiológicos, o si no se explican estos hallazgos de manera adecuada (aumentando la preocupación si no se explica correctamente que estos hallazgos son comunes también en personas asintomáticas y que no se han podido identificar como causa de su dolor). Además, pueden ser el punto de inicio de una serie de actuaciones en cadena como derivaciones a otros especialistas, petición de más pruebas, aumento de intervenciones innecesarias, aumento del gasto…5.
Las causas específicas de lumbalgia, que representan un porcentaje muy bajo en la consulta de atención primaria, son, por orden de prevalencia en nuestro medio, las fracturas vertebrales, la espondilitis anquilosante, metástasis vertebrales, infecciones y el síndrome de cola de caballo5. Todas ellas cuentan con un cuadro clínico sugestivo, que, unido a los factores de riesgo de cada paciente, debe guiar para llegar al diagnóstico específico.
Factores de riesgo para el dolor lumbar agudoSi bien no se puede establecer una causa concreta del dolor lumbar en la inmensa mayoría de los casos, sí se han identificado algunos factores de riesgo1 para padecerlo como son:
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Antecedente de episodios de lumbalgia
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Comorbilidad como el asma, la diabetes…
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Una mala salud mental
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Hábitos como el tabaquismo o el sedentarismo o condiciones como la obesidad
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Tener trabajos muy físicos
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Tener elevadas cargas de trabajo
Como se deduce, todos ellos forman parte del contexto biopsicosocial del paciente.
PronósticoSegún una revisión sistemática11, las lumbalgias agudas tienden a resolverse en las primeras 6 semanas, periodo en que la mejoría es más rápida. Pasado ese tiempo, la mejoría se enlentece, aunque pasado un año del episodio inicial, los niveles medios de dolor y discapacidad fueron bajos. En el caso de pacientes con lumbalgia que persistía más allá de las 12 semanas, es decir, una lumbalgia crónica o persistente, éstos pueden presentar niveles altos de dolor y discapacidad al año, con una mejoría mucho más lenta a lo largo de las semanas. En un estudio llevado a cabo en EE. UU.12, el porcentaje de pacientes que desarrollaban una lumbalgia persistente sobre el total de pacientes analizados era un 32%.
Además, cada vez más, se tiende a entender la lumbalgia como una condición persistente de intensidad fluctuante a lo largo de la vida más que episodios aislados agudos repetidos. Se estima que la mitad de la población con dolor lumbar atendida en el ámbito de atención primaria tiene una historia de dolor lumbar fluctuante, algunos se recuperan y en otros persiste1.
Factores de riesgo para el desarrollo de la lumbalgia persistenteLa lumbalgia crónica se entiende como un problema influido por factores biopsicosociales y no como un resultado de la nocicepción. La revisión de The Lancet1 identifica como factores de riesgo asociados al desarrollo de la misma aquellos que tienen que ver con los síntomas (episodios previos de lumbalgia, dolor irradiado a piernas), factores que tienen que ver con los hábitos de vida (obesidad, tabaquismo, sedentarismo), factores psicológicos (depresión, catastrofismo, conductas de miedo/evitación) o factores sociales (trabajos físicos, bajo nivel educativo, la posibilidad de tener compensación económica ante una incapacidad laboral, la satisfacción laboral). En un estudio llevado a cabo en el ámbito de atención primaria en EE. UU.12 identifican factores de riesgo similares y añaden como factor de riesgo el llevar a cabo prácticas médicas no recomendadas por las guías clínicas.
Un artículo publicado en BMC Public Health13 reconoce también la importancia de las creencias y expectativas de los pacientes en torno al dolor lumbar en el desarrollo, manejo y pronóstico de la lumbalgia y cómo los profesionales sanitarios influyen de manera clara en esas creencias14.
Tratamiento del dolor lumbarSegún una revisión de distintos estudios15, el aumento de gasto en pruebas complementarias y tratamientos invasivos para el dolor lumbar se incrementó de forma muy marcada en la década previa (aumentó el gasto un 629% en epidurales, 307% en resonancias magnéticas, 220% en artrodesis y 108% en prescripción de opioides), sin asociarse a mejoras a nivel clínico, empeorando en la misma década la limitación funcional o la incapacidad laboral a consecuencia de la lumbalgia.
Esto ilustra el hecho de que la práctica clínica real está alejada de lo que la evidencia nos dice. Las guías3,10,16,17 coinciden en que el tratamiento de primera línea debe estar basado en un enfoque biopsicosocial y comprende distintas actuaciones no farmacológicas.
Dentro de estas actuaciones, recomiendan el consejo educativo como parte fundamental del tratamiento de la lumbalgia, explicando al paciente la naturaleza inespecífica del dolor lumbar y que lo más probable es que éste mejore con el tiempo. Se recomienda recalcar la importancia de continuar con su vida normal y del movimiento en su recuperación, así como explorar las posibles creencias erróneas que pueda tener el paciente. También consideran fundamental la recomendación sobre el ejercicio, habiendo evidencia consistente en diferentes tipos de este, sin haber demostrado superioridad uno frente a otro (tablas 1-3).
Contenidos y otros ejemplos, consejo breve en lumbalgia aguda
| Consejo breve dolor lumbar agudo |
|---|
| «El dolor lumbar es un proceso frecuente, que cede espontáneamente en el plazo de unos días o semanas» |
| «Es importante permanecer activo, el movimiento va a hacer que todo vaya mejor, así que en lo que puedas muévete». «Te puedes poner un poco de calor seco suave en la zona donde te duele» |
| «El tratamiento es sintomático, si crees que lo necesitas (y no hay contraindicaciones) puedes tomar antiinflamatorio unos días con el objetivo de moverte más fácilmente» |
| «Para que esto pase lo menos posible, es importante hacer actividad física regularmente» |
Contenidos y otros ejemplos de consejo breve, lumbalgia subaguda
| Consejo breve dolor lumbar subagudo |
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| «El dolor es una experiencia compleja que responde a múltiples factores de lo que llamamos el entorno biopsicosocial» |
| «El dolor lumbar es un síntoma muy frecuente, y es normal tener episodios recurrentes. En la mayoría de los casos no encontramos una causa específica de dolor» |
| «Las hernias discales y otros cambios en las estructuras son habituales en la población asintomática. Tener dolor de espalda no significa tener daño en la espalda y no es necesario un tratamiento médico específico» |
| «A pesar del dolor es importante permanecer activo y seguir haciendo las cosas que te gustan; es necesario seguir moviéndose para que todo vaya bien». «Si no lo haces, es importante reconsiderar la práctica de ejercicio físico progresivo, busca algo que te sea fácil y te guste» |
| «Si crees que en tu caso el estrés emocional es un desencadenante, plantéate añadir alguna técnica de relajación o una técnica cuerpo/mente (pilates, yoga…)» |
Contenidos y otros ejemplos consejo breve, lumbalgia persistente
| Consejo breve dolor lumbar crónico |
|---|
| «El dolor es un sistema de alarma asociado a una valoración de daño en nuestro cerebro inconsciente, y todo lo que te importa y te preocupa entra en esa valoración» |
| «Descartadas causas específicas, el dolor en general persiste porque hay un aumento de sensibilidad en nuestro sistema de alarma» |
| «La combinación de educación y ejercicio son en la actualidad el mejor tratamiento disponible, han demostrado que mejoran la función, la calidad de vida y reducen el dolor» |
| «Es importante poner la atención en la función, y ponerse objetivos de tratamiento razonables. En general es mejor centrarse en lo que tú puedes hacer. Podemos ayudarte a tomar decisiones sobre medicación, ejercicio y manejo del estrés». «Plantéate por donde te gustaría empezar» |
Por otro lado, se puede considerar un tratamiento multicomponente que incluya educación, ejercicio y psicoterapia, destacando el papel de la terapia cognitivo/conductual. Si se tratara de pacientes más complejos se podría emplear un abordaje multimodal que comprenda ejercicio terapéutico y psicoterapia, siendo este abordaje recomendable en pacientes con lumbalgia persistente con importantes limitaciones para la recuperación, como pueden ser las creencias erróneas, catastrofismo o kinesiofobia, y en los que no hayan sido efectivos los tratamientos convencionales. Este tipo de abordaje se ha mostrado más efectivo que cualquier tratamiento estándar, como queda reflejado en un estudio llevado a cabo a nivel de fisioterapia de atención primaria en Valladolid18.
En cuanto a la acupuntura, la mayoría de las guías no la recomiendan por no tener evidencia científica si bien en el caso de la guía de la OMS3 sí plantean considerarla.
Por último, la onda corta, la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) o percutánea (PENS), fajas, cinturones lumbares… no han demostrado su efectividad en el tratamiento del dolor lumbar.
Eficacia de los fármacos en el dolor lumbarLos fármacos quedan relegados a un papel secundario en todas las guías mencionadas, por lo que vamos a hacer un repaso de la evidencia de los fármacos habitualmente empleados.
ParacetamolSegún una revisión Cochrane19 en lumbalgia aguda hay evidencia de certeza alta de que no es efectivo en reducción de dolor o discapacidad. No encontraron evidencia de su eficacia en lumbalgia crónica. La guía NICE10 tampoco recomienda el uso del paracetamol dada su falta de efectividad.
Antiinflamatorios no esteroideosEn cuanto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), una revisión Cochrane19 concluye que hay un pequeño beneficio en el tratamiento de la lumbalgia aguda o crónica en cuanto a la reducción de dolor (−7,29 en una escala de 0 a 100 en el caso de lumbalgia aguda y −6,97 en el caso de la crónica) y discapacidad (−2,02 en una escala de 0 a 24 en caso de la lumbalgia aguda y −0,85 en el caso de la crónica), habiendo estudios hasta 12 meses de seguimiento. La guía NICE10 coincide en que se puede considerar su uso en lumbalgia aguda y crónica. Ambas recalcan que es fundamental tener en cuenta la toxicidad gastrointestinal, cardiovascular, renal y hepática, así como la prescripción el menor tiempo posible a la mínima dosis posible. La guía danesa16 recomienda utilizar los AINE en dolor lumbar agudo solamente en los pacientes muy seleccionados y siempre junto con otras medidas no farmacológicas, dado que no encontraron evidencia de su eficacia a corto plazo.
OpioidesLa guía NICE10 recomienda considerar su uso solamente en lumbalgia aguda suponiendo que haya contraindicación para el uso de AINE o no hayan sido eficaces. En el caso de la lumbalgia crónica recomienda no usarlos.
El manual Cochrane19 no hace recomendaciones en dolor lumbar agudo por no encontrar evidencia disponible, y con respecto al crónico establece una pequeña diferencia a favor (tapentadol −8 en una escala de 0 a 100 −0,43; tramadol −0,55; buprenorfina −0,41) en cuanto a mejora del dolor y de la discapacidad (opioides mayores −0,26; tramadol −0,18; buprenorfina −0,14).
La guía del American College of Physicians17 no se pronuncia con respecto a la lumbalgia aguda por no haber evidencia suficiente y en la crónica, habla de un pequeño beneficio a corto plazo de los opioides mayores (diferencia de un punto en una escala de dolor de 0 a 10), de los parches de buprenorfina (diferencia menor a un punto en una escala de 0 a 10) y establece que no hay diferencias entre los opioides de liberación prolongada y placebo en cuanto a dolor y funcionalidad.
La recientemente publicada guía de la OMS3 acerca del manejo de la lumbalgia crónica, hace una recomendación en contra del uso de los opioides en el manejo del dolor lumbar agudo.
Otros fármacosRevisando otro tipo de fármacos usados en lumbalgia, los corticoides, según Cochrane20, son mínimamente efectivos en mejoría de dolor y funcionalidad a corto plazo en pacientes con radiculalgia, no son efectivos en estenosis del canal y no está claro su papel en la lumbalgia sin radiculalgia. Esta recomendación coincide con la de la OMS3 en su guía sobre el manejo de la lumbalgia crónica.
Los antidepresivos no son efectivos en la lumbalgia crónica según la revisión Cochrane19, la guía NICE10 recomienda no usarlos y la guía del American College of Physicians17 establece que no son efectivos, aunque sí recalca que la duloxetina ha demostrado una pequeña mejoría en cuanto al dolor y la funcionalidad.
Los gabapentinoides no han demostrado tener beneficios en el tratamiento de la lumbalgia y sí han demostrado tener efectos adversos importantes, por lo que se recomienda no usarlos10,19.
Las benzodiacepinas, según la guía Cochrane19, han demostrado un pequeño beneficio en cuanto a alivio de dolor agudo. La guía NICE10 recomienda no usarlas en el tratamiento del dolor lumbar. Un metaanálisis publicado en el British Medical Journal21 concluye que hay evidencia de muy baja calidad con respecto a la eficacia de los relajantes musculares. En el caso de los relajantes musculares no benzodiacepínicos parece que puede haber una pequeña diferencia a favor de su eficacia en cuanto al dolor agudo, aunque no clínicamente importante, y de que pueden tener efectos adversos (tablas 4 y 5).
Recomendaciones sobre los distintos tratamientos en lumbalgia aguda de algunas guías
| Lumbalgia aguda | |||
|---|---|---|---|
| American College of Physicians | Guía NICE | Guía danesa | |
| Recomendación | Recomendación | Recomendación | |
| No farmacológico | A favor de su uso de primera línea | A favor de su uso de primera línea | A favor de su uso de primera línea |
| Paracetamol | En contra de su uso | En contra de su uso en monoterapia | En contra de su uso de rutina |
| AINE | De elección si tratamiento farmacológico | Se puede considerar su prescripción | En contra de su uso de rutina |
| RM/BZD | De elección si tratamiento farmacológico | En contra de su uso | |
| Opioides mayores | Evidencia insuficiente | En contra de su uso de rutina | En contra de su uso |
| En contra de su uso | (excepto si AINEcontraindicado/no efectivo) | ||
| Corticoides | En contra de su uso | En contra de su uso | |
| Antidepresivos | Evidencia insuficiente | En contra de su uso | |
| Antiepilépticos | Evidencia insuficiente | En contra de su uso | |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BZD: benzodiacepinas; RM: relajantes musculares.
Verde: evidencia certeza alta; azul: evidencia certeza moderada; naranja: evidencia certeza baja; rojo: certeza muy baja.
Recomendaciones sobre los distintos tratamientos en lumbalgia crónica de algunas guías
| Lumbalgia crónica | |||
|---|---|---|---|
| American College of Physicians | Guía NICE | OMS | |
| Recomendación | Recomendación | Recomendación | |
| No farmacológico | A favor de su uso de primera línea | A favor de su uso de primera línea | A favor de su uso de primera línea |
| Paracetamol | En contra de su uso en monoterapia | Evidencia insuficiente | |
| AINE | De elección si tratamiento farmacológico | Se puede considerar su prescripción | Se pueden considerar |
| RM/BZD | En contra de su uso | En contra de su uso (RM)Evidencia insuficiente (BZD) | |
| Opioides | En contra de su uso | En contra de su uso de rutina (excepto si aine contraindicado o no efectivo) | En contra de su uso |
| Duloxetina | En contra de su uso | En contra de su uso | |
| ATC | En contra de su uso | En contra de su uso | |
| Antiepilépticos | En contra de su uso | En contra de su uso | |
| Corticoides | En contra de su uso | En contra de su uso | |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ATC: antidepresivos tricíclicos; RM: relajantes musculares; BZD: benzodiacepinas.
Verde: evidencia certeza alta; azul: evidencia certeza moderada; naranja: evidencia certeza baja; rojo: certeza muy baja.
De acuerdo con distintas guías y revisiones sistemáticas16,22 las infiltraciones epidurales se asocian con una pequeña reducción a corto plazo del dolor, sin tener beneficios a largo plazo ni reducir el riesgo de cirugía, pudiendo considerarlas en el caso de pacientes con dolor lumbar agudo muy intenso que no responde a otras medidas, en el contexto de un tratamiento multimodal.
Por otro lado, según la guía NICE10 la denervación por radiofrecuencia puede ser beneficiosa para pacientes seleccionados con lumbalgia crónica, aunque nunca de primera línea y tras haber probado que su dolor puede provenir de las ramas mediales espinales.
CirugíaEn cuanto a la cirugía, las guías coinciden en ofrecerla solamente en pacientes seleccionados tras fracaso del resto de tratamientos. La guía NICE10, recomienda no ofrecer la artrodesis ni la cirugía de recambio de disco, pudiendo considerar la descompresión espinal en pacientes en los que ha fracasado el manejo conservador y en los que además se encuentren hallazgos radiológicos que pueden justificar la clínica.
Según una revisión sistemática publicada en el British Medical Journal23, la cirugía es beneficiosa en cuanto a mejoría del dolor (beneficio moderado a corto plazo, pequeño a medio plazo) y de la discapacidad (beneficio solo a corto plazo, no hay beneficio a medio ni largo plazo), si bien la evidencia disponible es de baja calidad y además parece que los efectos son similares a los de las infiltraciones epidurales, todo ello a corto plazo.
Este hecho ya había sido observado previamente en otro estudio publicado en The Spine Journal24, donde concluyen que la cirugía es similar al manejo conservador en cuanto a los resultados a largo plazo (tabla 6).
Consejo breve sobre técnicas intervencionistas
| Consejo breve técnicas intervencionistas (si no se consideran necesarias): |
| «Los resultados sobre dolor entre cirugía y no cirugía son los mismos, y solo estaría indicada cuando el nervio está muy comprometido» |
| «Las técnicas que se realizan desde las unidades del dolor tienen una duración corta y deberían limitarse a casos muy seleccionados como parte de un tratamiento integral» |
Es fundamental que las prácticas médicas se alineen con la evidencia científica para asegurar un menor riesgo de producir daño a los pacientes a través de intervenciones sin evidencia científica, uso excesivo de fármacos o recomendaciones inadecuadas. El tratamiento de primera línea es el no farmacológico, por lo que la propuesta es el uso sistemático del consejo breve en dolor en todos los pacientes que consulten por lumbalgia, como base del tratamiento, por todos los profesionales sanitarios. Este consejo debe estar basado en conceptos que expliquen lo que le está pasando al paciente y en la proposición de alternativas diferentes a lo que habitualmente hacemos (prescribir fármacos). Además, dado que es necesario un abordaje multimodal, se recomienda, si hay posibilidad, valorar la derivación del paciente a otros profesionales formados en dolor (fisioterapeutas, psicólogos, etc.) en base a su presentación e historia clínica.
Se sabe que el miedo ante el dolor inicial es un factor importante en la persistencia de este, y creemos que es más fácil abordar el dolor agudo, así que la recomendación es empezar por ahí.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasEn el presente trabajo no intervienen pacientes, no se ha comportado experimentación en animales y no es un ensayo clínico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
