Realizar un análisis de impacto presupuestario (AIP) de la introducción en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de la combinación fija (CF) de olmesartan/amlodipino (20/5, 40/5 y 40/10mg) en la indicación aprobada.
DiseñoModelo de árbol de decisión que refleja el algoritmo de tratamiento más habitual en la práctica clínica de la hipertensión junto con sus probabilidades de ocurrencia.
EmplazamientoPerspectiva del SNS para un período de 3 años (2010-2012).
ParticipantesPoblación española hipertensa mayor de 35 años.
IntervencionesIntroducción de la CF olmesartan/amlodipino en el mercado español.
Mediciones principalesCostes financiados por el SNS (a PVP-IVA) para la población de pacientes susceptibles de ser tratados con la CF frente a los asumidos con la combinación libre (CL) olmesartan y amlodipino.
ResultadosLa estimación del gasto farmacéutico con olmesartan y amlodipino en CL era de 25,2 M€ (primer año), 26,4 M€ el segundo año y 27,6 M€ el tercero, totalizando 79,2 M€. Según el modelo, la población susceptible de ser tratada con la CF es de 71.283 pacientes (primer año), con una tasa de crecimiento cercana al 4,8% en los sucesivos años, lo que supone un coste anual de 21,2 M€ (2010), 21,8 M€ (2011) y 22,4 M€ (2012), totalizando 65,4 M€. El AIP muestra un ahorro de 13,8 M€, siendo unos resultados robustos confirmados por los análisis de sensibilidad univariantes de tipo umbral.
ConclusiónEl AIP de la CF de olmesartan/amlodipino podría generar unos ahorros netos para el SNS en 3 años de 13,8 M€.
To carry out a budget impact analysis (BIA) of olmesartan/amlodipine (20/5, 40/5 and 40/10mg) marketed as a fixed combination (FC) in its approved indication for the National Health System (NHS).
DesigWe developed a decision tree model in order to estimate usual hypertension treatment algorithm in Spanish clinical practice.
SettingsThe BIA has been developed from the perspective of the NHS for a period of 3 years (years 2010-2012).
ParticipantsSpanish hypertensive population ≥ 35 years old.
InterventionsIntroduction into the market of a fixed combination (FC) olmesartan/amlodipine in Spain.
Primary measuresExpected costs to be assumed by the Spanish NHS (RRP-VAT) for hypertensive population able to be treated with the FC versus currently assumed costs by the NHS with free combination olmesartan and amlodipine.
ResultsEstimated pharmaceutical costs in hypertensive population treated with olmesartan and amlodipine (2 pills) would be €25.2M (1st year), €26.4M (2011), €27.6M (2012), with a total 3-year period of €79.2M. According to patient tree model, the population able to be treated with FC would be 71,283 patients (2010), with a growth rate of 4.8% in the successive years, which supposes an annual cost of €21.2M (2010), €21.8M (2011) and €22.4M (2012), with a total 3-year period of €65.4M. The BIA shows savings of €13.8M in a total 3-year period.
ConclusionThe BIA of FC olmesartan/amlodipine could generate net savings of €13.8M for the NHS in the period ranging from years 2010 to 2012.
La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en la población adulta española (PAS/PAD ≥ 140/90 mmHg) entre 35 y 64 años es aproximadamente del 42,9% y aumenta hasta el 56,4% en la población ≥ 60 años, resultando una media ponderada para la población mayor de 35 años de 48,0%1. Se estima que tan sólo un poco más de la mitad de los hipertensos (65,0%)1 están debidamente diagnosticados y de éstos, la cifra de hipertensos adecuadamente controlados se aproxima al 41,4%2.
Desde hace años se establece una relación directa entre cifras de presión arterial (PA) elevadas y frecuencia de hospitalización y mortalidad por enfermedades cerebrovasculares, cardiovasculares y renales (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca e ictus)3-6. La hipertensión es el factor de riesgo responsable del mayor número de casos de insuficiencia cardiaca, superando el 50% del total de casos atendidos en España7,8. En términos absolutos, se estima que la hipertensión está relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al año en la población española de 50 años o más9 y que su escaso control, está generando pérdidas de calidad de vida e incrementos de dependencia, así como un gran volumen de costes sanitarios y sociales10,11.
El eje del tratamiento antihipertensivo se centra en reducir la presión arterial a los valores recomendados por las Sociedades Científicas como adecuados según las evidencias clínicas publicadas y lo consensuado en las guías de tratamiento de hipertensión arterial vigentes en ese momento (< 140/90 mmHg)12, ya que a mayor reducción de la PA (PAS/PAD 20/10 mmHg), el riesgo de eventos cardiovasculares se reduce a la mitad13,14. La tendencia actual de tratamiento está basada en el algoritmo definido por el NICE en el año 200615 para hipertensos de nuevo diagnóstico, en el cual, en función de la edad de los pacientes y de sus comorbilidades recomienda el inicio de tratamiento antihipertensivo con una u otra familia de fármacos (fundamentalmente antagonistas del receptor de angiotensina II [ARA-II] e inhibidores del enzima convertidor de angiotensina [IECA] en menores de 55 años y calcioantagonistas [CA] o diuréticos [D] en mayores de 55 años) y posteriormente, si fuese necesario, ir añadiendo antihipertensivos con mecanismos de acción complementarios o sinérgicos. Las Guías Europeas de Hipertensión 200712 recomiendan iniciar el tratamiento antihipertensivo directamente con las asociaciones de dos o más fármacos con mecanismos de acción complementarios en aquellos pacientes con un grado de hipertensión más severo (grado 2/3) o un alto riesgo cardiovascular, exactamente igual que el comité norteamericano para el manejo de la hipertensión que recomendó el tratamiento de combinación con dos fármacos complementarios (a dosis fijas) como tratamiento inicial en pacientes con PA mayor o igual que 160/100 mmHg16,17.
Acorde con ambas recomendaciones, en los últimos años han ido apareciendo en el mercado asociaciones fijas de fármacos antihipertensivos con diferentes mecanismos de acción porque se ha visto además que simplificar la pauta terapéutica es probablemente la mejor intervención relacionada con los medicamentos para mejorar el cumplimiento terapéutico18. Adicionalmente a las ventajas de comodidad posológica y de mejora de cumplimiento19 que ofrecen estas asociaciones, están la minimización de efectos adversos20, y la reducción de costes frente al uso de los principios activos por separado21.
Basándose en estas líneas de asociación de tratamientos, se ha comercializado recientemente en España una nueva combinación fija (CF) de antihipertensivos (olmesartan/amlodipino) a las dosis de 20/5mg, 40/5mg, y 40/10mg. Teniendo en cuenta que las decisiones sanitarias deben basarse no sólo en datos de eficacia y seguridad, sino también en consideraciones económicas22, resulta apropiado realizar un análisis del impacto presupuestario (AIP) que valore la introducción de esta nueva intervención sanitaria en el campo de la hipertensión. Dicho análisis consiste en proporcionar al decisor sanitario una estimación de la modificación en su factura sanitaria debido a la introducción de esta nueva intervención, una vez descontados los posibles ahorros esperables en otros componentes del gasto sanitario23,24.
El objetivo del presente trabajo, por tanto, ha sido realizar un AIP desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud español (SNS), durante los años 2010 a 2012, para vislumbrar como impactaría la sustitución del tratamiento con olmesartán más amlodipino por separado por la nueva CF de olmesartan/amlodipino recientemente comercializada en el mercado español25.
Material y métodosEl AIP de la CF de olmesartan/amlodipino se ha realizado mediante un modelo de árbol de decisión que refleja el algoritmo de tratamiento más habitual en la práctica clínica de la hipertensión junto con sus probabilidades de ocurrencia (figs. 1 y 2). Como población base se ha tomado el dato demográfico publicado por el Instituto Nacional de Estadística (INE)26 en el año 2009 y los porcentajes y las probabilidades de las distintas ramas del árbol están basadas en los datos epidemiológicos publicados relativos a la prevalencia de HTA en España y a su grado de control, diagnóstico y tratamiento1,2 (tablas 1 y 2). En los casos en que fue necesario, el modelo se ha completado obteniendo una media de los datos publicados en el estudio PRESCAP 20062, los datos de la auditora IMS health27 (2009), los obtenidos de la base de datos Badalona Serveis Assistencials (BSA)28 (correspondiente a 32.362 pacientes hipertensos tratados en el último semestre de 2009), y siempre contrastados con expertos en hipertensión (un médico internista, y cuatro médicos de atención primaria). Estos datos fundamentalmente han sido las tasas de asociación de fármacos en pacientes no controlados, las tasas de cambio anuales de la combinación libre (CL) a la CF, o las tasas anuales de introducción en el mercado de la CF en cada una de sus presentaciones (tablas 1 y 2). De este modo, se ha identificado en España a la población hipertensa sin tratamiento (naïves), en monoterapia, doble terapia o triple terapia susceptible de ser tratada con un ARA-II y un CA asociados libremente (concretamente olmesartan y amlodipino) y, por tanto, susceptibles de recibir la CF de olmesartan/amlodipino en un único comprimido una vez que dicha presentación se encuentre disponible en el mercado (tabla 3). Una vez identificada esta población susceptible de ser tratada con la CF, se ha ponderado dicha población entre las tres presentaciones existentes y se ha calculado, teniendo en cuenta el cumplimiento, el coste de tratamiento de dicha población con esas dosis durante los tres años de proyección (2010, 2011 y 2012), sustrayendo los costes del tratamiento anterior sustituido.
Árbol de pacientes en monoterapia y triple terapia (caso base año 2010).
AML: amlodipino; ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; BB: betabloqueante; CA: calcioantagonistas; CF: combinación fija; CL: combinación libre; D: diurético; HTA: fipertensión arterial; OLME: olmesartan.
Árbol de pacientes en doble terapia (caso base año 2010).
AML: amlodipino; ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; BB: betabloqueante; CA: calcioantagonistas; CF: combinación fija; D: diurético; HTA: fipertensión arterial; OLME: olmesartan.
Datos demográficos de prevalencia y asunciones consideradas para la elaboración del árbol de decisión del AIP de la CF olmesartan/amlodipino en un horizonte temporal de 3 años, para monoterapia y triple terapia (ver fig. 1)
| Asunción | Año | ||
| 2010 | 2011 | 2012 | |
| Crecimiento de la población españolaa | — | 2,03% | 2,02% |
| Prevalencia ponderada de HTA en población española≥35 añosb | 48,0% | 48,0% | 48,0% |
| Prevalencia HTA conocidab | 65,0% | 65,0% | 65,0% |
| Prevalencia HTA tratadab | 85,0% | 85,0% | 85,0% |
| Prevalencia de HTA no tratadab | 15,0% | 15,0% | 15,0% |
| % hipertensos no tratados (naïve) con PAS/PAD ≥ 160/100 mmHg (grado 2/3)c | 30,0% | 30,0% | 30,0% |
| % hipertensos grado 2/3 que iniciarían tratamientos con ARA-II+CAc(rama k) | 3,8% | 3,8% | 3,8% |
| % hipertensos con OLME+AML (CL)d | 10,5% | 10,5% | 10,5% |
| Monoterapia. Prevalencia de HTA tratadac(fig. 1) | 44,3% | 42,3% | 40,3% |
| Prevalencia de HTA tratada en monoterapia y controladac | 41,4% | 41,4% | 41,4% |
| Prevalencia de HTA tratada en monoterapia y no controladac | 58,6% | 58,6% | 58,6% |
| % hipertensos no controlados con un CAc(rama a) | 11,0% | 11,0% | 11,0% |
| % hipertensos en los que el CA es amlodipino (AML)d | 70,0% | 70,0% | 70,0% |
| % hipertensos con amlodipino que añaden un ARA-IId | 49,5% | 49,5% | 49,5% |
| % hipertensos no controlados con un ARA-IIc(rama b) | 33,5% | 33,5% | 33,5% |
| % hipertensos en los que el ARA-II es olmesartán (OLME)d | 15,0% | 15,0% | 15,0% |
| % hipertensos de la rama b con olmesartan que añaden un CAd | 10,5% | 10,5% | 10,5% |
| % hipertensos no controlados con un IECAc(rama c) | 31,5% | 31,5% | 31,5% |
| % hipertensos no controlados con un BBc(rama d) | 7,5% | 7,5% | 7,5% |
| % hipertensos no controlados con un Dc(rama e) | 15,0% | 15,0% | 15,0% |
| % hipertensos no controlados con otros fármacosc (rama f) | 1,7% | 1,7% | 1,7% |
| Triple terapia: prevalencia de HTA tratadac(fig. 1) | 14,5% | 15,5% | 16,5% |
| % hipertensos controlados y no controlados con ARA-II+CA+otroc(rama g) | 29,4% | 29,4% | 29,4% |
| % hipertensos de la rama g con OLME+AML+tercer fármacod | 10,5% | 10,5% | 10,5% |
AML: amlodipino; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: betabloqueantes; CA: calcioantagonista; CF: combinación fija de olmesartan/amlodipino (20/5, 40/5 o 40/10); CL: combinación libre olmesartan+amlodipino; D: diurético; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidor del enzima convertidor de angiotensina; OLME: olmesartan.
Datos demográficos, de prevalencia y asunciones consideradas para la elaboración del árbol de decisión del AIP de la CF olmesartan/amlodipino en un horizonte temporal de 3 años para doble terapia (ver fig. 2)
| Doble terapia. Prevalencia de HTA tratadaa(fig. 2) | 41,2% | 42,2% | 43,2% |
| Prevalencia de HTA tratada en doble terapia y no controladab | 58,6% | 58,6% | 58,6% |
| % hipertensos no controlados con ARA-II+IECAa(rama a) | 0,0% | 0,0% | 0,0% |
| % hipertensos no controlados con BB+IECAa(rama b) | 3,0% | 3,0% | 3,0% |
| % hipertensos no controlados con IECA+Da(rama c) | 30,4% | 30,4% | 30,4% |
| % hipertensos no controlados con D+BBa(rama d) | 6,8% | 6,8% | 6,8% |
| % hipertensos no controlados con CA+Da(rama e) | 3,8% | 3,8% | 3,8% |
| % hipertensos no controlados con CA+BBa(rama f) | 4,6% | 4,6% | 4,6% |
| % hipertensos no controlados con CA+IECAa(rama g) | 6,8% | 6,8% | 6,8% |
| % hipertensos no controlados con CA+ARA-IIa(rama h) | 3,8% | 3,8% | 3,8% |
| % hipertensos no controlados con ARA-II+Da(rama i) | 36,2% | 36,2% | 36,2% |
| % hipertensos no controlados con ARA-II+BBa(rama j) | 4,6% | 4,6% | 4,6% |
| % hipertensos (rama e-j) que añaden un tercer fármaco (distinto a los dos anteriores)b | 80,0% | 80,0% | 80,0% |
| % hipertensos (rama e-j) que mantienen uno de los dos fármacosb | 20,0% | 20,0% | 20,0% |
| % hipertensos (rama e-h) que manteniendo CA (70% AML) añaden un ARA-IIb | 49,5% | 49,5% | 49,5% |
| % hipertensos (rama h-j) que manteniendo ARA-II (15% OLME) añade un CAb | 10,5% | 10,5% | 10,5% |
| Prevalencia de HTA tratada en doble terapia y controladaa | 41,4% | 41,4% | 41,4% |
| % hipertensos controlados con Otra doble terapiaa | 96,2% | 96,2% | 96,2% |
| % hipertensos controlados con ARA-II+CAa(rama k) | 3,8% | 3,8% | 3,8% |
| % hipertensos con OLME+AML (CL)b | 10,5% | 10,5% | 10,5% |
| Estimación de la introducción en el mercado de la combinación fija (CF)b | 2010 | 2011 | 2012 |
| Olmesartan/amlodipino (20 mg/5 mg) | 35,0% | 30,0% | 25,0% |
| Olmesartan/amlodipino (40 mg/5 mg) | 48,0% | 52,0% | 56,0% |
| Olmesartan/amlodipino (40 mg/10 mg) | 17,0% | 18,0% | 19,0% |
| Estimación del porcentaje de cambio de la CL a la CFb(fig. 1 y 2) | 2010 | 2011 | 2012 |
| En pacientes naïve, en monoterapia, doble y triple terapiab | 60,0% | 65,0% | 70,0% |
| % de cambio de la CL Olme+AML a la CF olmesartan/amlodipino | |||
| En pacientes con doble terapia controladosb | 60,0% | 70,0% | 80,0% |
| % de cambio de la CL Olme+AML a la CF olmesartan/amlodipino | |||
AML: amlodipino; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: betabloqueantes; CA: calcioantagonista; CF: combinación fija de olmesartan/amlodipino (20/5, 40/5 o 40/10); CL: combinación libre olmesartan+amlodipino; D: diurético; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidor del enzima convertidor de angiotensina; Olme: olmesartan.
Distribución de pacientes entre las diferentes opciones terapéuticas (CL y CF) antes y después de la introducción de la combinación fija (CF) de olmesartan/amlodipino (20/5, 40/5 o 40/10) en el mercado. Horizonte temporal de 3 años
| Año | Pacientes provenientes de | Sin CF mercado | Con CF mercado | ||
| Pacientes CL N.° | Pacientes CF N.° | Pacientes CL N.° | Pacientes CF N.° | ||
| 2010 | Monoterapia | 17.533 | 0 | 7.013 | 10.520 |
| Doble terapia | 21.140 | 0 | 8.465 | 12.684 | |
| Triple terapia | 32.094 | 0 | 12.838 | 19.256 | |
| Naïves | 1.516 | 0 | 606 | 910 | |
| 2011 | Monoterapia | 17.088 | 0 | 5.981 | 11.107 |
| Doble terapia | 22.102 | 0 | 7.480 | 14.622 | |
| Triple terapia | 35.019 | 0 | 12.257 | 22.762 | |
| Naïves | 1.547 | 0 | 541 | 1.006 | |
| 2012 | Monoterapia | 16.617 | 0 | 4.985 | 11.632 |
| Doble terapia | 23.093 | 0 | 6.394 | 16.699 | |
| Triple terapia | 38.048 | 0 | 11.414 | 26.634 | |
| Naïves | 1.579 | 0 | 473 | 1.106 | |
| ACUMULADO 3 AÑOS | 79.337 | 0 | 23.266 | 56.071 | |
Monoterapia: pacientes que provienen de la monoterapia con olmesartan o amlodipino mal controlados (ver fig. 1); Doble terapia: pacientes que provienen de la doble terapia bien y mal controlados (ver fig. 2); Triple terapia: pacientes que provienen de la triple terapia (ver fig. 1); Naives: pacientes no tratados previamente para la hipertensión que comienzan a ser tratados con olmesartan y amlodipino (ver fig. 1).
CF: combinación fija olmesartan/amlodipino; CL: combinación libre olmesartan+amlodipino.
La perspectiva elegida para este AIP fue la del financiador, en este caso el SNS español, de forma universal y centralizada. Atendiendo a este criterio, sólo se han considerado los costes farmacológicos financiados públicamente excluyendo los costes asumidos por el paciente, las pérdidas de productividad laboral y otros costes indirectos tales como los posibles ahorros derivados de un buen control de la presión arterial y en consecuencia de eventos evitados. El horizonte temporal considerado fue de 3 años, a saber de 2010 a 2012.
Estimación de la población de pacientes susceptible de tomar la combinación fija de olmesartan/amlodipino: escenario baseEl escenario base para el AIP de la CF se ha elaborado a partir de la población de más de 35 años censada y publicada por el INE en el 2009 y las proyecciones para los años 2010, 2011 y 2012. A partir de estos datos, se han extraído las poblaciones correspondientes a la prevalencia de HTA ponderada ≥ 35 años, HTA conocida (diagnosticada), tratada (en monoterapia, doble terapia o ≥ 3 fármacos) y controlada, y de ellas, la proporción y distribución de los pacientes en cada línea de tratamiento1,2 (tablas 1 y 2; figs. 1 y 2). Una vez obtenidos los candidatos susceptibles de recibir la CF de olmesartan/amlodipino en un único comprimido (tabla 3), el modelo asume que los pacientes susceptibles de cambiar a la CF serían: 1) pacientes no controlados en monoterapia con olmesartan o amlodipino; 2) pacientes no controlados en doble terapia siendo al menos, olmesartan o amlodipino uno de los tratamientos; 3) pacientes controlados en doble terapia con olmesartan y amlodipino asociados libremente; 4) pacientes en triple terapia, siendo olmesartan y amlodipino dos de sus fármacos, y 5) pacientes hipertensos no tratados (naïves) con una PAS/PAD basal ≥ 160/100 mmHg y que inician el tratamiento antihipertensivo con una doble terapia tal y como aconsejan las guías actuales de tratamiento, siendo esta, olmesartan y amlodipino asociados libremente.
Se asume que la prevalencia de HTA es constante a lo largo del estudio, así como la prevalencia del tratamiento de hipertensión, el porcentaje de pacientes controlados, y el porcentaje tratado con cada grupo de fármacos antihipertensivos, ya que en un período de 3 años no se esperan grandes variaciones de estos valores. No obstante, sobre el escenario base en 2010 se ha incluido una disminución del 2% anual de los pacientes tratados en monoterapia que migrarán a doble y triple terapia equitativamente (tablas 1 y 2), un aumento progresivo de las tasas de cambio anuales de la CL a la CF durante el segundo y tercer año de modelización (tablas 2 y 3) y una variación anual en los porcentajes de pacientes asignados a cada una de las tres presentaciones de olmesartan/amlodipino (20/5, 40/5 y 40/10mg) durante los tres años del AIP (tabla 2). Estas asunciones realizadas para los años 2011 y 2012 sobre el escenario base del modelo, intentan reflejar la opinión de los expertos sobre el flujo normal de pacientes hipertensos en tres años de evolución de la monoterapia a terapias asociadas y la penetración progresiva que estimamos para esta nueva opción terapéutica con sus diferentes dosis dentro del arsenal terapéutico de la hipertensión.
Estimación de los costes anuales de los tratamientosLos costes medios diarios y anuales de los tratamientos antihipertensivos utilizados en el modelo (tabla 4) se estimaron a partir del PVP-IVA que figura en el Catálogo del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España29. Para amlodipino se usaron los precios de referencia vigentes en julio 2009, que son de 4,91 € para el envase de 30 comprimidos de 5mg y 9,83 € para el envase de 30 comprimidos de 10mg. En el caso de olmesartan, los envases considerados son de 28 comprimidos y los precios utilizados fueron los de 24,82 € para la dosis de 20mg y 33,64 € para la dosis de 40mg. En el caso de la CF de olmesartan/amlodipino los precios considerados fueron 27,91 €, 36,28 € y 40,64 € para las dosis de 20/5mg, 40/5mg y 40/10mg respectivamente con envases de 28 comprimidos.
Costes unitarios utilizados y costes financiados por la administración
| Tratamiento/día (€) | Tratamiento/año (€)b | Cíceroc | Gasto Admón/pac/año (€) (< 65 años) | Gasto Admón/pac/año(€) (≥ 65 años) | |
| Olmesartan 20 mg | 0,89 | 259,88 | 90% | 233,89 | 259,88 |
| Olmesartan 40 mg | 1,20 | 350,40 | 90% | 315,36 | 350,40 |
| Amlodipino 5mga | 0,16 | 46,72 | 90% | 42,05 | 46,72 |
| Amlodipino 10mga | 0,33 | 96,36 | 90% | 86,72 | 96,36 |
| Posibles combinaciones | |||||
| CL olmesartan 20 mg+amlodipino 5mga | 1,05 | 306,63 | 90% | 275,97 | 306,63 |
| CL olmesartan 40 mg+amlodipino 5mga | 1,37 | 398,61 | 90% | 358,75 | 398,61 |
| CL olmesartan 40 mg+amlodipino 10mga | 1,53 | 446,50 | 90% | 401,85 | 446,50 |
| CF olmesartan/amlodipino 20/5 mg | 1,00 | 291,06 | 60% | 174,64 | 291,06 |
| CF olmesartan/amlodipino 40/5 mg | 1,30 | 378,35 | 60% | 227,01 | 378,35 |
| CF olmesartan/amlodipino 40/10 mg | 1,45 | 423,82 | 60% | 254,29 | 423,82 |
El cómputo del coste anual de los tratamientos de la CF imputados en el modelo, se ha realizado utilizando el coste/tratamiento/año de cada presentación (20/5, 40/5 y 40/10), ponderado según la proporción de uso esperable de cada una de las presentaciones, por el grado de cumplimiento (número de días que el paciente efectivamente toma el tratamiento) en un año. En el caso de las CL de las mismas dosis (20/5, 40/5 y 40/10), el cálculo se ha realizado igual pero utilizando el coste/tratamiento/año de las asociaciones libres. Se ha considerado que la mejor estimación del cumplimiento terapéutico, al menos desde un punto de vista de coste, es la intensidad de uso del fármaco medido como la proporción de días en un año cubiertos por las prescripciones retiradas por el paciente en la oficina de farmacia. La mejor estimación encontrada corresponde al 82,4%, que corresponde a 301 días de tratamiento efectivo por año30. Para nuestros cálculos en el modelo hemos estimado un 80% del cumplimiento (292 días) y durante los años 2010 y 2011 se considera el mismo escenario de cumplimiento con el tratamiento. Según la auditora IMS, se estima que los pacientes consumirán en el 2010 un 35% de la CF 20/5mg, un 48% la de CF 40/5mg, y un 17% de la presentación de 40/10mg, en el 2011 un 30%, 52% y 18% respectivamente, y en el 2012 un 25%, 56% y 19% respectivamente (tabla 2).
Realizando estos cálculos, el coste ponderado asignado a un paciente en tratamiento con la CL en 2010 será de 374,56 €, de 379,63 € en 2011 y de 384,71 € en 2012, mientras que el coste ponderado asignado a un paciente en tratamiento con la CF será de 355,53 € en 2010, de 360,35€ en 2011y de 365,17 € en 2012. Una vez calculados estos costes, y teniendo en cuenta la perspectiva del financiador, hemos considerado que el SNS financia el cien por cien del coste de los tratamientos antihipertensivos en la población mayor de 65 años. Sin embargo, en la población menor de 65 años, diferencia el porcentaje de financiación asignando en el cartonaje un “cícero o punto negro” a las presentaciones que están financiadas en un 90% (en nuestro modelo serán las presentaciones de olmesartan y amlodipino en monoterapia) y a aquellas que no disponen de este “cícero” les atribuye una financiación del 60% (en nuestro modelo será la combinación fija de olmesartan/amlodipino).
Análisis de sensibilidadDado que todo modelo económico lleva asociado cierto nivel de incertidumbre debido a las asunciones realizadas, en el presente AIP se ha realizado un análisis de sensibilidad univariante y del tipo umbral con aquellas variables que se ha estimado tenían incertidumbre asociada, variando los valores adoptados en el escenario base dentro de un rango de oscilación plausible en la práctica clínica habitual. Para ello, las siguientes asunciones fueron analizadas dentro de un rango que osciló entre±25%, sobre el valor utilizado en el escenario base. En el caso de las ramas en las que un aumento del 25% del valor del dato base superaba el 100%, se ha optado por mantener el 100% durante los tres años.
Las asunciones realizadas fueron sobre los porcentajes de pacientes hipertensos en monoterapia con un CA (fig. 1rama a) que es amlodipino, sobre los hipertensos con amlodipino que añaden un ARA-II, sobre los hipertensos en monoterapia en los que el ARA-II (fig. 1rama b) es olmesartan, sobre los hipertensos con olmesartan que añaden un CA, sobre los hipertensos que toman un ARA-II y un CA conjuntamente, sobre los hipertensos en doble terapia no controlados (fig. 2ramas e-j) que añaden un tercer fármaco, sobre el porcentaje de pacientes que proviene de la triple terapia (fig. 1rama g) y por último sobre los porcentajes de cambio de la CL a la CF y el porcentaje de ponderación sobre cada una de las tres presentaciones. Los resultados de estos análisis de sensibilidad univariantes se presentan en un gráfico tipo tornado (fig. 3).
Se ha realizado también un análisis de sensibilidad tipo umbral para el grado de cumplimiento, estudiado los resultados del AIP para el 100%, el 88% (cumplimiento en CF)21, el 75%, el 69% (cumplimiento en monoterapia)21 y el 50% de cumplimiento (caso límite) por parte de los pacientes durante los tres años.
Asimismo, hemos estudiado como impactaría en el AIP a tres años el grado en el que el SNS financia los fármacos. El caso base contempla que el SNS realiza el copago del 90% de las CL y el 60% de las CF en pacientes < 65 años y el 100% de ambas en hipertensos ≥ 65 años. En el análisis de sensibilidad se estudia la robustez del análisis AIP con un 90% de financiación de todas las presentaciones en menores de 65 años.
ResultadosPartiendo de la población española mayor de 35 años del 2010, y de las prevalencias estimadas de hipertensión arterial diagnosticada, tratada y controlada, y de las proporciones de pacientes en cada rama de tratamiento (figs. 1 y 2), el modelo calcula un número total de 72.283 posibles pacientes tratados con la CL de olmesartan más amlodipino el primer año (2010), que se incrementa a 75.756 en el segundo año y a 79.337 en el tercer año en toda España (tabla 3). En esos tres años el número de hipertensos españoles tratados con olmesartan más amlodipino en CL sería del orden de 79.337. El modelo estima un porcentaje de cambio de la CL a la CF del 60% el primer año, y cercano al 65% el segundo año y al 70% el tercer año, por tanto el número de pacientes tratados con la CF en el 2010 sería de 43.370, de 49.497 en el 2011 y de 56.071 en el 2012 (tabla 3). Considerando un reparto ponderado de dichos pacientes entre las tres presentaciones diferente cada año (tabla 2), el coste ponderado asignado a un paciente en tratamiento con la CF será de 355,53 € en 2010, de 360,35€ en 2011 y de 365,17 € en 2012, mientras que el coste ponderado asignado a un paciente en tratamiento con la CL sería de 374,56 € en el 2010, de 379,63 € en 2011 y de 384,71 € en 2012.
Atendiendo a estas cifras, el impacto presupuestario global esperable en estos tres años (si sólo se contemplan los costes farmacológicos financiados y se descuentan los costes del tratamiento que es sustituido) sería de -13.802.092 € (considerando el “cícero” y un cumplimiento del 80%). Se obtendría por tanto un ahorro de 4,0 M€ el primer año, 4,6 M€ el segundo, y 5,2 M€ el tercer año (tabla 4).
Análisis de sensibilidadLos análisis de sensibilidad realizados se representan en la figura 3, en forma de gráfico tornado, mostrando que el AIP estimado para el período estudiado de 2010 a 2012, es muy robusto ya que el resultado neto en los diferentes escenarios oscila entre [-10,4 M€ y -17,3 M€], y descendería hasta -2,6 M€, en el caso de homogeneizar el porcentaje de financiación del SNS al 90% en todos los < 65años y al 100% en todos los > 65 años. Se realizaron también 2 análisis (no incluidos en las figuras): uno suponiendo un 100% de cambio a la dosis de la CF de 20/5mg, o a la de 40/5mg o a la de 40/10mg, obteniéndose en dichos casos unos ahorros de -11,3 M€, -14,7 M€ o -16,5 M€ respectivamente; y otro oscilando el cumplimiento entre 50% y 100%, lo que implicaría un ahorro entre (-8,6 M€ y -17,3 M€). Por tanto, aunque variemos entre más menos un 25% las variables del caso base que presentan más incertidumbre vemos que los valores del IP seguirían siendo negativos y por lo tanto el modelo del AIP seguiría siendo robusto y mostrando ahorros desde el primer año.
DiscusiónAunque es conocido que el tratamiento farmacológico de la HTA es coste-efectivo, conviene enfatizar que la sustitución de un medicamento antihipertensivo por otro en los pacientes no controlados en monoterapia, resulta a corto y medio plazo más caro y menos efectivo que la asociación de un segundo fármaco sinérgico al tratamiento ya instaurado11,12. Adicionalmente, la reducción extra de PA que se obtiene al asociar dos clases diferentes de antihipertensivos es aproximadamente 5 veces superior a la que se obtiene doblando la dosis de un fármaco en monoterapia31. Teniendo en cuenta este tipo de hechos clínicos demostrables, las guías actuales de tratamiento de hipertensión12 recomiendan el uso de asociaciones de fármacos o CF como segundo escalón de tratamiento e incluso como primera línea en el manejo temprano de pacientes hipertensos con comorbilidades asociadas o un alto riesgo cardiovascular que requieran una pronta reducción de la PA.
Pero el éxito del tratamiento antihipertensivo no solamente radica en una buena elección por parte del clínico de los principios activos acordes con el perfil clínico del paciente, sino también en el grado de compromiso y cumplimiento por parte del paciente de ese tratamiento. Es bien conocido que el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo está inversamente relacionado con los niveles de PA alcanzados, y es inversamente proporcional al número de fármacos administrados21. Según Bangalore19, las CF disminuyen el riesgo de no cumplimiento terapéutico en un 24% comparado con las combinaciones por separado y por tanto el control de la PA es mayor.
Adicionalmente al cumplimiento terapéutico, son muchas las ventajas de las CF sobre las combinaciones por separado: la simplicidad de dosis y conveniencia de uso, la potenciación de los efectos antihipertensivos de los medicamentos en monoterapia, la disminución de los efectos adversos y los menores costes. Los resultados en términos de costes que se vislumbran a la luz de este análisis de impacto presupuestario (AIP) tras la comercialización de la combinación fija de olmesartan/amlodipino en un único comprimido son que el SNS español se ahorraría del orden de 13,8 M€ en tres años únicamente sustituyendo el tratamiento de los pacientes con olmesartan+amlodipino por separado por la CF de olmesartan/amlodipino. Este análisis sólo incluye el ahorro en tratamiento farmacológico, pero sabemos que los mayores costes de la HTA corresponden a costes provocados por las complicaciones secundarias y que las ventajas de las CF versus las CL se traducen en un aumento de comodidad posológica y cumplimiento, lo que repercute en un mejor control de la PA y por tanto en una disminución de eventos cardiovasculares (ECV) y consecuentemente de costes directos sanitarios, con lo cual estos ahorros que no podemos descontar serían sustanciales32. Adicionalmente, no se han considerado los ahorros imputables a la posible reducción de efectos adversos (EA) al combinar tratamientos antihipertensivos a dosis bajas frente al tratamiento en monoterapia a dosis altas. En términos generales, los efectos adversos llevan implícitos: abandono precoz del tratamiento por parte del paciente (con sus implicaciones de riesgo cardiovascular), una nueva consulta al médico debido al EA, una nueva receta para un nuevo tratamiento antihipertensivo y quizás un tratamiento farmacológico paliativo para el EA, y todos estos costes evitados, también se añadirían al ahorro. En el ámbito internacional, hemos encontrado algunas publicaciones en esta línea que también demuestran ahorros33,34, pero es difícil hacer una extrapolación o comparación de los resultados debido a que tanto los costes de los medicamentos como los de los recursos y su repercusión en los sistemas sanitarios varían sustancialmente de un país a otro. En el ámbito español, por ejemplo, se han realizado estudios de costes sobre la terapia combinada enalapril/nitrendipino35 o amlodipino/atorvastatina36 que concuerda con los resultados de ahorro para el SNS que encontramos en nuestro trabajo y que nos inducen a pensar que los resultados obtenido en dichos modelos podrían ser extrapolables a la mayoría de las CF comercializadas. De todos modos, sería deseable estudiar el impacto presupuestario de dichas CF desde la perspectiva de la sociedad y del paciente.
Uniendo por tanto, 1) la ventaja clínica de mayor eficacia antihipertensiva al asociar dos fármacos antihipertensivos frente a utilizar sólo uno a dosis altas, 2) la ventaja en comodidad, simplicidad de uso y cumplimiento si se administran en un único comprimido, y, tal y como demuestra este estudio, 3) la ventaja en costes de las combinaciones fijas frente a la administración de los mismos principios activos por separado, parece lógico pensar que sería deseable que el porcentaje de pacientes hipertensos españoles tratados con combinaciones fijas fuese en aumento en detrimento de asociar los mismos principios activos por separado. Sin embargo, en el SNS español nos encontramos con la paradoja de que el coste de la combinación libre de dos principios activos por separado no sólo es más cara, sino que además está financiada en un 90% en menores de 65 años, mientras que del coste de las combinaciones fijas de antihipertensivos sólo se financian el 60% en menores de 65 años, repercutiéndole a los pacientes el 40% restante ¿Tiene algún sentido esta diferencia en el porcentaje de financiación?
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La hipertensión mal controlada en España continúa siendo un grave problema de salud con consecuencias serias en nuestro país en términos de calidad de vida, incrementos de dependencia, un gran volumen de costes sanitarios y sociales y unas 40.000 muertes anuales.
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Los dos aspectos fundamentales para mejorar el control de los hipertensos tratados en España son: la asociación de fármacos con mecanismos de acción complementarios (otorga ventajas en eficacia clínica hasta 5 veces superiores a los obtenidos doblando la dosis de monoterapia) y facilitar el cumplimiento a los pacientes.
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El modelo tipo árbol de decisión realizado refleja el algoritmo de tratamiento más habitual en la práctica clínica de la hipertensión española con sus probabilidades de ocurrencia, sus pacientes asociados y pone de manifiesto que la doble terapia más utilizada son la asociación de inhibidores del sistema renina angiotensina (ARA-II e IECA) con calcioantagonistas o diuréticos.
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La combinación fija de olmesartan/amlodipino comercializada recientemente a las dosis de 20/5, 40/5 y 40/10mg, supondría unos ahorros de hasta 13,8 M€ para el SNS en los tres primeros años.
Partiendo de la base de que el AIP es un modelo simplista que trata de aproximarse a la realidad, los resultados obtenidos no están exentos de cierto grado de incertidumbre con las proyecciones y estimaciones realizadas. En este sentido, los análisis de sensibilidad realizados, aunque de forma univariante, nos han permitido minimizar los posibles errores y aumentar la certidumbre de las estimaciones realizadas para comprobar la robustez del AIP cuando se modifican la mayoría de las variables sujetas a incertidumbre, mostrando ahorros en todos los casos. Para realizar el caso base del modelo de AIP a 3 años que se presenta en este trabajo, hemos utilizado los datos del estudio PRESCAP 20062 en el cual se definía, para ese momento, los porcentajes de uso de monoterapia y terapia combinada, así como el porcentaje de uso de cada uno de los grupos de fármacos en monoterapia o las asociaciones de fármacos más utilizadas. Según estos datos, tanto en monoterapia como en terapia combinada los ARA-II y los IECA son los fármacos más recetados en primera línea de tratamiento (33,5% y 31,5% respectivamente) y, consecuentemente, las asociaciones más frecuentes son ARA-II+diurético (36,2%) e IECA+diurético (30,4%) quedando las asociaciones de ARA-II+calcioantagonista e IECA+calcioantagonista en 3,8% y 6,8% respectivamente. Según la opinión de los autores, cuatro años más tarde, en el 2010, las tendencias de asociación de ARA-II e IECA siguen siendo mayores con diuréticos que con calcioantagonistas, pero posiblemente estas distancias se están acortando debido a resultados de estudios como el ACCOMPLISH37, publicado en 2008, en el que se concluye que la estrategia de tratamiento (IECA+calcioantagonista) en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular (60% diabéticos), reduce el riesgo absoluto cardiovascular un 2,2% y el riesgo relativo cerca de un 20% respecto a la asociación IECA+diurético. En la misma línea, un metaanálisis recientemente publicado de 147 estudios38, confirma que los calcioantagonistas se diferencian ligeramente frente a las otras 4 clases de fármacos antihipertensivos (betabloqueantes, IECA, ARA-II y diuréticos) en que proporcionan un mayor efecto preventivo frente al ictus.
Acorde con estos resultados publicados después del PRESCAP 2006, consideramos que las tendencias actuales de tratamiento podrían ser diferentes a las utilizadas en el caso base del modelo y por tanto, hemos realizado un análisis de sensibilidad que nos ha permitido reflejar la robustez del modelo aun variando estas tendencias.
Limitaciones del modeloEste modelo de AIP presenta ciertas limitaciones al ser un modelo de proyección futura de uso de un medicamento basado en la actitud esperada de los clínicos frente a la introducción en el arsenal terapéutico de una CF antihipertensiva nueva.
La mayor parte de las limitaciones imputables al uso de asunciones, han sido manejadas mediante los análisis de sensibilidad realizados para aumentar la certidumbre de nuestras estimaciones y asegurar que el modelo es robusto y muestra ahorros en todos los casos.
Sin embargo, existen otro tipo de limitaciones en el modelo sobre las que no hemos podido rebajar la incertidumbre y que debemos tener en consideración. En primer lugar, el modelo no ha estimado el aumento de ahorros derivado de los aumentos en la productividad laboral por disminución de las bajas laborables imputables a aquellos pacientes en los que se previene un ECV. No ha considerado a los pacientes prejubilados menores de 65 años para los que el porcentaje de financiación pública de los fármacos sería del 100%. Tampoco ha considerado la doble terapia de ARA-II+IECA, fundamentalmente porque consideramos que será despreciable después de los resultados del estudio ONTARGET39,40. Y finalmente, se ha considerado constante el porcentaje de pacientes controlados y no controlados durante los tres años y en todos los supuestos.
En conclusión, y aún con las limitaciones expuestas, el AIP de la CF de olmesartan/amlodipino con las dosis de 20/5mg, 40/5mg y 40/10mg, podría generar unos ahorros netos de 13,8 M€ para el SNS español en un período de 3 años y este ahorro iría en aumento si se considerase un mayor número de pacientes y los beneficios derivados de la reducción de complicaciones secundarias.
En base a estos ahorros, los servicios de salud autonómicos y nacionales deberían promover la elección de estrategias terapéuticas cómodas, eficientes y coste-efectivas, fundamentalmente en patologías crónicas como la hipertensión, que aseguren el cumplimiento del tratamiento a largo plazo22 y favorezcan el control de las patologías.
Conflicto de interesesEste estudio ha recibido ayuda financiera no vinculante por parte de Pfizer España. Belén Ferro-Rey y Carlos Álvarez-Martín son empleados de Pfizer España, Marina de Salas-Cansado trabaja en una CRO contratada por Pfizer, el resto de los autores no tienen ningún conflicto de interés. Pfizer recientemente ha comercializado un fármaco de combinación fija de olmesartan/amlodipina.
Los autores desean agradecer las aportaciones realizadas por Javier Rejas en la realización del presente trabajo.
