Sr. Director: La primera vacuna antineumocócica comercializada en 1977 en Estados Unidos contenía los polisacáridos capsulares frente a los 14 serotipos responsables del 80% de las neumonías neumocócicas. Actualmente se dispone en España de una vacuna antineumocócica que contiene los polisacáridos capsulares frente a los 23 serotipos responsables del 80-90% de las neumonías neumocócicas1,2. Los ensayos clínicos han demostrado que la vacuna antineumocócica se asocia con una eficacia del 76-100% en adultos sanos, reduciéndose al 65-85% en pacientes con enfermedades crónicas y al 40-60% en individuos nayores de 65 años1.
La vacunación antineumocócica se recomienda en los siguientes grupos poblacionales1,2:
1. Adultos con enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas que se asocian con una elevada morbilidad por neumonía neumocócica.
2. Niños mayores de 5 años, jóvenes y adultos con enfermedades crónicas con un riesgo elevado de neumonía neumocócica, incluyendo disfunción esplénica, esplenectomía, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia renal, enfermedad de Hodgkin, leucemia, mieloma múltiple e inmunodepresión.
3. Individuos mayores de 65 años.
La recomendación de vacunar a todos los individuos mayores de 65 años se basa en la demostración de que la vacuna es efectiva para prevenir la neumonía neumocócica, a pesar de que su efectividad sea menor que en los individuos menores de esta edad, y en el coste-efectividad. En un estudio coste-efectividad realizado en Cataluña se obtuvo una razón coste-efectividad menor de 0 en mayores de 65 años, asumiendo una cobertura vacunal del 70% y una efectividad vacunal del 49%3. La vacuna permitiría ganar 1.121 años de vida. Los costes de vacunación ascendieron a 8.614.947 euros, mientras la reducción de los costes de la neumonía neumocócica conseguida con la vacuna fue de 13.594.122 euros. El coste neto del programa fue de 4.979.059 euros. Al comparar los costes netos y la efectividad se obtuvo una razón coste-efectividad de 4.441,6 por año de vida ganado. Sisk et al4 obtuvieron un coste-efectividad de 1.000 dólares por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC) para la vacuna 14-valente y menor de 0 para la vacuna 23-valente.
En un artículo publicado recientemente en Atención Primaria, Puig-Barberà et al5 realizan un metaanálisis de la efectividad de la vacuna antineumocócica en los individuos mayores de 65 años, obteniendo una efectividad vacunal del 14% (IC del 95%, 199 a 76%) para la prevención de la neumonía neumocócica y del 32% (IC del 95%, 18 a 76%) para la prevención de neumonía neumocócica invasiva. Los autores concluyen que la vacuna antineumocócica no es efectiva en los individuos mayores de 65 años, debido a la falta de significación estadística. Sin embargo, esta conclusión puede ser cuestionada por diversas razones.
En primer lugar, las dificultades técnicas para llegar al diagnóstico etiológico en todos los casos de neumonía observados en los ensayos clínicos y estudios observacionales pueden sesgar los resultados de este y otros metaanálisis realizados anteriormente hacia la falta de efectividad vacunal.
En segundo lugar, el riesgo ß puede ser elevado en los ensayos clínicos y estudios observacionales incluidos en el metaanálisis, sesgando los resultados hacia la falta de efectividad vacunal. El riesgo ß mide la probabilidad de equivocarse al afirmar que no existen diferencias en las tasas de incidencia en vacunados y no vacunados cuando sí existen. El riesgo ß puede ser mayor del 10% cuando se incluyen estudios
de corta duración y con un número de individuos pequeño. En el metaanálisis de Puig-Barberà et al, únicamente 2 ensayos clínicos y 2 estudios observacionales cumplieron los criterios de validez metodológica propuestos por los autores. En dos de ellos, se observó una efectividad del 40 y 79%, respectivamente, que no era estadísticamente significativa, pero una muestra mayor habría permitido conseguir unas diferencias estadísticamente significativas. En los otros 2 estudios la vacuna no era efectiva, pero en uno de ellos el riesgo relativo se calculó teniendo en cuenta un único caso de neumonía neumocócica invasiva en ambos grupos y una muerte por neumonía neumocócica en los vacunados, y en el otro estudio se obtuvo un riesgo relativo de 1,05, estudiando únicamente 26 casos y 26 controles.
En tercer lugar, el resultado de los metaanálisis puede estar sesgado hacia la falta de efectividad vacunal si no se tiene en cuenta que el riesgo de neumonía neumocócica puede ser diferente en los pacientes vacunados y no vacunados. Así, Gable et al6 utilizaron los registros clínicos de 1 millón de afiliados al plan de salud Blue Cross y Blue Shield para evaluar la eficacia de la vacuna antineumocócica 23-valente en Estados Unidos. Investigaron la tasa de neumonía neumocócica en vacunados y no vacunados mayores de 50 años antes y después de la introducción de la vacuna, obteniendo una tasa de incidencia por 1.000 personas-año de observación de 72,2 en vacunados y 6,0 en no vacunados en el período prevacunal y de 22,4 en vacunados y 16,4 en no vacunados en el período posvacunal. El riesgo relativo fue, consecuentemente, de 0,31 en los vacunados y 2,7 en los no vacunados, y la eficacia vacunal del 69% (IC del 95%, 28-81%) en los vacunados. En el metaanálisis se incluyó un riesgo relativo de 1,37 (IC del 95%, 0,71-2,61), obtenido al comparar la tasa de incidencia en vacunados y no vacunados en el período posvacunal. Este riesgo relativo está sesgado hacia una falta de eficacia vacunal, debido a que los individuos vacunados presentaban un mayor riesgo de infección neumocócica.
La vacunación antineumocócica se asocia con una frecuencia muy baja de efectos secundarios, con molestias, eritema e induración en el lugar de la inyección en menos del 5% de vacunados, y reacciones alérgicas más importantes se pueden presentar en uno de cada 100.000 vacunados1. No se ha registrado ningún caso de neumonía neumocócica producido por esta vacuna, a pesar de lo que sugieren los autores del metaanálisis como consecuencia de la obtención de un valor negativo para el límite inferior del intervalo de confianza de la efectividad vacunal5. Los polisacáridos capsulares de la vacuna neumocócica no tienen capacidad infectiva, y el límite inferior del intervalo de confianza de la efectividad vacunal debe ser del 0%. La revacunación con la vacuna 23-valente no se asocia con efectos secundarios si se administra después de 6 o más años después de la primera vacunación1.
