Introducción
Es conocida la elevada prevalencia de los trastornos mentales en la población general y en atención primaria (AP) y sus graves repercusiones sociales, económicas y sanitarias. Por ello se deben mejorar el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales. Sin embargo, aún persisten las actitudes de incomprensión y rechazo en todo lo concerniente a lo «psiquiátrico». En parte esto se debe a la complejidad de los conceptos psiquiátricos y a la «mala fama» que todavía tienen muchas enfermedades y tratamientos. Sin embargo, hoy podemos asegurar que disponemos de facilidades para el diagnóstico y el tratamiento de numerosos trastornos mentales, en particular las depresiones y los de ansiedad. Esta revisión pretende aportar información básica sobre el correcto manejo de dichos trastornos y su tratamiento en el ámbito de la AP. Como punto de partida conviene recordar que:
La prevalencia global de los trastornos psíquicos en la población general es muy elevada (30% aproximadamente).
Una gran parte de los pacientes atendidos en AP presentan trastornos psíquicos (20-30%), aunque la detección como «casos» y su tratamiento es muy inferior (15%).
La derivación a psiquiatría (ambulatorio-hospitalizado) no sobrepasa el 2% de la población.
Persisten muchos errores asistenciales basados en: confusión con patología somática, desestimación del origen psíquico de síntomas, rechazo social, escaso conocimiento de la psiquiatría por la AP y rechazo o desconfianza de los tratamientos.
Uno de los mayores problemas psiquiátricos en AP lo constituyen los «estados depresivos», que incluyen una amplia variedad de estados afectivos anómalos. Esta situación es preocupante desde el punto de vista sociosanitario por sus enormes repercusiones económicas, laborales, personales y, sobre todo, porque la mayoría de tales trastornos podrían beneficiarse de un tratamiento adecuado (tabla 1).
Otro de los problemas psiquiátricos asistenciales que más repercuten en AP son los «trastornos de ansiedad», que incluyen una gran variedad de estados anómalos, con frecuencia poco reconocidos o confundidos. La mayoría de dichos trastornos se benefician de un tratamiento adecuado, sobre todo en los estadios iniciales, cuando habitualmente son más leves, y si no son atendidos se cronifican, se complican con depresión, abuso de sustancias, etc.
Las depresiones y los trastornos de ansiedad son enfermedades. Esta afirmación aparentemente banal no lo es tanto, si se tiene en cuenta que muchas personas afectadas, sus familiares y sus médicos actúan como si no lo fueran, aduciendo que se trata de cosas tan peregrinas como cansancio, falta de vitaminas, estrés o simple exageración. Estos estados patológicos se caracterizan por la presencia de síntomas psíquicos y físicos, que traducen una afectación global del individuo, generándole una «claudicación» de sus capacidades y recursos adaptativos.
En concreto, la depresión, a diferencia de la tristeza normal, puede presentarse como un «síntoma» (tristeza patológica), que se manifiesta en numerosas enfermedades o trastornos; como un «síndrome» inespecífico en diversas alteraciones biológicas psicológicas o sociales (por ejemplo, síndrome depresivo del puerperio), o como una «enfermedad» específica (psicosis maniacodepresiva)
Igualmente, la ansiedad patológica puede presentarse como un «síntoma» (ansiedad, angustia) que surge en numerosas circunstancias, enfermedades o trastornos; como un «síndrome» inespecífico, que constituye un modo de reacción ante alteraciones biológicas o sociales (por ejemplo, síndrome ansioso secundario a una enfermedad orgánica), o como una «enfermedad» específica (trastorno de pánico).
Para una mejor conceptualización y reconocimiento en AP, hay que tener en cuenta que la presentación clínica de la depresión y/o ansiedad remeda con más frecuencia un trastorno somático que psíquico, lo cual se debe en parte a que las etiquetas psicógenas son peor aceptadas socialmente que las somáticas, y a que la expresión de síntomas y vivencias psíquicas es más compleja que la de los síntomas somáticos.
Epidemiología
La prevalencia de la depresión y la ansiedad patológica es muy elevada, tanto en población general como en AP (tabla 2), así como fenómenos que acompañan a diferentes enfermedades somáticas.
Asimismo, la concurrencia de depresión y ansiedad es común en la casuística que consulta habitualmente con AP, lo cual suele generar desconcierto en las tareas de diagnóstico y tratamiento (tabla 3).
En relación con el sexo, se sabe que los trastornos ansiosos y depresivos son más frecuentes en mujeres (2 a 1), lo cual se explica por su mayor vulnerabilidad al estrés, cambios hormonales propios del ciclo reproductivo (menarquia, embarazo, menopausia), asociación genética con ciertos trastornos y con otros aspectos de índole sociocultural.
En cuanto a la edad, cabe mencionar los siguientes factores de riesgo en la actualidad:
En niños y adolescentes: inicio frecuente de trastornos de ansiedad graves y crónicos, depresiones por dificultades de adaptación escolar y aumento considerable de la frecuencia de conductas autolíticas.
Edad media: mayor frecuencia de trastornos de ansiedad crónicos y trastornos por somatización, superior frecuencia de depresiones mayores y distímicas, mayor consumo de tóxicos y de fármacos ansiolíticos.
Edad elevada: alta frecuencia de comorbilidad, trastornos afectivos secundarios a enfermedades orgánicas y trastornos de adaptativos con ansiedad y depresión. Complejo «depresión-demencia».
Etiopatogenia
Las causas de los estados depresivos son variadas, incluyendo factores genéticos, neurobiológicos, orgánicos, psicológicos y sociales. Todos ellos confluyen en una vía común que es la existencia de un trastorno neuroquímico en el que se hallan implicados diversos neurotransmisores, especialmente la serotonina, sobre los cuales actúan los antidepresivos.
En cuanto a la ansiedad, se trata en principio de un estado de alertización que prepara al organismo para un gasto suplementario de energía mediante cambios psicofisiológicos. Estos cambios pueden ser normales en respuesta a situaciones de estrés, y sólo si son desencadenados por estímulos nimios o incluso sin ningún estímulo, o duran más de lo debido, o se manifiestan con síntomas complejos y conductas morbosas (fobias, obsesiones, pánico), deben ser conceptualizados como anormales, ya que suponen una situación de sufrimiento y generan inadaptación progresiva.
Desde el punto de vista médico, interesa destacar que hay muchas enfermedades somáticas que implican un riesgo significativo de depresión y/o ansiedad. Igualmente se ha señalado que el consumo de ciertos tóxicos (por ejemplo, cafeína) o fármacos (por ejemplo, corticoides) puede desencadenar un síndrome depresivo y/o ansioso (tabla 4).
Diagnóstico
Las pautas para el diagnóstico en AP deben tener en cuenta la existencia de síntomas básicos comunes que permiten sospechar y detectar cualquier tipo de estado depresivo y/o ansioso. Sólo posteriormente, en el curso del seguimiento del paciente, el clínico de AP deberá plantearse llegar a establecer un diagnóstico específico del tipo de síndrome o trastorno, ya que puede tener importancia desde el punto de vista de la evolución y respuesta al tratamiento. Para ello puede y debe contar, según los casos, con la asesoría del psiquiatra.
No obstante, suele ocurrir que no detecta la depresión o ansiedad cuando un enfermo somático presenta uno de estos trastornos de forma concomitante, o se confunden estados depresivos/ansiosos con otros propiamente somáticos. Es preciso tener en cuenta que existen algunos síntomas depresivos «diana» de tipo somático que son muy frecuentes, pero que pueden confundir, si no se tiene en cuenta su aparición junto a otros síntomas típicos de carácter psíquico, que son los verdaderos síntomas nucleares (tabla 5).
Dadas las complejidades etiopatogénicas y diagnósticas, es comprensible que el clínico no especialista no detecte ansiedad o depresión cuando un enfermo somático presenta un estado concomitante o comórbido. Además la propia intervención médica y el estrés que esto supone pueden motivar que se manifiesten otros síntomas superponibles que es preciso discernir mediante una entrevista cuidadosa. De cualquier manera, el simple hecho de tener en cuenta las anteriores recomendaciones bastará para detectar más casos de los habitualmente reconocidos, con lo cual se aproximarán las distancias entre la epidemiología real y el nivel actual de detección y tratamiento.
Una recomendación útil puede ser considerar el orden de presentación de síntomas depresivos en enfermos somáticos. También observar los síntomas más importantes que permiten sospechar la existencia de «trastornos afectivos enmascarados». Igualmente, es preciso tener en cuenta cuáles son las fuentes de confusión más frecuentes que se dan en los pacientes generales y que implican un bajo diagnóstico y tratamiento de la depresión, lo cual conlleva, a su vez, que el enfermo sea sometido a más pruebas diagnósticas de las necesarias, se prolonguen los tratamientos o reciba alguno inapropiado (tabla 6).
Para mejorar el diagnóstico, la entrevista debe ser interesada y todo lo amplia que sea posible. Algunos aspectos claves son:
Valorar los antecedentes familiares y personales de ansiedad y depresión en la infancia y la personalidad premórbida: inseguridad, inmadurez, dependencia o algunas características fisiológicas (inestabilidad neurovegetativa).
Valorar los acontecimientos vitales a los que ha estado sometido el sujeto, especialmente durante el año previo.
No olvidar la alta frecuencia de trastornos somáticos (cardiovasculares, endocrinológicos, etc.) y trastornos por uso de sustancias (alcohol, cafeína, etc.), que se asocian a depresión/ansiedad que es preciso reconocer y tratar.
Considerar los trastornos somatoformes (hipocondría, dolor psicógeno, somatización, etc.), y algunos trastornos de personalidad (personalidades ansiosas, dependientes, histriónicas, etc.).
Formas clínicas y diagnóstico diferencial
Para facilitar la tarea de detección y diagnóstico puede ser útil pensar que el paciente experimenta algunas de las siguientes formas clínicas:
Depresión/ansiedad derivada de los problemas de la vida cotidiana (estrés, enfermedades, familia, economía, etc.).
Depresión/ansiedad en el curso de una enfermedad somática, ya sea como una reacción patológica (por ejemplo, al cáncer), o por las alteraciones cerebrales que implica (por ejemplo, hipertiroidismo).
Ansiedad/depresión derivada de otros trastornos mentales (por ejemplo, esquizofrenia).
Depresión/ansiedad secundarias al consumo de sustancias (alcohol, café, drogas ilegales).
Uno de los trastornos específicos de depresión y/o ansiedad (categorías de la CIE-10 o del DMS-IV).
Para su diagnóstico diferencial, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
Pensamiento inclusivo: pensar que puede ser una depresión y/o ansiedad; se cometen muchos más errores por defecto que por exceso de diagnóstico.
Patrones de síntomas físicos cardíacos, pulmonares, gastrointestinales del SNC o SNV. Agrupaciones de síntomas inespecíficos, cambiantes o poco definidos.
No tener miedo a las «etiquetas psicógenas», y preguntar al paciente por aspectos psíquicos significativos ante síntomas sugerentes.
Siempre es posible reconocer patrones de síntomas más o menos típicos y repetitivos en cada paciente, y si no se relatan espontáneamente se debe preguntar por ellos.
Inicio a una edad variable, pero los jóvenes también son proclives a presentar ansiedad/depresión.
No olvidar que pueden ser causados, coexistir, desencadenar o agravar otros trastornos somáticos.
Para su detección, es conveniente favorecer la comunicación del paciente, hacerle sugerencias comprensibles, no dar sensación de «prisas».
Claves: escuchar, preguntar, enjuiciar el cuadro clínico, explorar físicamente, indicar las exploraciones complementarias juiciosas, y acabar siempre informando y explicando al paciente la posibilidad de que se trate de un trastorno psíquico.
Tratamiento
Las premisas sobre las que se debe asentar el tratamiento de los estados depresivos y/o ansiosos son:
Existen tratamientos eficaces y seguros que el médico de AP debe reconocer y utilizar.
Dichos tratamientos actúan sobre las bases patogénicas, que implican a los sistemas de neurotransmisión (serotonina, noradrenalina) e interaccionan con los condicionantes genéticos y ambientales.
Los antidepresivos son eficaces sobre los síntomas ansiosos asociados a la depresión, y en muchos de los trastornos de ansiedad específicos (por ejemplo, ansiedad generalizada, pánico, obsesiones).
La asociación de antidepresivos y ansiolíticos es habitual, correcta y carente de riesgos significativos.
Así pues, como norma general, el tratamiento de una depresión, con o sin síntomas de ansiedad asociados, debe comenzar por la administración de un antidepresivo, y a continuación valorar si es preciso o no asociar un ansiolítico.
La mayor parte de los problemas de manejo de estos trastornos derivan del establecimiento de pautas inapropiadas, no sólo por el fármaco elegido, sino por administrar dosis y tiempos insuficientes, y no tener en cuenta que la relación con el paciente es determinante del resultado.
En cuanto al tipo de sustancia, hoy se dispone de numerosos antidepresivos fácilmente utilizables en AP. El vademécum es extenso, aunque no siempre los más utilizados sean los más recomendables. De hecho hay «rutinas» de prescripción erróneas, que implican el uso de «vitaminas», «reconstituyentes», sustancias placebo, o asociaciones de psicofármacos de dudosa eficacia, para tratar esos casos tildados de «funcionales» o «neuróticos», tras los que se oculta una verdadera depresión o un trastorno de ansiedad perfectamente tratables.
Las características de un posible antidepresivo «ideal» para AP serían:
Eficacia comprobada en diferentes tipos de depresión.
Rapidez de acción (relativa).
Elevada seguridad.
Facilidad de manejo en pacientes somáticos.
Pocos efectos adversos.
Teniendo en cuenta lo dicho, es obligado descartar como fármacos de uso habitual los «no psiquiatras»; los antidepresivos IMAO, así como los tricíclicos clásicos, e incluso hoy día los tetracíclicos y heterocíclicos de segunda generación han sido superados. Es cierto que son fármacos eficaces y bastante seguros, pero presentan importantes efectos adversos y dificultades de manejo en enfermos somáticos, por lo que habría que reservarlos para su prescripción por el psiquiatra, o cuando haya problemas de respuesta a los antidepresivos de primera elección.
En el momento actual la jerarquía de elección de antidepresivos en AP debe comenzar por los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) (tabla 7), sin perjuicio de que puedan utilizarse otros modernos de más reciente aparición, igualmente eficaces y seguros, pero sobre los que aún se dispone de menos experiencia. También es correcto usar alguno de los tricíclicos en caso de precedentes de buena respuesta a ellos en un paciente determinado.
Sin duda, el fármaco patrón, por ser el más utilizado y conocido, es la fluoxetina, cuya administración es sencilla (20 mg en una dosis diaria), sobre el que se dispone de una gran experiencia en todo el mundo, y cuya seguridad ha sido bien contrastada. Los efectos adversos descritos son en general escasos (náuseas, intranquilidad, diarrea, insomnio, ansiedad, descenso de la libido), y suelen ser bien tolerados o desaparecen a las pocas semanas de tratamiento.
Como norma, nunca debe elegirse un antidepresivo por su efecto sedante. Para sedar hay ansiolíticos (benzodiazepinas) que son mejores y más seguros en enfermos con insomnio, angustia grave o con inquietud o riesgo de suicidio. No obstante, en estos casos es recomendable solicitar asesoría psiquiátrica.
Así pues podemos concretar algunas características de los ISRS que les hacen ser más deseables para el uso en AP.
Elevada seguridad, incluso en casos de sobredosis, o intoxicaciones en intentos de suicidio.
Mínimas interacciones, facilidad de asociación con otros fármacos y manejo sencillo en enfermos somáticos.
Eficaces en todos los tipos de depresión abordables en AP, así como en los casos de depresión asociada a ansiedad. En estos casos también pueden ser administrados junto con una benzodiazepina sin interacciones clínicamente relevantes.
También son eficaces en ciertas formas específicas de ansiedad, como ataques de pánico, trastornos obsesivocompulsivos, ansiedad generalizada, etc.
Por último, su facilidad de dosificación (uso de monodosis), y su posible utilización a largo plazo, sin riesgos significativos, les hacen ser fármacos especialmente útiles en AP.
En este sentido, es preciso recordar que la mayor parte de los fracasos terapéuticos se deben a problemas de cumplimentación de dosis y tiempo. La aplicación de fármacos en régimen de «monodosis» ha facilitado que el enfermo tome dosis diarias suficientes, y ha mejorado la adhesión del paciente al tratamiento, tanto a corto como a largo plazo.
La duración de un tratamiento antidepresivo es variable, pero como norma general nunca debe ser inferior a 6-12 meses en pacientes con un primer episodio, y de varios años en aquellos con más de un episodio. Incluso se debe recomendar el uso indefinido en pacientes con varios episodios previos y con edad superior a 50 años.
Objetivos terapéuticos
Los objetivos terapéuticos asumibles en AP, expuestos de forma esquemática y práctica, son:
Conseguir que el enfermo y su familia entiendan la naturaleza morbosa de su estado, lo cual es necesario para
lograr la colaboración del paciente y la familia en la realización correcta del tratamiento, y de esta manera
conseguir que se mantenga el tiempo mínimo necesario para que comience el efecto terapéutico, y
se toleren o desaparezcan los posibles efectos adversos.
Pasada esta fase hay que asegurar la continuidad del tratamiento mediante visitas periódicas, ajustando dosis si fuese necesario,
vigilando las posibles asociaciones farmacológicas, evaluando el estado físico o realizando analíticas o ECG ocasionalmente,
y asegurando siempre el seguimiento y la continuidad del tratamiento a medio o largo plazo.
Por último nunca olvidar que estos enfermos presentan un riesgo de suicidio considerable, y que en caso de duda diagnóstica, falta de respuesta, deficiente control terapéutico, o complicaciones médicas o psíquicas, se debe solicitar la ayuda del psiquiatra, aunque conviene tener en cuenta que, incluso en estos casos, el seguimiento por parte del médico de AP suele ser necesario, además de muy bien acogido y aceptado por el paciente (tabla 8).
