A menudo, cuando se quiere destacar la buena relación entre médico y paciente, aparece en los medios de comunicación la añoranza por el antiguo médico de cabecera, sin que se acabe de identificar al actual médico de familia con el médico de antes. A su vez, las autoridades sanitarias y los gestores suelen imaginar la medicina de familia como una yuxtaposición de especialidades y, en el mejor de los casos, nos suponen, a los que la ejercemos, suficientemente competentes en cada especialidad, preparados para resolver el grueso de la demanda y evitar derivaciones a otros niveles a un mínimo coste, es decir, una buena puerta de entrada del sistema sanitario. Pero, más allá de estos objetivos, ¿puede el médico de familia aportar algo más específico que lo distinga de otras especialidades?
En una atención primaria plena y fuerte es necesaria la consecución de los elementos que la definen: la accesibilidad, la continuidad en la atención, su papel de puerta de entrada en el sistema sanitario y el hábil manejo de la incertidumbre en el proceso asistencial. La continuidad en la atención se basa en la estabilidad de la relación entre médico y paciente. La visión global del paciente y la coordinación entre niveles explican el papel de puerta de entrada en el sistema sanitario. A pesar de que el médico de familia trabaja con pocos medios técnicos, toma muchas decisiones trascendentales en poco tiempo y alcanza un poder resolutivo superior al 90% de las visitas atendidas. La grandeza de la atención primaria se basa en estos principios. Así pues, podemos aportar la visión holística, biopsicosocial1,2,3,4,5,6 e integrada del paciente: integrada en el tiempo (longitudinalidad), integrada en cuanto a poder conocer al paciente en diferentes roles familiares y en cuanto a que lo tratamos por las diferentes enfermedades que presenta (malestares orgánicos y psíquicos manifestados en un mismo cuerpo7) o en cuanto a tener como pacientes a más de un miembro de la familia, lo que nos permite tener una visión del funcionamiento de la familia como grupo. Todos estos aspectos hacen que el médico de familia tenga un papel destacado y diferente del médico de otras especialidades8,9. Somos especialistas en personas durante toda la vida.
La visión biopsicosocial integradora es aún más necesaria cuando el paciente consulta por trastornos del ámbito de la salud mental. Aquí, el médico de familia debe estar formado para atender la salud mental de sus pacientes y debe saber hacer un uso adecuado de la contención asociada a una buena relación entre médico y paciente.
Ni los pacientes ni sus enfermedades existen aislados de los contextos y las relaciones en las que se desarrollan, y éstos condicionan el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. El proceso de comprender y tratar el malestar por el que consulta cada paciente se desarrolla también en el marco de su relación con cada médico en particular. El médico de familia puede ayudar al paciente a pensar y a encontrar sentido a su malestar a través de la escucha y la interlocución. La comprensión en la relación llega a través de los gestos, del cuerpo doliente, de las emociones y de la palabra.
Pero este proceso confronta al profesional con los malestares y las enfermedades del paciente y también con sus propios malestares y temores. El aprendizaje de la medicina en general, y también de la medicina de familia, aún hoy se basa en el desideratum de la observación objetiva del paciente y en la adjudicación de etiquetas fraccionadoras (diagnósticos) a sus padecimientos, sin tener en cuenta que la observación de la realidad por parte de un observador siempre es subjetiva y que éste influye y se ve influenciado por la realidad misma. Esta visión “objetiva” y fragmentada de la realidad puede ser útil en algunas fases del aprendizaje y de la investigación, pero no deberíamos confundirla con la realidad misma ni adscribirle categoría de verdad absoluta. Es necesario incorporar la subjetividad en el método científico y en la docencia para acercar los conocimientos y las prácticas de las ciencias de la salud a la realidad. Y esto es particularmente importante en el ámbito de la atención primaria de salud. Sin duda, la alianza terapéutica y la contención llevan a disminuir la ansiedad del paciente y, por tanto, también la demanda a otros servicios, como los de urgencias, aunque no produce hechos susceptibles de ser titular en los medios de comunicación.
Para realizar esta tarea necesitamos sentirnos seguros, formados y apoyados por nuestros superiores, por el sistema sanitario y también por la sociedad en general, de lo contrario, fácilmente nuestra salud mental y física se resentirían. Ahí está el burnout. Para mejorar la calidad de la atención prestada y aumentar la capacidad de resolución, son necesarias las intervenciones formativas en salud mental. Tradicionalmente, esta formación se ha basado en conocimientos sobre psicopatología del entorno propio de la psiquiatría y la han suministrado psiquiatras desconocedores de las peculiaridades de la atención primaria. Como se refleja en párrafos anteriores, el objetivo no es formar psiquiatras, sino conseguir profesionales con capacidades específicas en el ámbito de la salud mental y de la atención primaria. La participación de médicos de familia y enfermeras de atención primaria en grupos supervisados tipo Balint ayudan a que al profesional le resulte más fácil comprender la subjetividad del paciente y la suya propia. Las estrategias y las técnicas con un enfoque metodológico basado en el autoaprendizaje, la resolución por casos o problemas, los pacientes simulados, las videograbaciones, el role-playing, entre otras, parecen ser efectivas para el cumplimiento de estas metas. Es necesaria una atención primaria fuerte, porque la asistencia al enfermo es más eficaz y más segura, porque es más eficiente y porque es el ámbito asistencial que mejor garantiza las relaciones humanas.
Un obstáculo no menor para lograr la visión integrada del paciente es el formato actual de las diferentes historias clínicas informatizadas. Estas historias pueden llegar a ser una herramienta potentísima para el trabajo en atención primaria, ya que permite disponer de estándares de atención consensuados e indicadores básicos de salud; además, mejora la comunicación, lo que evita el aislamiento del profesional y le permite trabajar junto con otros especialistas. Pero, de momento, las limitaciones de la mayoría de las versiones favorecen una visión fragmentaria y rígida del paciente debido al propio diseño del programa, lo que empobrece el pensamiento integrador de la medicina de familia, dificulta la reflexión clínica y facilita el olvido de aquello que es fundamental: la comunicación interpersonal y la importancia de la narración y de los contextos10,11. Una cosa tan básica como el genograma12 está mal resuelta en la mayoría de las historias clínicas informatizadas.
Finalmente, también para preservar la salud mental del facultativo de atención primaria, es preciso aclarar que lo que caracteriza su función y la hace diferente de la de otros especialistas no es perseguir con un sentimiento de omnipotencia el ser absolutamente competente en todas las especialidades médicas, no es la incorporación de muchas técnicas, porque eso podría conducir al médico de atención primaria a una permanente frustración. Lo que diferencia la atención primaria de las demás especialidades es la visión integrada del paciente: la potenciación de la palabra, de la escucha, la comprensión13,14,15, la visión holística, la relación longitudinal con el paciente y con su familia, etc., pluses todos que no son contemplados por ninguna otra especialidad y que además precisan de un cuerpo de conocimientos y de unas capacidades específicas también diferentes del resto de las especialidades, y, por supuesto, es preciso tiempo para aplicarlas.
Autor para correspondencia. 10761mls@comb.es
