Las variaciones en la práctica médica (VPM) son objeto de un interés cada vez mayor para profesionales y gestores. Se ha observado que el estilo de práctica es uno de los factores que más influencia ejerce sobre dicha variabilidad, y que está condicionado, entre otros aspectos, por las experiencias e intereses particulares del profesional; de hecho muchas veces el único elemento diferenciador en el origen de las VPM es el profesional de salud que adopta las decisiones.
El género como elemento condicionante de diferencias en la práctica médica y en el perfil profesional ha sido estudiado en miles de trabajos desde el siglo xviii, como se recoge en la bibliografía Women in Medicine publicada en Londres en 1977.
Entre los aspectos que con mayor frecuencia se encuentran en la literatura reciente, y que señalan diferencias en las características profesionales de médicos y médicas, mencionaremos algunos relevantes, fuera de España y en nuestro medio.
Respecto a los aspectos profesionales, lo que más destaca es la doble segregación que sufren las mujeres, horizontal y vertical. En el primer plano es conocido, pero no por ello menos llamativo, que las mujeres se concentran en determinadas especialidades médicas al igual que ocurre con los varones; este fenómeno se reproduce en todos los países industrializados. La proporción de mujeres en la medicina es cada vez mayor; por citar un ejemplo próximo, de las plazas ofertadas en Andalucía en las 5 convocatorias MIR desde 1991 a 1996, un 47% han sido adjudicadas a mujeres; sin embargo, la distribución por especialidades entre varones y mujeres no es en absoluto aleatoria. Como ejemplos más representativos pero en absoluto aislados, se pueden citar el grupo de las quirúrgicas, en que el 74% corresponde a varones, y la pediatría, donde un 65% corresponde a mujeres. En el caso de la medicina de familia, el 53% de las plazas ha sido elegido por mujeres, y en este corto período la tendencia parece creciente. La elección de especialidad es el resultado de un balance entre demandas familiares y profesionales, así como de una evaluación consciente de las oportunidades y obstáculos de la profesión. No existe una naturaleza femenina que lleve a las mujeres a decidir sobre su futuro profesional, sino códigos culturales que asignan los roles de género.
La segregación vertical se expresa en el hecho de que, a pesar de ser numéricamente parecida la representación actual de varones y mujeres en medicina, la gran mayoría de puestos de poder y prestigio en las estructuras profesionales, asistenciales, académicas y científicas están ocupados por varones, lo que supone una jerarquización de los géneros.
Pasando a los aspectos de la práctica clínica, parece evidente que las médicas tienen una mayor orientación preventiva hacia los problemas de sus pacientes. Contabilizado como tiempo de la consulta, las médicas dedican hasta un 36% más de su tiempo a contenidos relacionados con la prevención. Cuando se miran prácticas preventivas específicas, se observa que esta diferencia se manifiesta sobre todo para problemas de salud que afectan a las mujeres. Entre las actividades destacan la realización de cribado para cáncer de mama y cáncer de cérvix, después de ajustar por otras variables de interés. En nuestro medio las médicas también se implican más en la prevención de la obesidad y la promoción de la anticoncepción, dos problemas que socialmente se depositan en las mujeres. Sin embargo, ni en nuestro estudio ni en otros se ha encontrado que las médicas hagan más énfasis que sus colegas varones, por ejemplo, en la prevención de la hipertensión arterial. Por esto parece que en el terreno de la prevención hay un sesgo en la toma de decisiones clínicas ligado al género del profesional.
Por los datos procedentes de 2 Encuestas Nacionales de Salud, la holandesa y la australiana, y de una Health Maintenance Organization (Estados Unidos), sabemos que las médicas atienden en estos servicios de salud un perfil de problemas diferente al de sus colegas masculinos, después de analizar los datos controlando la posible confusión de otros factores, tanto del profesional como del paciente. Las médicas atienden en su consulta una proporción muy superior de problemas ginecológicos, obstétricos y de anticoncepción, lo cual puede explicarse por el mayor volumen de mujeres que tienen en su cupo, pero los problemas psicológicos y sociales son consultados a ellas con mayor frecuencia tanto por pacientes varones como mujeres.
En estos sistemas los pacientes eligen libremente al profesional, y la instauración paulatina de este derecho y esta cultura entre nuestros pacientes podría conducir progresivamente a resultados similares.
Según estudios realizados con diferentes metodológicas, el estilo de comunicación en la relación médico-paciente es diferente según el género del profesional. Además de que el tiempo por paciente es superior en las consultas de las médicas, se ha observado que éstas realizan más manifestaciones verbales y no verbales de empatía con sus pacientes, les hacen más preguntas, escuchan más y dan más información tanto biomédica como psicosocial que los médicos. Esto les permite prestar una atención más centrada en el paciente, facilitándole que exprese sus quejas, sentimientos y dudas sobre la enfermedad; de hecho, también los pacientes hablan más durante la consulta cuando ésta tiene lugar con una médica, y en estos encuentros están más presentes y ocupan más tiempo los aspectos de la demanda que tienen implicación con las relaciones familiares, el medio social y/o las creencias del paciente sobre su salud.
Otro elemento de la relación médico-paciente que diferencia a médicas y médicos es el estilo participativo frente a directivo en la toma de decisiones clínicas; los pacientes piensan que las médicas les proporcionan explicaciones más claras, les permiten una implicación personal más activa y les conceden mayor capacidad de negociación sobre los aspectos del diagnóstico y tratamiento de sus problemas, por lo cual se sienten tratados de forma más igualitaria.
Los estudios que oponen las intervenciones técnicas al estilo humanístico de las médicas, encuentran que los varones realizan más procedimientos técnicos con sus pacientes y se sienten más seguros en ciertas áreas medicoquirúrgicas. Esta menor percepción de autoeficacia, notificado en otros estudios, no se ha detectado en las médicas de los centros de salud urbanos de Andalucía.
Las especialidades en que predominan los varones representan los aspectos científicos y técnicos más importantes de la medicina, mientras que el manejo de las emociones de los pacientes se ha convertido en una prerrogativa de las médicas, y esto no se reconoce ampliamente como una habilidad clínica. Estos nuevos estereotipos de «expertos» pueden restringir las oportunidades laborales y mantener los espacios de segregación entre médicas y médicos.
Cuando se les pregunta, los pacientes suelen manifestar que para ellos es prioritario que su médico tenga cualidades humanas (caring), es decir, quieren en primer lugar ser escuchados, informados y tratados humanamente, y éstos son precisamente los aspectos más determinantes de la satisfacción con la atención médica, y pueden explicar por qué un alto porcentaje de los mismos, sobre todo de mujeres, prefieren una médica para consultar por problemas psicosociales y de salud mental.
Todos estos hallazgos deberán complementarse con estudios que analicen al menos dos cuestiones más. Por un lado si el diferente estilo relacional de las médicas se acompaña de una práctica psicosocial también a la hora de la intervención, y por otro si el género del médico se relaciona con unos diferentes resultados en la salud del paciente.
La observación de que, en los centros de salud urbanos de Andalucía, tanto varones como mujeres estaban más satisfechos si eran atendidos por una médica que si lo eran por un médico hizo que nos interrogáramos sobre el origen de esta diferencia, y abriéramos una línea de investigación que pretende arrojar luz sobre todo lo comentado anteriormente.
Para explicar este estilo de práctica que parece dibujar de forma diferente a médicos y médicas se proponen diferentes teorías. A nuestro juicio, hay que conjugar la complejidad de procesos que afectan a las mujeres y procesos que afectan a la profesión médica que no podemos analizar aquí.
La teoría psicoanalítica señala que los roles de género forman parte de la identidad sexual y se aprehenden en las primeras relaciones con la madre; según la psicología social, éstos se consolidan a través de numerosas dinámicas de socialización mediadas por la familia, el sistema educativo y los medios de comunicación, que llevan al sujeto a internalizar la norma social.
La representación interna de estos roles se manifiesta en las relaciones en general y en la relación médico-paciente en particular.
Todo lo expresado aquí, y algunas otras cosas que no caben en tan breve espacio, nos parecen de gran importancia por dos razones: a) la necesidad de evaluar el impacto que tendrá en los servicios sanitarios y en la salud de los pacientes la progresiva feminización de la profesión médica, y b) identificar y corregir los mecanismos que producen y perpetúan la jerarquía entre los géneros dentro de la misma.
