Introducción
En España viven más de 100.000 personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), principalmente varones jóvenes1, y una proporción de ellas permanece sin diagnosticar2. Independientemente de la vía de infección, pueden mantener una vida sexual activa. Por tanto, probablemente existe un número considerable de mujeres cuya pareja sexual es un varón infectado por el VIH. Mediante el tratamiento antirretroviral se ha conseguido mejorar la supervivencia y calidad de vida de las personas infectadas por el VIH3, que tratan de normalizar su vida en todos los aspectos4, incluidos la esfera afectivo-sexual y el deseo de procreación. Esto tiene implicaciones por el posible riesgo de transmisión del VIH a la pareja y a la descendencia5.
Las personas con pareja sexual infectada por el VIH son uno de los colectivos con mayor prevalencia de VIH en nuestro medio1. A pesar de ello, apenas se ha estudiado en España estas situaciones de riesgo y en qué aspectos debe incidir la prevención.
En el presente estudio se ha analizado a un grupo de mujeres que tenían una pareja heterosexual estable diagnosticada de infección por el VIH, con el fin de conocer sus características sociodemográficas, de salud y reproductivas, la frecuencia de exposiciones sexuales de riesgo y la prevalencia de infección por el VIH.
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo en un centro ambulatorio de Madrid de enfermedades de transmisión sexual y de diagnóstico del VIH. En dicho centro existe desde 1987 un programa específico de seguimiento de parejas sexuales discordantes al VIH. A toda persona que se diagnostica de esta infección se le pregunta por su pareja sexual, a la que se invita a asistir a consulta para el cribado del VIH e informar a ambos sobre las medidas de prevención.
Se ha estudiado a todas las parejas heterosexuales estables, atendidas en primera visita en dicho programa entre 1993 y 2002, en las que el varón (caso índice) tenía un diagnóstico previo de infección por el VIH confirmado por Western blot, mientras que la mujer desconocía hasta ese momento su estado serológico. Se consideró únicamente a las parejas que habían mantenido una relación continuada durante al menos 6 meses, y se excluyó a aquellas en las que la mujer refería antecedente de inyección de drogas u otras exposiciones de riesgo para el VIH distintas de la relación con el caso índice.
De ambos miembros de la pareja se recogió información epidemiológica y de salud, además del historial reproductivo y los hábitos tóxicos. Se preguntó por la fecha de inicio de la relación de pareja, las prácticas sexuales y el uso del preservativo en los 6 meses previos a la entrevista. Del varón se registró información sobre la vía probable de infección, la situación clínica, el recuento de linfocitos CD4, el tratamiento antirretroviral, el diagnóstico de infecciones de transmisión sexual y marcadores serológicos de exposición a los virus de la hepatitis B y C. La carga viral se recogió a partir de 1997, año desde el que estuvo disponible esta técnica. En todas las mujeres se realizó la determinación de anticuerpos frente al VIH en suero mediante la técnica de ELISA y las muestras reactivas se confirmaron con Western blot.
Análisis estadístico
Las comparaciones de proporciones se realizaron mediante la prueba de la *2 y la prueba exacta de Fisher, según criterios de aplicación. La comparación entre medias se realizó con la prueba de la t de Student. La asociación de las distintas variables con la presencia de infección por el VIH en las mujeres se cuantificó mediante las odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Con el fin de identificar el efecto independiente de cada variable, se realizó un análisis de regresión logística múltiple.
Resultados
Se estudió a las 229 parejas que cumplieron los criterios de inclusión. Las mujeres tenían una edad media de 29,6 años, 3 años menor que los varones (33,0 años; p < 0,001), y mayor nivel de estudios (tabla 1). El 13,1% de los varones habían consumido drogas inyectadas en los últimos 6 meses. Dos tercios de las parejas llevaban más de un año de relación; un tercio, más de 5 años, y el 28,4% estaban casados. La mayoría de las parejas (84,3%) utilizaba algún método anticonceptivo, aunque el 10,8% practicaba el coitus interruptus como único método. La mitad de las mujeres habían tenido algún embarazo, el 28,8% tenía algún hijo vivo y el 5,2% estaban embarazadas en el momento de acudir a su primera consulta al centro. Al 29,6% de las mujeres se les diagnosticó de alguna afección genital en la consulta; los diagnósticos más frecuentes fueron la vaginosis y vaginitis (tabla 2).
En la mayoría de los varones, el mecanismo probable de infección por el VIH era el consumo de drogas inyectadas con material compartido y un 10,5% atribuía la infección a relaciones heterosexuales de riesgo con personas distintas de su pareja estable actual. El 72,5% estaba diagnosticado de infección por el VIH desde hacía más de 6 meses, y el 66,4% conocía su infección por el VIH desde antes de iniciar la relación con su pareja actual. Entre los casos índice, fue frecuente la presencia de marcadores serológicos de exposición a los virus de las hepatitis B y C, así como el antecedente de infecciones de transmisión sexual. Aproximadamente la mitad de los casos índice habían tenido determinaciones de linfocitos CD4+ inferiores a 500 células/µl y el 15,7%
habían manifestado alguna enfermedad diagnóstica de sida. En 108 varones se dispuso del dato de la carga viral, y de ellos el 78,7% tenían concentraciones detectables de virus en sangre. El 34,9% de los varones infectados habían recibido tratamiento antirretroviral, el 21,8% con combinaciones de 3 o más fármacos (tabla 3).
La conducta sexual de la pareja pudo estar influida por el diagnóstico de la infección en el caso índice. Por ello, se analizó la conducta sexual de los 6 meses previos a la consulta, distinguiendo entre las 166 parejas en las que el varón conocía su infección por el VIH desde hacía más de 6 meses y las 63 parejas en las que el diagnóstico del VIH en el varón había sido más reciente (tabla 4). La mayoría de las parejas (62%) mantenían una o más relaciones sexuales por semana, sin diferencias en función del momento de diagnóstico del VIH. Sin embargo, la proporción de parejas que habían evitado sistemáticamente los coitos vaginales o anales sin preservativo fue prácticamente el doble cuando el varón conocía previamente su infección (el 59,6 frente al 33,3%; p < 0,001). El coito anal sin preservativo fue referido por el 12,7% de las parejas. La frecuencia de accidentes en el uso del preservativo no fue desdeñable (18,8%), si bien fueron muchas más las parejas que lo habían utilizado sin incidencias (62,9%).
Se detectó la infección por el VIH en 14 mujeres (6,1%; IC del 95%, 3,5-10,3%). Dos estaban embarazadas en el momento del diagnóstico. Tanto en el análisis bivariante (tabla 5) como en el multivariante, la prevalencia del VIH en las mujeres se asoció a haber tenido coitos sin preservativo en los 6 meses previos (OR = 3,9; IC del 95%, 1,0-14,9) y a que el varón tuviese menos de 200 linfocitos CD4+ (OR = 6,5; IC del 95%, 1,9-21,8).
Discusión
En España viven más de 100.000 personas infectadas por el VIH y 4 de cada 5 son varones2,6, por lo que es probable que sean frecuentes situaciones como las descritas. Para valorar la representatividad de estos datos debe tenerse en cuenta que sólo se analizó a parejas estables, y en las mujeres se descartaron otras exposiciones de riesgo para el VIH. La captación requirió que ambos miembros acudieran de forma voluntaria a un programa de seguimiento de parejas serodiscordantes, lo que puede sobrerrepresentar a aquellas con mayor nivel de información, como avala el hecho de que dos tercios de las mujeres tuvieran estudios medios o superiores. La mayoría de los varones habían adquirido la infección por el consumo de drogas inyectadas, en coherencia con el patrón epidemiológico predominante6, si bien muchos habían abandonado esta práctica, lo que puede interpretarse como signo de integración social. Las mujeres eran en promedio 3 años más jóvenes que sus compañeros, situación frecuente pero que puede dificultar la negociación y adopción de medidas de prevención por parte de la mujer7. Otros datos relevantes de caracterización de estas parejas fueron: más de la mitad habían iniciado la relación con posterioridad al diagnóstico del VIH en el varón, la mitad de las mujeres habían tenido algún embarazo y el 29% tenían hijos. En la mayoría de las parejas la mujer no acudió al sistema sanitario ni recibió consejo respecto al VIH hasta transcurridos varios meses desde el diagnóstico de la infección en el varón, y en algunos casos esta primera consulta se produjo cuando la mujer ya estaba embarazada, lo que supone la pérdida de oportunidades para la prevención.
El antecedente de consumo de drogas inyectadas en muchos de los varones explica la elevada prevalencia de marcadores de infecciones como las hepatitis B y C. Ambas pueden transmitirse por vía sexual a la pareja, lo que constituye un motivo adicional para la prevención, que debe incluir la vacunación frente al virus de la hepatitis B cuando la mujer es susceptible y el varón presenta una infección activa8. En los varones fue frecuente el antecedente de infecciones de transmisión sexual, algunas de ellas altamente transmisibles y con efecto potenciador de la transmisión del VIH9-11. Por ello es importante detectarlas y tratarlas hasta constatar su curación, y descartar su presencia en la mujer. El estado inmunológico era relativamente bueno en la mayoría de los varones y más de la mitad no habían recibido todavía tratamiento antirretroviral. No obstante, entre aquellos en los que se determinó la carga viral, la mayoría tenían concentraciones detectables, lo cual se asocia a mayor probabilidad de transmisión del VIH12.
Cerca de la mitad de las parejas refirieron exposiciones sexuales de riesgo (coito vaginal o anal sin preservativo) en los últimos 6 meses. Esta proporción fue menor de la descrita en parejas discordantes al VIH de otros lugares13-16, pero similar a la de un estudio de California17, donde, al igual que en España, se han realizado múltiples campañas de prevención y promoción del preservativo18. El diagnóstico del VIH en el varón se asoció a una menor frecuencia de conductas de riesgo, lo que pone de manifiesto la importancia del diagnóstico y consejo a las personas infectadas, con el fin de prevenir que transmitan el VIH a sus contactos19. El coito anal sin preservativo, a pesar de ser una práctica con mayor riesgo10, fue referida por algunas parejas, con una frecuencia que no difirió mucho de la encontrada en parejas heterosexuales de otros países13,15,16. El 19% de las parejas habían tenido alguna rotura o deslizamiento del preservativo durante el coito. La frecuencia de situaciones de riesgo debidas a estos accidentes fue muy pequeña en comparación con las exposiciones sin preservativo. En todo caso, se debe informar sobre la correcta utilización y conservación del preservativo a fin de evitar situaciones de riesgo. Ante una exposición puntual al VIH, como un accidente con el preservativo en una pareja serodiscordante, conviene valorar la indicación de la profilaxis antirretroviral20.
El abuso del alcohol y el consumo de drogas fueron frecuentes en ambos miembros de la pareja. Estas prácticas se han asociado a una menor percepción de riesgo para el VIH y al abandono de medidas de prevención10,21. Esto supone una exigencia adicional para la prevención, que debe evitar que estos consumos interfieran en la adopción de conductas sexuales seguras.
La prevalencia del VIH entre las mujeres ha sido menor que la descrita tanto en países en desarrollo como en los desarrollados15-17. Algunas posibles explicaciones son: la mayoría de los varones se encontraban en estadio de portador asintomático, etapa de menor infectividad; se excluyó a las mujeres con otras exposiciones de riesgo, y la frecuencia de relaciones sexuales no protegidas fue menor que en los otros trabajos. Coincidiendo con otros estudios, el uso del preservativo fue el principal factor protector de la infección en las mujeres15,17,22-25 y la concentración linfocitos CD4 del caso índice se asoció inversamente con la prevalencia del VIH en la mujer15,22,24-25. Sin embargo, a diferencia de otros autores9-11, no encontramos asociación entre la infección por el VIH y el antecedente de infecciones de transmisión sexual, lo que puede deberse a que este antecedente hacía referencia a toda la vida y no sólo al período en el que pudo ocurrir la transmisión del VIH.
En resumen, las mujeres cuya pareja sexual es un varón infectado por el VIH están expuestas a una situación especial de riesgo. Estas parejas requieren un apoyo y seguimiento sanitario integral que les permitan llevar una vida normal, asumiendo el menor riesgo para su salud. Para ello es fundamental que a toda persona que se diagnostica de infección por el VIH se le pregunte si tiene pareja sexual estable y, en tal caso, se ofrezca atención a ambos miembros de la pareja, incluyendo consejo profesional sobre prácticas sexuales más seguras, serología periódica del VIH, diagnóstico y tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual y consejo sobre temas reproductivos.
