Introducción
No es sencillo hablar de moral en estos momentos en los que, aunque la ética esté de moda, parece que nadie acaba de creerse que es una disciplina importante, en general, para la vida. Ética y moral nos remiten a las costumbres y nos ayudan a forjarnos un buen carácter y afrontar la vida de forma más humana para que al final sepamos ser más justos y felices1.
La ética es una disciplina de carácter práctico que pretende orientar la acción humana en un sentido racional. Aunque vivimos un tiempo de cierto relativismo moral y se defiende la creencia de que no es posible argumentar en ética, que estas cosas son totalmente subjetivas y privadas2, la propia sociedad solicita la imposición de límites para ciertas prácticas y reconoce en ocasiones que no todo vale, ni todo vale por igual3,4.
El campo de la salud está cada vez más influido por extraordinarios avances científicos que han deparado una creciente complejidad de la medicina. Estas nuevas tecnologías son potencialmente revisables desde un punto de vista ético, así como los cambios que en los últimos años se han producido en las relaciones entre los profesionales de la salud y los usuarios de sus servicios. La bioética ha ido creciendo a la par que los problemas en el ámbito de las ciencias de la vida (medicina, enfermería, biología, ecología...) y ha planteado unas bases generales para poder decidir si todo lo técnicamente posible y correcto es éticamente bueno5,6.
Actuar de manera racional implica pensar clara y críticamente, con habilidad para argumentar y justificar las decisiones que se van a tomar, que siempre lo serán en condiciones de incertidumbre7. No hay soluciones únicas y se debe admitir que se tengan dudas, aprender a pensar sobre ellas para intentar clarificarlas, evitar errores y tomar decisiones menos dogmáticas, y tener presente la diferencia que hay entre discutir racionalmente y decir lo que uno opina o siente.
La bioética no analiza sólo los hechos, sino que incluye en el proceso de toma de decisiones los valores, tanto del individuo como del contexto y del entorno sociocultural, a fin de que las acciones sean más adecuadas, de mayor calidad y puedan ser éticamente aceptables8.
Adquirir y ampliar los conocimientos en bioética no implica ni obliga a ser más éticos, al igual que el estudio de la medicina no nos hace más sanos9, pero sin duda facilita que las decisiones difíciles que haya que tomar sean más meditadas y fundamentadas, más racionales y más respetuosas con las distintas opciones y valores de los implicados.
Durante el período formativo de los profesionales de la salud se deberían incluir los aspectos éticos relacionados con las distintas actividades que se desarrollan (docencia, investigación, clínica, procesos de relación...)10, despertando la sensibilidad hacia la dimensión ética de su labor profesional sin olvidar la formación continuada de los profesionales que se enfrentan a diario con situaciones que les van a generar conflictos éticos de distinta magnitud y que han sido tradicionalmente resueltos contando con una mayor o menor dosis de «sentido común», «buena voluntad» y subjetivismo (ésta es mi ética personal) no exentos de peligros.
Resultado de la inquietud por la formación en bioética, el presente trabajo tiene como objetivo comprender el significado y el sentido que la bioética tiene para los profesionales sociosanitarios; para ello se analiza desde una perspectiva cualitativa su percepción subjetiva y la valoración que estos profesionales hacen sobre el tema; asimismo, se cuantifica la formación en bioética que han recibido los profesionales sociosanitarios de las 11 áreas de atención primaria del IMSALUD en la Comunidad de Madrid.
Participantes y métodos
Se trata de un estudio realizado en las 11 áreas sanitarias de atención primaria del IMSALUD en la Comunidad de Madrid. Para la investigación cualitativa se realizaron entrevistas a 11 informadores clave (1 por cada área sanitaria) elegidos por los responsables de docencia entre los trabajadores del área, como personas con un peso específico o con un interés personal en el tema de la bioética. Tras un contacto telefónico se les envió por correo un cuestionario con preguntas abiertas, en el que se solicitaba su opinión personal sobre el interés de la bioética para el trabajo diario, los conflictos éticos encontrados, la sensibilización general hacia los temas éticos y sobre temas específicos de formación en bioética.
Se realizaron entrevistas personales con los responsables de los departamentos de formación e investigación de cada una de las áreas sanitarias, a los que se solicitó información sobre los cursos impartidos en el área en el período comprendido entre 1990 y 2003, y que hubieran tratado de forma específica y exclusiva el tema de bioética, contabilizando tanto los cursos impartidos como los profesionales asistentes.
Resultados y discusión
Entre 1990 y 2003 se impartieron 19 cursos de formación específica en bioética. La duración de los cursos osciló entre 10 y 30 h (3 de 10 h, 4 de 15 h, 9 de 20 h, 2 de 25 h y 1 de 30 h). En la tabla 1 se recogen los datos de participación en los cursos por estamentos. Se han tomado como referencia los datos de la plantilla orgánica del IMSALUD de septiembre de 2003.
Por lo que respecta a las encuestas realizadas a los informadores clave, se recogieron 9 de las 11 enviadas; en los 2 casos restantes se realizó un segundo envío. No se insistió más en este sentido al considerar que con las recibidas se había obtenido una saturación en el discurso suficiente para el grado de profundidad que se pretendía en el estudio (exploratorio)11. Los resultados de las preguntas abiertas formuladas a los informadores clave se han analizado, seleccionado y clasificado por la similitud de sus contenidos12, y se presentan en las tablas 2-6.
La bioética es una disciplina joven, nacida en el ámbito hospitalario, por lo que pueden ser necesarios unos años hasta que sea asumida como parte integral del trabajo en atención primaria. Una de las herramientas que podría favorecer que los trabajadores sean conscientes de la dimensión ética de su labor profesional es su formación, tanto de pregrado como de posgrado y la formación continuada. La bioética se encuentra incluida en el currículum básico, tanto de universidades de medicina como de las escuelas de enfermería, así como en el programa de formación de los residentes de medicina familiar y comunitaria. El interés es creciente13, como lo demuestra la reciente inclusión de capítulos sobre bioética en manuales y libros de consulta generales14-16; asimismo, también se encuentra la bioética en los temarios de la OPE 1999 de atención primaria.
Los resultados del presente estudio muestran que son pocos los cursos impartidos y los profesionales formados en bioética, oferta que parece insuficiente si se pretende aumentar la sensibilidad, los conocimientos y las habilidades de los trabajadores hacia temas éticos.
En cuanto a los informadores clave, se eligió una metodología cualitativa para poder mejorar la comprensión de la situación actual y hacer una aproximación a las opiniones y valoraciones subjetivas, así como recoger las sugerencias de los trabajadores hacia el campo de la bioética. Para estos informadores clave es general la opinión de que entre sus compañeros se respira un cierto aire de desinterés o desconocimiento, aunque con posibilidades de actuación al ser éste un tema que «está de moda» (se considera políticamente correcto en la actualidad hablar de ética), pero con un cierto escepticismo. Afirman que la bioética de alguna manera está implícita en la actividad diaria, pero de una forma inconsciente, y sólo cuando se saca a la luz, se muestra un cierto interés por los temas, aunque en muchas ocasiones se trivializan. Hay un rechazo en general por los temas que impliquen una autocrítica o un replanteamiento de cómo se están haciendo las cosas y qué se podría hacer por mejorarlas. Los «compañeros quemados» serían los más reacios a introducir estos aspectos y algunos de los informadores clave expresan una gran dificultad para cambiar estas actitudes. Se traduce en ocasiones el clima social de «todo vale» y dejan de tener importancia los aspectos que no supongan un beneficio directo personal.
Los informadores clave más críticos reclaman una adecuada ética profesional, un mayor sentido moral «en general» para el día a día porque «no hay comportamientos inocentes en el trabajo», y denuncian que algunos de sus compañeros no consideran como problemas éticos, por ejemplo, «llegar tarde y estar ilocalizable», «dedicar el tiempo de trabajo a actividades personales», «aceptar invitaciones, regalos, inscripciones a congresos de los laboratorios farmacéuticos», «usar la fotocopiadora del centro con fines privados», etc., siendo a la vez críticos con los argumentos que estos compañeros esgrimen para justificar su actitud («todo el mundo lo hace», «total para lo que nos pagan»). Se reclama una mayor formación como método para conseguir una mayor sensibilización y, de alguna manera, mejorar el talante ético de los profesionales.
Los informadores clave distinguen como conflictos éticos presentes en su actividad diaria fundamentalmente los derivados de la relación sanitario-enfermo, y en muchas ocasiones con la familia, sobre todo por las interferencias a la hora de dar información. Se menciona también como «conflictiva» la relación con los enfermos terminales y, en menor medida, con otros pacientes que se consideran problemáticos (toxicómanos, delincuentes, enfermos de sida, etc.). Esto podría traducir unas carencias formativas, no sólo en el plano de la ética, sino en el manejo general de la relación profesional-usuario que tanto se ha transformado en los últimos años6,17, desde el reconocimiento de la autonomía del individuo y de su derecho a decidir sobre las actuaciones que tienen que ver con su integridad física y emocional18. Surgen en este sentido 2 temas hasta ahora poco desarrollados y que son considerados por los informadores clave como muy importantes: el consentimiento informado y la confidencialidad, destacando este último como un problema que cada vez será mayor con el auge de los procesos de informatización de historias clínicas.
Aunque la mayoría de los temas son clínicos, también se han señalado los problemas éticos que originan la asignación y distribución de recursos limitados y la responsabilidad de denunciar situaciones que puedan empeorar la calidad de la asistencia (cupos masificados, compañeros quemados, mala práctica...). Son muchos más los temas destacados por sus implicaciones en la práctica, aunque son pocos los informadores clave que han hecho mención de los problemas en el inicio de la vida (que en un planteamiento superficial podrían ser considerados del ámbito de la atención especializada) o de los problemas derivados del mantenimiento de la competencia profesional. Se plantean escasamente temas relacionados con la ética de la investigación; esto podría deberse a que éste es un tema al que aún se le otorga poca importancia y que en la actualidad cuenta con escasa magnitud en atención primaria, y no hay conciencia de que algunas actividades que no se consideran como tal (inclusión de pacientes en fichas de laboratorios, utilización sin el consentimiento de los pacientes de datos recogidos en consulta) deberían ceñirse a las obligaciones éticas de toda investigación. También se han mencionado poco los temas relacionados con la faceta docente de la atención primaria (pregrado, especialización), pero se ha considerado importante el papel ejemplar que se podría desarrollar19.
Los aspectos éticos del trabajo en equipo, las complejas relaciones con las gerencias, con otros estamentos profesionales, con la industria farmacéutica, las políticas sanitarias, etc., han sido escasamente destacados como problemas éticos del trabajo en atención primaria, que de algún modo está muy sobrecargado de lo estrictamente asistencial. Se hace referencia a la difícil relación con otros niveles asistenciales.
Puede que la propia aceleración y burocratización del actual sistema haga más insensibles a los profesionales frente a estos temas, aunque bastaría un breve reflexión (que podría ser propiciada por un curso de formación) para constatar la cantidad de acciones que se podrían mejorar, con relativamente poco esfuerzo, si se mantuviera una alerta permanente y una autocrítica alta, y se pensara no sólo en el propio interés sino en el bien común (de los pacientes, del propio equipo, de la organización sanitaria, etc.). Sin duda, ésta es una responsabilidad muy grande para la que no se ha formado suficientemente a los profesionales y con la que se les presiona en muchas ocasiones. Sería interesante revisar con ellos la importancia que tienen estos aspectos menos asistenciales del trabajo diario, abundando en un análisis crítico para facilitar un desarrollo de actividades sociosanitarias de mayor calidad.
Para la resolución de conflictos éticos se demanda una mayor formación, tanto teórica como práctica, así como la educación en valores y autocrítica, y el fomento de la reflexión, el debate, la discusión y el análisis para poder detectar y abordar los conflictos éticos que se presentan en el quehacer diario. Se valora como muy positiva la presencia de modelos profesionales de honestidad, rigor y dedicación. Sería positivo contar con más tiempo para desarrollar las tareas («se trabaja muy deprisa, lo que impide plantearse estos temas»), así como una mayor sensibilidad de los compañeros y un ambiente laboral más adecuado para el encuadre ético deseado.
Respecto a la valoración subjetiva que los informadores clave hacen de la docencia de la bioética impartida en las áreas, el balance es desalentador, ya que coinciden en que la formación es muy escasa o inexistente, en ocasiones por falta de peticiones («¿quién quiere reflexionar sobre la cantidad de cosas que hacemos mal?»). Si se impartieran cursos, éstos deberían ser eminentemente prácticos, centrados en el estudio de casos clínicos, aunque también se considera necesario incluir conceptos teóricos para poder fundamentar las argumentaciones. El debate, la discusión y las técnicas que fomentan la participación se prefieren a los mensajes directivos en los que algunas veces se cataloga a la ética.
Sería interesante profundizar y enriquecer el discurso de los informadores clave a través de otras técnicas de investigación cualitativa, como podrían ser grupos de discusión o Delphi, para aumentar y mejorar la comprensión y repercusión que el tema de la bioética suscita en el ámbito de la atención primaria.
Conclusiones
¿Es necesaria la bioética en atención primaria? Muchos autores defienden esta necesidad14,20-23 y, aunque sigue siendo controvertida la posibilidad de enseñar «la virtud»1,2,24, se apunta como estrategia para mejorar el talante ético de los profesionales el aumento de su formación en bioética, no sólo para resolver casos conflictivos, sino para despertar su sensibilidad y sentido de la propia responsabilidad en un intento de desarrollar la calidad moral y mejorar la actitud con la que se llega a la actual postura frente a la vida en general y a la profesión en particular. Hablar de moral, de valores, de los olvidados deberes en un mundo que parece sólo de derechos, puede resultar incómodo. Sería necesario mejorar la educación moral, pero no sólo de los profesionales sociosanitarios, sino de toda la sociedad civil2.
Como conclusión general del presente estudio se podría señalar la escasa formación en bioética impartida desde las gerencias de atención primaria a los profesionales sociosanitarios en la Comunidad de Madrid y la escasa sensibilización hacia este tema encontrada entre los trabajadores, aunque sin olvidar que algunas áreas y profesionales han expresado interés en difundir esta educación en bioética.
Agradecimientos
A los responsables de las unidades de formación e investigación de las 11 áreas sanitarias del IMSALUD por su inestimable colaboración en la recogida de datos.
A los informadores clave, que aportaron desinteresadamente sus experiencias, reflexiones y sugerencias.
A Cristina Ogando Díaz, que pacientemente leyó y corrigió varias versiones de este manuscrito. Sin su apoyo incondicional y sus sabios comentarios no sería como es.
