Recientemente, se ha publicado en su revista por Barrio Ruiz C. et al, el artículo titulado «Insuficiencia cardíaca. Perspectiva desde Atención Primaria»1. Nos ha parecido de gran interés, ya que los Autores Presentan en sus resultados las características clínicas así como algunos parámetros de calidad asistencial en 333 pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) atendidos en el «mundo real» de Atención Primaria (AP).
Los autores concluyen que la mayor parte de los sujetos atendidos por IC en AP son de edad avanzada (entre 74,5 y 79 años de media según sexos), con frecuencia son mujeres (61%) y presentan una comorbilidad médica importante. Más de la mitad de los pacientes con IC incluidos en el estudio presentaron una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) preservada, es decir, superior al 50%. Todas estas características clínicas son las típicas de los pacientes con IC atendidos en los ámbitos de AP2.
El manejo clínico de los pacientes con IC y FEVI preservada actualmente es arduo y complejo. No solamente por los problemas de diagnóstico diferencial que esta forma de IC presenta, sino también porque, al contrario de lo que sucede en la IC con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, existen pocas evidencias, a través de los ensayos clínicos, de que el tratamiento con IECA, ARA-II o betabloqueantes se acompañe de un aumento en la supervivencia. Debemos destacar que, a día de hoy, la IC con FEVI preservada sigue requiriendo el tratamiento médico «según arte» por parte del médico de AP. Las guías de práctica clínica en IC de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2008 siguen recomendando, en IC y FEVI conservada, control farmacológico de la frecuencia cardiaca, tratamiento diurético de la congestión, control de las cifras de presión arterial, corrección de la anemia y tratamiento de la cardiopatía isquémica asociada, si es necesario3.
Los autores destacan, acertadamente, la baja titulación de betabloqueantes empleada en la población estudiada que fue menor de un 30%. Este aspecto es de gran importancia ya que al menos un 43% de los sujetos incluidos en la investigación presentaron una FEVI disminuida (inferior al 40%)1. Este grupo de pacientes con IC y disfunción sistólica de ventrículo izquierdo se beneficia del tratamiento farmacológico con betabloqueantes. El empleo de betabloqueantes cardioselectivos como bisoprolol o carvedilol puede acompañarse de una mejoría de la supervivencia en más de un 35% de los pacientes con IC. Por este motivo el grado de recomendación por parte de las guías de práctica clínica de la ESC 2008, en cuanto al empleo de betabloquentes en pacientes con IC y disfunción sistólica es IA3.
La prescripción de betabloqueantes en IC con FEVI inferior al 30% es universalmente recomendada3. Sin embargo, su implantación en la práctica clínica no parece ser sencilla, a la luz de los resultados del trabajo de Barrio Ruiz C et al. La introducción o aumento de dosis de betabloqueantes requiere que el paciente se encuentre euvolémico, con peso estable y adecuada estabilidad hemodinámica. La titulación de betabloqueantes, habitualmente, es bien tolerada clínicamente, si excluimos las contraindicaciones formales para su empleo como el bloqueo auriculoventricular completo o la presencia de asma. Un aspecto importante de la titulación es un régimen de visitas programado cada 15 días hasta alcanzar las dosis óptimas o las máximas toleradas por el enfermo. Algunos pacientes pueden empeorar de la congestión que suele traducirse en incrementos bruscos del peso, discreto aumento de la disnea o de los edemas en miembros inferiores. Estas descompensaciones leves pueden solventarse indicando al paciente que aumente la dosis de diuréticos que recibe. Estas recomendaciones requieren una coordinación estrecha entre el paciente, la enfermera y el médico de AP. A veces, esta coordinación debe establecerse por medio de contacto telefónico o con un régimen de de visitas domciliarias4.
Estos aspectos son la clave para una adecuada prescripción de betabloqueantes en AP y han sido una de las bases para el desarrollo de los programas multidisciplinares en IC que han demostrado un gran beneficio en términos de reingresos y mortalidad5. AP es la puerta de entrada del paciente con IC y dispone, en la actualidad, de muchos medios (accesibilidad, régimen de visitas frecuentes, enfermería) para llevar a cabo un programa ambulatorio de seguimiento en IC tanto desde las consultas del centro de salud como desde el domicilio del paciente. Estudios recientes realizados entre AP y Cardiología han puesto en evidencia que los médicos de AP alcanzan, siguiendo un protocolo de titulación de betabloqueante prefijado, tasas de prescripciones superiores al 96%6. Sin embargo, fuera de estos estudios puntales, como bien señalan Barrio Ruiz C et al1 a través del presente trabajo, la realidad clínica de la IC en AP es bien diferente. Tal vez la baja titulación de betabloquantes observada (menor del 30%) sea debida a una falta de tiempo, demasiada presión asistencial, inercia terapéutica o temor excesivo a potenciales efectos adversos, quizá por falta de entrenamiento clínico. La realidad es, en parte, esta y tenemos herramientas adecuadas para mejorar. Una de ellas es con la implantación de programas multidisciplinares en IC en coordinación entre AP, enfermería, cardiología, medicina interna y el resto de profesionales sanitarios que demuestren especial interés y formación en el campo de la IC. En definitiva, trabajar todos en equipo y de forma coordinada para salvar o mejorar la vida de muchos enfermos con IC.
