El tratamiento con fármacos hipolipidemiantes ha presentado en los últimos años un cambio sustancial debido a la incorporación de otros grupos candidatos al tratamiento farmacológico, como los diabéticos, las continuas controversias sobre la forma de identificar a los pacientes de alto riesgo y una mayor exigencia en los objetivos de control.
El objetivo de control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) constituye el eje sobre el que giran todas las estrategias con fármacos hipolipidemiantes recomendadas por las guías clínicas. Un cLDL < 100 mg/dl se ha convertido en la cifra emblemática en pacientes diabéticos y con enfermedad cardiovascular, mientras que un cLDL de 130 mg/dl lo es en prevención primaria1. El Adult Treatment Panel III concluye que el objetivo ha de ser aún más bajo, un cLDL < 70 mg/dl, en pacientes en prevención secundaria con un riesgo muy alto2. Esta afirmación se desprende de los resultados de los nuevos ensayos clínicos que comparan 2 estatinas o estatinas en distintas dosis3-6.
Paradójicamente, la mayoría de los ensayos clínicos no sigue la estrategia de alcanzar un objetivo, sino que se utiliza una dosis fija en todo el estudio. La justificación de un determinado objetivo responde más a cuestiones de índole práctica que a evidencias científicas. Es más sencillo trabajar con la consecución de determinados valores que calcular porcentajes de reducción del cLDL con las estatinas, a pesar de que esto último determina el beneficio en la reducción de la enfermedad cardiovascular7.
Hay varias posibilidades para conseguir los objetivos de control de cLDL mediante la utilización de los fármacos disponibles con un efecto en este componente del perfil lipídico. Se dispone de 4 grupos de fármacos hipolipidemiantes: las estatinas, las resinas secuestradoras de ácidos biliares, los fibratos y la ezetimiba, de reciente comercialización. Las estatinas aisladamente o el resto en combinación con éstas sirven para diseñar las distintas estrategias terapéuticas.
El inicio de la escalada terapéutica requiere empezar el tratamiento con el fármaco más adecuado y en la dosis correcta, y éste es, sin duda, una estatina, ya que dispone de las evidencias más numerosas y concluyentes. Posteriormente, si no se alcanzan los objetivos, hay varias posibilidades: aumentar las dosis de estatinas, asociar ezetimiba o combinar otros fármacos, como las resinas o los fibratos. Las distintas estrategias terapéuticas se analizarán en función de su eficacia en la reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, la seguridad y la factibilidad práctica.
Tratamiento inicial
Los conocimientos básicos sobre el tratamiento hipolipidemiante derivan del análisis de los resultados de múltiples ensayos clínicos realizados con estatinas en la segunda mitad de la década de los noventa y a principios del siglo xxi. La mayoría de los estudios utiliza una dosis única, mantenida durante todo el seguimiento y diferente según la estatina utilizada: simvastatina 20-40 mg/día, pravastatina 40 mg/día, lovastatina 20-40 mg/día, atorvastatina 10 mg/día o fluvastatina 80 mg/día. Las estatinas en las dosis referidas constituyen el pilar básico sobre el que se asienta el resto de las estrategias terapéuticas7.
Dosis máxima de estatinas
Últimamente, han aparecido estudios de comparación entre 2 estatinas que tienden a comparar las dosis máximas con las anteriormente comentadas en el tratamiento inicial3-6. Los resultados muestran un beneficio adicional con las dosis máximas, aunque de una magnitud inferior al obtenido cuando se comparan las estatinas con el placebo. La atorvastatina en dosis de 80 mg/día acumula la mayor experiencia, ya que es la más potente disponible en España. Esta escalada terapéutica se muestra relativamente segura. Y decimos relativamente porque los datos de seguridad de los ensayos clínicos se han obtenido tras excluir previamente a las personas que han presentado efectos adversos con dosis inferiores y realizar un seguimiento más exhaustivo de los pacientes que en la práctica clínica, ya que se conoce de antemano que aumentar la dosis incrementa el riesgo de miopatía y hepatopatía8. Por otro lado, duplicar la dosis de estatinas consigue un efecto discreto en la reducción del cLDL (aproximadamente un 6% del valor del cLDL sin tratamiento) si se compara con la reducción obtenida con las dosis iniciales (hasta un 37%)9.
Estatinas y ezetimiba
La asociación de la ezetimiba cuando no se consiguen los objetivos de control con la estatina constituye la indicación fundamental de este fármaco. La ezetimiba reduce un 20-25% el valor del cLDL en pacientes tratados con una estatina10 y, por lo tanto, tendría un efecto mayor que el conseguido al duplicar o triplicar la dosis de una estatina. La magnitud de la reducción del cLDL, que consigue en un porcentaje elevado de casos la consecución del objetivo terapéutico, y su fácil tratamiento son las ventajas de utilizar esta asociación. Los efectos adversos descritos muestran un riesgo incrementado de hipertransaminemia, pero sin que hasta el momento se haya descrito una mayor incidencia de miopatías que el inherene a la estatina. Sin embargo, estas afirmaciones deben ponderarse por la reciente aparición en el mercado de este fármaco. El argumento en contra de esta estrategia radica en que los estudios de reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares están en fase de elaboración y, por tanto, aún no se dispone de los resultados.
Estatinas con fibratos
La acción complementaria sobre el perfil lipídico de los fibratos y estatinas establecería un asociación lógica de fármacos hipolipidemiantes. Los fibratos actúan sobre los triglicéridos, las estatinas sobre el cLDL y, además, se potencia el efecto principal de cada fármaco. Pese a que los fibratos llevan más tiempo en el mercado, se dispone de menos estudios de intervención a largo plazo y los existentes muestran unos resultados más discretos. La seguridad de estos fármacos ha estado en entredicho desde los primeros estudios; el gemfibrozilo fue uno de los fármacos implicados en la retirada de la cerivastatina y, además, se ha constatado que la asociación de estatinas y fibratos aumenta el riesgo de hepatopatía y miopatía, aunque posiblemente no tanto como se creía11. Estas circunstancias sobre su seguridad, unido a la escasez de evidencias publicadas sobre el efecto de la asociación de estatinas y fibratos en la reducción de la enfermedad cardiovascular, hacen que sea recomendable circunscribir esta estrategia a casos muy seleccionados, por ejemplo, con unos triglicéridos muy elevados después del tratamiento con estatinas, y con un seguimiento muy estrecho.
Estatinas con resinas
La mala palatabilidad, los efectos adversos digestivos, la disminución de la absorción de otros fármacos y vitaminas, junto con su efecto hipertrigliceridémico, han conducido a una escasa utilización clínica de las resinas. Pese a ello, estos fármacos, cuando se asocian con las estatinas, producen una reducción importante del cLDL con una buena seguridad.
Seguridad de las estrategias terapéuticas
El tratamiento con las dosis iniciales de estatinas pero, sobre todo, el incremento de las dosis o la asociación de ezetimiba o, más aún, de un fibrato, exige un cuidado especial del médico en el seguimiento del paciente. La medida más eficaz consiste en informar y preguntar al paciente en cada visita sobre los síntomas de miopatía12 (tabla 1) debilidad o dolor muscular, y considerar las circunstancias y los fármacos que aumentan el riesgo de miopatía. El seguimiento siempre debe incluir la determinación de las transaminasas y algunos autores recomiendan que se determine la concentración de creatincinasa antes de iniciar el tratamiento para utilizarlo como valor de referencia con el obtenido con las posteriores evaluaciones.
Propuesta de estrategia terapéutica
La primera actuación consiste en seleccionar a los candidatos a tratamiento farmacológico hipolipidemiante, en los que las medidas higienicodietéticas no hayan conseguido los objetivos propuestos. Los candidatos son los pacientes con enfermedad cardiovascular, indicación claramente establecida, los diabéticos, sobre todo los que presentan otro factor de riesgo, y los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con un riesgo cardiovascular alto calculado con la tabla de SCORE.
En segundo lugar, los candidatos al tratamiento deben recibir las estatinas en las dosis utilizadas en los ensayos clínicos (v. el apartado «tratamiento inicial») siempre que el cLDL se encuentre por encima de 100 mg/dl en la prevención secundaria y la diabetes y sea de 130 mg/dl en la prevención primaria. Este punto constituye el apartado básico del tratamiento hipolipidemiante.
Por último, si con el tratamiento anterior no se han alcanzado los objetivos terapéuticos de cLDL, el médico debe seleccionar una estrategia basada en aumentar la dosis de estatina o, alternativamente, asociar la ezetimiba. El resto de las asociaciones tiene un papel secundario en la reducción del cLDL.
