En 1979 la National Diabetes Data Group (NDDG) propuso unos criterios de diagnóstico y clasificación para la diabetes mellitus (DM)1 que fueron aceptados por la OMS en 19802 y que son los vigentes en la actualidad. En julio de 1997 un comité de expertos patrocinado por la American Diabetes Association (ADA) publicó en la revista Diabetes Care una nueva propuesta de clasificación y diagnóstico3 basándose en evidencias científicas. Recientemente (julio 1998), se ha publicado en la revista Diabetic Medicine un informe provisional de la OMS4 en el cual se apoyan los cambios propuestos por la ADA y es de esperar que pronto vea la luz su aceptación oficial.
Los cambios más significativos de la clasificación propuesta (tabla 1) son:
1. Está basada más en criterios etiológicos que no descriptivos.
2. Desaparecen los términos «insulinodependiente y no insulinodependiente». Se deben utilizar únicamente los términos «tipo 1 y tipo 2», ya que la mayoría de diabéticos tipo 2 tratados con insulina no son dependientes de ella, aunque la necesiten para obtener un buen control metabólico.
3. Desaparece el concepto de diabetes secundaria a malnutrición.
4. Desaparecen las clases de riesgo estadístico (anormalidad previa y potencial a la tolerancia a la glucosa).
5. Se propone un nuevo grupo: «otros tipos específicos de diabetes» que engloba a las antes denominadas diabetes secundarias y a las debidas a defectos genéticos (consideradas antes tipo 2).
En cuanto a los criterios diagnósticos propuestos (tabla 2), los cambios más significativos son:
1. El punto de corte para la glucemia basal (GB) en plasma venoso se reduce de 140 a 126 mg/dl.
2. La sobrecarga oral de glucosa (SOG) no se considera una prueba rutinaria (según los criterios de la OMS-1980, es obligatoria en pacientes con GB de 110-139 mg/dl).
3. Se crea una nueva categoría, la glucemia basal alterada (GBA) definida por cifras de GB de 110-125 mg/dl que entraña mayor riesgo de desarrollar macroangiopatía y diabetes clínica. Para el manejo de los pacientes con GBA se recomiendan medidas dietéticas, control estricto de los demás factores de riesgo cardiovascular y control anual de la GB y la HbA1c. Como se puede apreciar, estas consideraciones son las mismas que para la intolerancia a la glucosa (IT), pero es importante tener claro que esta equiparación aparente de la IT y la GBA se refiere sólo a su manejo clínico, pues epidemiológicamente son grupos diferentes.
La nueva propuesta también modifica los criterios de detección precoz de la DM, recomendando el cribado a toda la población a partir de los 45 años y cada 3 años, y con más frecuencia y a cualquier edad a las personas con algún factor de riesgo para la diabetes (IMC>27, antecedentes de DM en primer grado, etnias de alto riesgo, macrosomas o diabetes gestacional previa, HTA, dislipemia, diagnóstico previo de GBA o IT).
Razones para el cambio en los criterios diagnósticos
Los dos criterios diagnósticos actuales (GB en ayunas GB >=140 mg/dl y SOG a las 2 horas >=200 mg/dl) no determinan un mismo grado de hiperglucemia; así todos los pacientes con una GB>=140 mg/dl muestran una SOG>=200 mg/dl, en cambio sólo una cuarta parte de los pacientes con una SOG>=200 mg/dl tendrán una GB>=140 mg/dl: parece claro que el umbral anterior (140 mg/dl) para la GB era demasiado alto.
El criterio diagnóstico de DM se basaba en estudios que mostraban un aumento del riesgo de presentar complicaciones crónicas específicas de la enfermedad (retinopatía, nefropatía) a partir de las cifras obtenidas a las 2 horas de la SOG, pero hasta hace poco no disponíamos de estudios epidemiológicos que nos marcaran el punto de corte para la GB en ayunas en plasma venoso. Actualmente existen evidencias científicas que sitúan este punto para la GB en 126 mg/dl.
Repercusiones de los cambios propuestos
Ante esta propuesta se plantean unas preguntas:
1. ¿Hay que seguir realizando las SOG?: la respuesta es no de forma rutinaria, ya que esta prueba, a pesar de poseer una sensibilidad y especificidad del 100%, tiene una gran variabilidad intraindividual (coeficientes superiores al 15%) y una importante complejidad en su preparación y realización (dieta previa rica en hidratos de carbono, suspensión de los tratamientos farmacológicos...). Estas razones limitan su correcta aplicación en la práctica diaria. Se podría objetar que, al no realizar la SOG, quedarán sin diagnosticar diabéticos con cifras de GB inferiores a 126 mg/dl pero con SOG>=200 mg/dl; sin embargo, un estudio publicado en la revista Diabetes Care en diciembre de 1997 comparando la aplicación de los dos sistemas de criterios en la misma población5 demuestra que este grupo de diabéticos no diagnosticados tiene unas concentraciones de HbA1c prácticamente normales, por lo cual el riesgo de desarrollar complicaciones crónicas es mínimo. Además se debe recordar que quedarían incluidos en la categoría de pacientes con GBA en los cuales también debemos intervenir. Sin embargo, la SOG es útil para estudios epidemiológicos y clínicamente para el diagnóstico en determinados casos con alta sospecha de diabetes: pacientes con cifras de GBA pero que presentan complicaciones crónicas específicas de la diabetes y/o con cifras de HbA1c >=2 DE de la media del laboratorio de referencia.
Algunos autores han propuesto utilizar la HbA1c como prueba diagnóstica, pero actualmente la dificultad de estandarización de su medida dificulta establecer un punto de corte preciso. También cabe añadir que su determinación aún no es posible en todos los países.
2. ¿Los criterios diagnósticos propuestos aumentarán la prevalencia registrada de la DM?: si se aplicaran correctamente los criterios vigentes y se realizara la SOG a todos los pacientes con GB de 110-139 mg/dl, la respuesta sería que no. El estudio antes citado de la revista Diabetes Care5 demuestra que incluso podría disminuir en un 2%; sin embargo, en la práctica clínica la SOG no se realiza en todas las ocasiones en las que está indicada y debemos pensar que, más que la prevalencia, aumentará el número de diabéticos conocidos: los nuevos criterios facilitarán este hecho.
3. ¿Se deben aplicar los nuevos criterios en la práctica clínica?: hasta este momento ni las diferentes sociedades europeas ni la OMS los han reconocido oficialmente (aunque, como ya se ha dicho anteriormente, ha sido publicado un informe provisional que los apoya)4, pero diferentes autores de reconocido prestigio los han defendido6... Además hay evidencias científicas claras para aceptarlos. Por estas razones la opinión del Grupo de Estudio para la Diabetes en Atención Primaria (GEDAPS) es recomendar que sean asumidos y utilizados en la práctica cotidiana de los equipos de atención primaria.
A modo de resumen, se pueden destacar los siguientes puntos:
1. Se modifica la clasificación de la DM en función de su etiología.
2. El punto de corte de la GB para el diagnóstico de la DM se sitúa en 126 mg/dl.
3. Se desaconseja la utilización sistemática de la SOG.
4. Se crea una nueva clase diagnóstica: glucemia basal alterada que, al igual que la intolerancia a la glucosa, comporta mayor riesgo cardiovascular, por lo que ambos precisan de un seguimiento similar.
5. Se propone la detección universal de la DM a partir de los 45 años mediante la glucemia en ayunas.
