Introducción
Se ha señalado que el 83% de las enfermedades laborales (enfermedades en cuya causa o evolución intervienen las condiciones de trabajo) no son reconocidas en los registros oficiales1. A consecuencia de ello muchos trabajadores que tienen enfermedades derivadas del trabajo son atendidos por el profesional médico de atención primaria de salud (PMAPS) del Sistema Público de Salud. En este sentido se ha publicado que el 15,9% de las bajas que atiende el PMAPS realmente serían enfermedades laborales, lo cual implicaría un coste extra de 438 millones de euros al Sistema Público de Salud2.
Por otro lado, si el PMAPS no incide en la etiología laboral que ocasiona las enfermedades, éstas no mejorarán. Valga como ejemplo concreto el caso de una mujer en la que se confundieron los efectos cardiotóxicos de disolventes orgánicos como exposición laboral con una angina de pecho3. Esto cobra más importancia si cabe, si consideramos además que ciertos colectivos, como los trabajadores domiciliarios o de la economía sumergida e incluso los desempleados o los aprendices, escapan al sistema oficial de prevención de riesgos laborales (PRL).
El PMAPS tiene, pues, importantes funciones en PRL: tiene un papel fundamental para ayudar a hacer visibles las enfermedades laborales, todavía más importante, si cabe, tras la reciente publicación del nuevo Real Decreto relativo a las enfermedades profesionales, en cuyo artículo 5 se establece que el PMAPS, ante la sospecha del origen profesional de una patología, debe comunicarlo a través de un organismo intermedio aún sin determinar, a la entidad gestora y a la entidad colaboradora de la Seguridad Social o MATEPSS correspondiente4; tiene un papel como clínico de cara a incidir en la etiología laboral de las enfermedades de sus pacientes para instaurar el tratamiento adecuado, y además la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en su artículo 26, junto con el artículo 114 de la Ley General de la Seguridad Social, le otorga un papel en cuanto a la protección de la maternidad frente a los riesgos laborales, pues ha de hacer un informe en el que se indique la situación de embarazo (semana de gestación y su curso clínico) y si las condiciones del puesto de trabajo desempeñado pueden influir negativamente en la salud de la trabajadora embarazada o del feto para que la trabajadora pueda solicitar el subsidio de riesgo durante el embarazo5,6.
Para dar cumplimiento a estas funciones, es necesario que el PMAPS haya adquirido los conocimientos o habilidades necesarios en materia de SL, y para la adquisición de estos conocimientos o habilidades es necesaria una formación previa bien sea en la licenciatura, durante su formación MIR o bien como formación posgrado.
Los objetivos del presente estudio han sido: evaluar el nivel autopercibido de conocimientos que el PMAPS tiene sobre SL y sobre sus funciones en PRL; evaluar la cantidad y la utilidad de la formación en materia de SL que ha recibido el PMAPS; identificar las vías más adecuadas por las que se debería fomentar la formación en esta materia en el PMAPS.
Métodos
El estudio se desarrolló con todos los médicos y médicas (tanto especialistas en medicina familiar y comunitaria como médicos generales) que formaban parte de la plantilla de los 8 centros de salud (CS) de un departamento de salud de la provincia de Alicante. En abril-junio de 2006 se les distribuyó un cuestionario para autocumplimentar, anónimo y de carácter voluntario, al inicio de un seminario docente de actualización en SL en cada CS. Asimismo, a los médicos no asistentes a estos seminarios se les entregó el cuestionario a través de su coordinador médico o personalmente por correo postal. De un total de 104 médicos, se obtuvieron 83 ejemplares de cuestionario (el 79,8% de participación), 67 el día de los semimarios y 16 con posterioridad. El cuestionario fue elaborado siguiendo consideraciones básicas descritas en publicaciones7,8 y sobre la base de otros cuestionarios con objetivos similares aplicados con éxito9,10. Su contenido fue valorado positivamente por expertos (Francisco Bolumar y Gonzalo Tamayo). Finalmente, de cara a probar su viabilidad, se aplicó en una prueba piloto.
En la primera página del cuestionario se explicaba que el objetivo era conocer la percepción que como médicos de APS tenían en materia de SL, animándoles a que lo leyeran y rellenaran con sinceridad y detenimiento, dejándoles para ello todo el tiempo que fuera necesario.
Cuatro cuestiones (variables independientes) hacían referencia al país en el que se licenció, el año en que acabó la carrera, si era especialista en medicina familiar y comunitaria por la vía MIR y año en que la acabó, así como los años de experiencia.
Otras 15 cuestiones se establecieron como variables dependientes con una posible respuesta a escoger entre los valores 1 a 6. Se señaló que 6 representaba la máxima puntuación y 1, la mínima. Los factores que se evaluaron mediante estas preguntas aparecen reflejados en la tabla 1.
Se calcularon los distintos porcentajes de opciones de respuesta y cuartiles para cada ítem, y estas variables se contrastaron en función de las variables consideradas como dependientes: año de licenciatura, tiempo trabajado o formación MIR o no del PMAPS mediante la prueba de la χ2 y un análisis no paramétrico basado en la U de Mann-Whitney. El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS/PC v 12.0 y la hoja de cálculo Excel de Microsoft.
Resultados
En la tabla 2 se presentan las características de la muestra respecto a las variables consideradas independientes. En cuanto al resto de los ítems, el PMAPS no se consideró parte integrante del personal sanitario con funciones en prevención de riesgos laborales (mediana [Me], 2; rango intercuartílico [RI], 1-3); el 78,3% de la muestra ofreció puntuaciones de tipo bajo (opciones de repuesta, 3 o menos) en este ítem (tabla 3). Esta percepción no varió de manera estadísticamente significativa en función del año de licenciatura, tiempo trabajado o formación MIR o no del PMAPS.
En mayor medida el PMAPS se consideró capacitado para identificar el origen laboral o no de una afección atendida en su consulta (Me, 3; RI, 3-4) (tabla 2). Los médicos con mayor experiencia laboral se autopercibieron como más capacitados en este sentido, si bien estas diferencias no alcanzaron significación estadística (p = 0,06).
Aunque con mayor variabilidad de opiniones, el PMAPS percibió que era de su competencia calibrar en una mujer embarazada la idoneidad de un cambio de puesto de trabajo temporal, para evitar cualquier repercusión sobre su salud o la de su hijo (Me, 3; RI, 3-4); asimismo, se consideró medianamente capacitado para ello (tabla 3).
La formación en SL durante la licenciatura de medicina se ha identificado como la de menor cuantía junto con la vía MIR, y los resultados son muy homogéneos. Ningún médico que se licenció con posterioridad al año 1995 (año de aparición de la Ley de PRL) puntuó por encima de 3 en cuanto a la formación en materia de SL durante su licenciatura.
Un escaso número de profesionales se ha formado de manera sustancial en materia de SL por otras vías, entre las que destaca la realización de la especialidad de medicina del trabajo (n = 4), el trabajo en MATEPSS (n = 1) o la realización de formación continua o continuada o formación de posgrado universitaria. Por último, la formación autodidacta ha contribuido en un mayor número de médicos, si bien en menor medida (tabla 3).
EL PMAPS claramente ha considerado que una mayor formación en SL le ayudaría en su actividad diaria profesional, con puntuaciones altas (4 o más) en más del 70% de los entrevistados; además se consideró que esta formación se debería fomentar por todas las vías, si bien la formación poslicenciatura puntuó ligeramente por encima del resto (tabla 3). La oferta de un curso dentro de los planes de formación continua o continuada se percibió con agrado en este sentido (tabla 3).
Discusión
El abordaje de los médicos en seminarios sin previo aviso potencialmente puede presentar un sesgo de selección, pues los que no han acudido al seminario podrían tener opiniones diferentes de las de sus compañeros. Este grupo se identificó en el presente estudio, y también se les distribuyó el cuestionario. Por otro lado, los seminarios se plantearon con carácter obligatorio, por lo que los motivos para no asistir probablemente se puedan atribuir a situaciones laborales, como encontrarse de baja o vacaciones o por asistencia domiciliaria, en vez de a factores que pudieran ocasionar un sesgo, como por ejemplo una mayor formación en salud laboral. Finalmente no hubo diferencias significativas en los resultados al comparar los ejemplares de encuestas obtenidos en los seminarios con los obtenidos con posterioridad. Este hecho, junto con el alto porcentaje de respuesta general obtenido (79,8%), hace improbable la existencia de un sesgo de selección. Por otro lado, en ningún momento de la distribución del cuestionario se mencionó o evidenció el interés por cuantificar y publicar los resultados, lo que permitió, junto al anonimato de la encuesta, garantizar condiciones de enmascaramiento. El diseño del cuestionario sigue consideraciones básicas relacionadas con la elaboración de cuestionarios y su estructura es similar a la de otros cuestionarios aplicados con éxito en contextos similares. En cuanto a la validez de contenido, ésta ha sido valorada positivamente por expertos. El hecho de ofrecer un número par de alternativas impide la tendencia de respuestas de tipo centralizado. De este modo se hizo un esfuerzo para analizar con la máxima rigurosidad metodológica las percepciones del PMAPS en materia de SL. Nuestros resultados evidencian que, al menos en la población en la que se desarrolló el estudio, el PMAPS no percibe que tenga funciones en materia de PRL. Tampoco percibe que tenga un alto grado de capacitación para llevar a cabo sus principales funciones en este sentido, como son la identificación del origen laboral o no de una afección atendida en su consulta o la protección de la maternidad.
Mejorar la identificación y el registro de las enfermedades laborales se valoró como una prioridad en SL en un estudio reciente en el que participó un total de 181 profesionales con experiencia en el ámbito de la PRL11. Para conseguir esta prioridad, se consideró necesaria la implantación de sistemas de información en SL en los que el PMAPS y otros especialistas del Sistema Público de Salud notifiquen las enfermedades de origen laboral que atiendan en sus consultas, pues estos sistemas correctamente desarrollados han demostrado ser efectivos: Orriols et al12 evidenciaron cómo en Cataluña, mediante un sistema de vigilancia epidemiológica laboral en el que cada 2 meses, durante el año 2002, un grupo de médicos voluntarios que incluía PMAPS rellenaba una tarjeta con diferentes diagnósticos neumológicos, se registraron 21 mesoteliomas y 1 cáncer broncopulmonar relacionado con el amianto. Sin embargo, en las estadísticas oficiales para el total de España, en el mismo año se registraron sólo 14 casos de cáncer por asbesto13.
Por otra parte, gracias a estos sistemas de vigilancia, en Castilla-La Mancha se identificaron los brotes de polineuropatía por N-hexano ocurridos en 1998. La adecuada notificación de los casos por parte de atención primaria y especializada permitió indicar la sospecha de «tóxico laboral» en relación con los casos de polineuropatías, en un plazo breve de tiempo. Ello produjo, además, el establecimiento de las actividades de investigación y coordinación pertinentes entre las administraciones sanitarias y laborales, lo que permitió que se aplicaran las medidas de prevención y control adecuadas para evitar la aparición de más casos14.
Para el correcto funcionamiento de estos sistemas es condición necesaria la adecuada capacitación de los médicos del Sistema Público de Salud para identificar el origen laboral o no de una afección. Nuestros resultados evidencian la percepción por parte del médico de una falta de formación en este sentido. Elms et al15 en el Reino Unido han evidenciado el mismo déficit formativo. En nuestro país, esta falta de formación también se ha denunciado16,17. Aunque la Ley de Prevención de Riesgos Laborales se publicó en 1995, no parece que ni en los nuevos planes de estudio universitarios ni en la formación MIR al 1995 se esté haciendo una formación adecuada en SL. Esta falta de formación en pregrado se ha puesto de manifiesto en otros países de la Unión Europea, como Alemania18 o Reino Unido donde sólo 6 de las 19 universidades de medicina investigadas en el año 2000 impartían al menos 6 h de formación en SL19, y en otros países desarrollados, como Estados Unidos20. Universidades de otros países, como Emiratos Árabes Unidos, incluyen por contra en sus planes de estudios una mayor formación en SL con 15 h teóricas y 3 h de visitas a empresas. Además, esta formación ha sido percibida como muy útil por sus alumnos21. En formación de posgrado las iniciativas aisladas, como el curso de enseñanza a distancia que los Ministerios de Trabajo y de Sanidad desarrollaron en colaboración22, se muestran insuficientes frente a la formación que ofrecen otros países, con cursos de mayor duración y visitas a puestos de trabajo23. Se hace necesaria, pues, una mayor formación en SL en España, tanto en pregrado como en posgrado, con el objeto de que el PMAPS se sienta parte integrante del personal sanitario con funciones en PRL y pueda adquirir los conocimientos y habilidades necesarios para su práctica médica habitual en esta materia.
Agradecimientos
Los autores agradecen el apoyo informático suministrado por Javier Martínez Lorente para la elaboración del artículo.
Lo conocido sobre el tema
• La falta de formación que sufre el médico de atención primaria en materia de salud laboral ha sido denunciada a título personal, pero no existe ningún estudio que valore cuantitativa o cualitativamente esta formación.
• Tampoco existe ningún estudio que evalúe la percepción del propio médico sobre esta falta de formación ni sobre otros aspectos relacionados con la salud laboral y la atención primaria.
Qué aporta este estudio
• Se aportan datos cuantitativos desde la perspectiva subjetiva del propio médico de atención primaria. Percibe que hay una falta, tanto cuantitativa como cualitativa, de formación en su currículo. No percibe que esté altamente capacitado para desarrollar funciones en este sentido, como identificar el origen laboral o no de enfermedades atendidas en su consulta o la protección de la maternidad; sin embargo, considera que una mayor formación en salud laboral le ayudaría en su actividad diaria profesional.
Este estudio ha sido financiado parcialmente con una ayuda concedida por la Fundación Bienvenida Navarro-Luciano Trípodi (Convocatoria de Premios y Becas para proyectos de investigación, curso 2005-2006).
English version available at
www.doyma.es/231.341
A este artículo sigue un comentario editorial
(pág. 12)
Correspondencia: Dr. M. Santibáñez Margüello.
Unidad de SL. Centro de Salud Pública de Elche.
Antonio Mora Ferrández, 51. 03202 Elche. Alicante. España.
Correo electrónico: santibanyez_mig@gva.es
Manuscrito recibido el 31-1-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 2-4-2007.
