6 associations or interactions between unsatisfactory antenatal care and the variables analysed were found. The strong association of positive attitudes and sufficient knowledge in achieving satisfactory antenatal care was notable, and was even placed above the question of receiving, or otherwise, free medical provision from the health service. Conclusions. Undoubtedly, women's educational background plays a major role. This obliges the health services to strengthen their educational programmes by adjusting them to women's culture.
Introducción
En la atención al embarazo se involucran e interactúan las mujeres usuarias y los servicios institucionales de cuidado y atención a su salud. En esta interacción entran en juego las características de los servicios de salud y los aspectos personales, emocionales y cognitivos de la mujer, ya sea hacia la atención al embarazo o hacia las instituciones de salud, que afectan a su utilización en 2 sentidos: animándola o inhibiéndola1-16. El objetivo de este trabajo es establecer la asociación y las posibles interacciones entre los aspectos cognitivos y emocionales de la mujer gestante y la utilización de la atención prenatal institucional. Se partió del supuesto de que el conocimiento y la actitud de la mujer gestante orienta el comportamiento hacia la demanda de atención prenatal.
Material y métodos
Se estudió a una muestra no probabilística de 2.955 mujeres incluidas en el programa de alta hospitalaria temprana o puerperio de bajo riesgo17 de los hospitales de la Zona Metropolitana y de 12 hospitales regionales de zona, ubicados en localidades del interior del Estado de Jalisco, México, pertenecientes al Sector Salud. Se tomó como criterio de inclusión que las mujeres hubieran realizado por lo menos 2 visitas prenatales. El tamaño de la muestra fue calculado sobre la base del evento que se quería estudiar (conocimientos y actitudes) y su forma de medición (escala de Lickert). Por cada reactivo que contenía el cuestionario se tomaron 25 mujeres con el fin de incluir a 5 mujeres en cada una de las posiciones de respuesta (siempre, casi siempre, rara vez, ocasionalmente y nunca)18. La muestra fue dividida proporcionalmente en los hospitales y se realizó una selección aleatoria de las mu-jeres incluidas en los listados de nacimiento. El cuestionario incluyó ca-racterísticas sociodemográficas, reproductivas y nivel socioeconómico19; oportunidad y periodicidad de la atención médica, y accesibilidad a los servicios de salud. Contó con un apartado de conocimientos y actitudes. Los conocimientos se estructuraron en 2 bloques: a) los relacionados con el embarazo (signos, síntomas y factores de riesgo), y b) los relacionados con la atención prenatal (actividades del médico en la consulta, utilidad de la atención prenatal, periodicidad y oportunidad de la consulta e inclusión en programas preventivos). Las actitudes hacia la atención prenatal institucional se dividieron en: a) decisión de acudir a las visitas; b) percepción de beneficio; c) percepción de riesgo, y d) motivación. Se establecieron 2 categorías de conocimientos: adecuados e inadecuados; las actitudes se dividieron en positivas y negativas según la puntuación fuera >= 70% o menor de esta cifra, respectivamente. Se realizó un análisis descriptivo mediante la utilización de distribuciones de frecuencia y medidas de resumen que fueran aplicables. Para medir la fuerza de asociación entre la atención prenatal satisfactoria y las variables estudiadas, se clasificó a las mujeres de acuerdo con el modelo de las Normas Oficiales Mexicanas (NOM-007-SSA2) para la atención de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, así como del recién nacido20. Este modelo es considerado por la Organización Mundial de la Salud como adecuado21,22 en: a) atención prenatal satisfactoria (APS), cuando la mujer inició la atención prenatal en el transcurso de las primeras 12 semanas de gestación, realizó 5 o más consultas y éstas se llevaron a cabo en las semanas de gestación referidas por las NOM; y b) atención prenatal no satisfactoria (APNS), cuando se inició la atención prenatal después de las primeras 12 semanas de gestación o bien cuando, tras iniciar la atención prenatal en las primeras 12 semanas de gestación, no se acumuló el número de consultas establecidas para la semana de gestación.
Para medir la fuerza de asociación entre la atención prenatal satisfactoria y los factores estudiados se utilizaron tablas 2 * 2 y el test de la *2. Se consideró APS cuando la odds ratio (OR) era > 1 y el intervalo de confianza no incluía la unidad. Mediante el paquete Egret se construyeron modelos de regresión logística y se seleccionó el que presentaba un mejor ajuste para estimar la OR. La importancia de estos modelos se evaluó mediante la razón de verosimilitud y la prueba de la *2, validada mediante la bondad de ajuste de Hosmer-Lomeshow. Se estimaron los intervalos de confianza (IC) del 95% y las OR. Los coeficientes de regresión se estimaron con el método de máxima verosimilitud y su grado de significación estadística se evaluó con la prueba de cambio del F23.
Resultados
Se logró estudiar a 2.955 mujeres, el 48% de hospitales de la zona metropolitana y el 52% de hospitales regionales del interior del Estado de Jalisco. Las características de la población se señalan en las tablas 1 y 2. De acuerdo con el modelo de la Norma Oficial Mexicana, 2.234 mujeres (75,6%) tuvieron una APS y 721 mujeres (24,4%) una APNS, con un promedio de 6,9 consultas por mujer.
Análisis bivariable
En el modelo de análisis se definieron, como criterios de riesgo, la zona de residencia representada por la ubicación geográfica de los hospitales y no contar con seguridad social. Sin embargo, estas 2 situaciones se comportaron como factores protectores para la APNS. Las asociaciones obtenidas se muestran en las tablas 3 y 4.
Interacciones de las variables estudiadas y la atención prenatal
Después de comparar los datos obtenidos de la asociación de la APNS con las diversas variables a través del análisis simple con el multivariable, los estimadores de las OR crudas se mantuvieron, ya que no mostraron confusión para ninguna otra variable, excepto las variables de actitudes hacia la atención prenatal, y los conocimientos y contar con seguridad social, que mostraron interacción entre ellas. En el modelo de regresión logística obtenido (tabla 5) se observan 6 asociaciones e interacciones entre una APNS y las variables analizadas.
Primera interacción: si la disposición para actuar es poca (actitud negativa hacia la atención prenatal institucional) pero la mujer cree que los síntomas de su embarazo son negativos o anormales, aun sin contar con seguridad social, acudirá a la atención prenatal. El conocimiento inadecuado sobre la sintomatología del embarazo es lo que activa la búsqueda de atención prenatal.
Segunda interacción: si la disposición para actuar es poca (actitud negativa hacia la atención prenatal institucional) pero la mujer sabe que la atención prenatal es efectiva para reducir el riesgo para ella y su bebé (conocimiento adecuado de control prenatal) y no cuenta con seguridad social, su acción se inclinará hacia la atención prenatal. El adecuado conocimiento de la mujer sobre la atención prenatal institucional es el que activa la búsqueda de ayuda.
Tercera interacción: si la disposición para actuar es poca (actitud negativa hacia el control prenatal institucional) pero la mujer cree que los síntomas de su embarazo son anormales (conocimiento inadecuado de los síntomas del embarazo) y cuenta con seguridad social, se inclinará por la búsqueda de atención prenatal. La sintomatología percibida es la que activa la atención prenatal, aun con actitudes negativas hacia la atención prenatal.
Cuarta interacción: si la disposición para actuar es poca (actitud negativa hacia el control prenatal institucional) y la mujer sabe que la atención prenatal es efectiva para reducir el riesgo para ella y su bebé (conocimiento adecuado de la atención prenatal ) y cuenta con seguridad social, su acción debida a los conocimientos adecuados de la atención prenatal se inclinará hacia ésta.
Quinta interacción: si la disposición para actuar es considerable (actitud positiva hacia el control prenatal institucional), la mujer cree que los síntomas que experimenta son negativos y no cuenta con la medida de seguridad social, su acción se inclinará fuertemente reforzada por la actitud hacia la atención prenatal; esta combinación presenta la OR más baja.
Sexta interacción: si la disposición para actuar es considerable (actitud positiva hacia el control prenatal institucional) y la mujer no tiene información sobre los beneficios de la atención prenatal (conocimientos inadecuados de la atención prenatal) y cuenta con seguridad social, la actitud es decisiva para la búsqueda de atención prenatal. Esta combinación presentó la OR más alta. Las variables de conocimientos, tanto los inadecuados sobre los síntomas de embarazo como los adecuados sobre la atención prenatal y las actitudes positivas hacia la atención institucional del embarazo, se comportan como factores protectores y presentan variaciones en las OR, con independencia de que las mujeres cuenten con los servicios médicos de la seguridad social.
Discusión
El hecho de seleccionar a las mujeres dentro del programa de alta hospitalaria temprana o puerperio de bajo riesgo (designación que gira alrededor de las características del evento obstétrico) tuvo como resultado que en la muestra se incluyera a mujeres embarazadas con edades por fuera de los límites de edad marcados como óptimos, con antecedentes de enfermedades y con una experiencia obstétrica negativa. Aunque la muestra no fue probabilística debido a que el interés estuvo más centrado en la validez interna que en la externa24, consideramos que las características generales de las mujeres entrevistadas no difieren de las del resto de la población del Estado; esto se justifica porque fueron captadas en los hospitales regionales de zona, que atienden a usuarias de las diferentes unidades de primer nivel de atención. En el estudio de la utilización de la atención prenatal, la investigación y operatividad de los componentes afectivos y cognoscitivos que se abordan en este estudio han sido escasos, tanto para la población en general como para la de Jalisco en particular; por tanto, esta situación que no permite contar con referentes de otros estudios para realizar comparaciones de datos. La información disponible resulta de investigaciones que abordan de forma aislada alguno de estos componentes, así como de una lectura del contexto económico y político de los servicios de salud en nuestro país. Ante esta situación particular, los datos del informe del Instituto Mexicano del Seguro Social24 señalan un retraso en su infraestructura que se ha traducido en una disminución de los índices de recursos por habitante, que se han situado en cifras inferiores a las necesarias. Esta situación se ha reflejado en un desabastecimiento de medicamentos y materiales de curación, un aumento de los tiempos de espera para la atención en consulta y un incremento del período entre una consulta de especialidad y una cirugía electiva. Esta situación crea condiciones que transforman los servicios de atención prenatal en ineficientes desde el punto de vista de la gestante, lo que desestimula su utilización y podría explicar las actitudes negativas evidenciadas en este grupo de estudio. Por otra parte, Villaseñor et al25 hallaron que entre los problemas referidos por la población concerniente a esta institución se encontraban los tiempos para las citas, el tiempo de consulta y los mecanismos de referencia. De acuerdo con los resultados obtenidos, el mejor conocimiento sobre el control prenatal implica una APS. Al respecto, Sable et al26 y Michie et al27 señalan que el aspecto cognitivo de la mujer sobre la eficacia de la atención prenatal institucional contribuye a la toma de decisión. Cuando la mujer posee conocimientos inadecuados sobre los síntomas que ocurren durante el embarazo, no cuenta con elementos de interpretación de lo que podría ser normal o anormal; esto puede provocar incertidumbre y ansiedad (Infante28, Ruiz et al29, Salinas et al30) y orienta el comportamiento hacia una demanda de atención prenatal; por su parte, el conocimiento adecuado de la sintomatología del embarazo se comporta como un factor protector para la APNS. En las asociaciones e interacciones obtenidas en el modelo se observan unas relaciones complejas entre la seguridad social, las actitudes y los conocimientos. Resalta la importancia de los elementos cognoscitivos y emocionales como predictores de la disposición de actuar, aun ante la posibilidad de contar o no con un esquema de atención médica institucional. La información analizada refleja la trascendencia de 3 aspectos fundamentales para la oportuna atención médica del embarazo:
1. El hallazgo de contar con seguridad social no garantiza una mejor atención prenatal.
2. La actitud negativa hacia la atención prenatal institucional.
3. Los bajos conocimientos del grupo estudiado sobre el embarazo y la atención prenatal.
Es indudable que el referente educacional desempeña un papel importante, la falta o la mala educación para la salud lleva a la mujer a no realizar una atención prenatal oportuna y continua, a desconocer el funcionamiento y adaptación de su cuerpo durante la gestación, y a desconocer e incluso a rechazar los beneficios de la atención médica. Estos resultados deberán ser motivo de nuevas hipótesis para proyectos futuros desde la perspectiva de la educación y la cultura de la salud.
