La anticoagulación con warfarina y acenocumarol disminuye el riesgo de ictus isquémico y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular (FA), y ha sido durante décadas la única terapia anticoagulante oral disponible para disminuir de manera coste-efectiva el riesgo de complicaciones tromboembólicas en estos pacientes1. En los últimos años se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales (NACOS) como el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores directos del factor X activado (rivaroxabán y apixabán), que han proporcionado una alternativa en la terapia anticoagulante oral en pacientes con FA no valvular.
Los NACOS han demostrado no inferioridad a la warfarina, en la prevención del ictus y embolismo sistémico, en pacientes con FA no valvular2. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante con fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK), reservando la prescripción de los NACOS para aquellas situaciones clínicas en que estén contraindicados los dicumarínicos, o cuando el porcentaje del tiempo en rango terapéutico (TRT) del International Normalised Ratio (INR) sea inferior al 65% en los últimos 6 meses, sin contar el primer mes3,4. La prescripción de los NACOS precisa, además, la autorización de los servicios de inspección médica, y está permitida a determinadas especialidades (cardiología, neurología, traumatología, medicina interna y hematología).
Este estudio se diseñó con el objetivo de conocer la contribución de las diferentes especialidades médicas en el total de NACOS prescritos en el año 2012 en el área sanitaria de Badajoz (272.824 habitantes; 50,7% mujeres), y la medida en que estas prescripciones siguen las principales recomendaciones de la AEMPS. Se calculó en cada paciente, en el momento de la prescripción, el riesgo tromboembólico en la escala CHA2DS2-VASc5, y el hemorrágico en la escala HAS-BLED6. También se investigó la toma previa de un AVK y en caso afirmativo el TRT, considerándose como criterio aceptado de sustitución un TRT<65% en los últimos 6 meses3,4.
Se incluyeron 352 pacientes (60,5% mujeres; 81,8% hipertensos, 25,2% diabéticos) con edad media de 75,6 años (72,9 los varones y 77,8 las mujeres, p<0,01). El anticoagulante más prescrito fue dabigatrán (185 pacientes, 52,6% del total), seguido de rivaroxabán y apixabán (36,6 y 10,8%, respectivamente; p=0,042). La edad de los pacientes y sus puntuaciones en las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED se muestran en la tabla 1. La mayoría de prescripciones las realizaron los cardiólogos (64,3%), tanto en varones (61,9%) como en mujeres (66,2%), seguidos por internistas (20,0%; 23,8% en varones y 16,9% en mujeres), neurólogos (8,6%; 7,9% en varones y 9,1% en mujeres) y traumatólogos (7,1%; 6,3% en varones y 7,8% en mujeres). El principal diagnóstico fue FA no valvular (77,0%), seguido de FA e ictus isquémico (13,0%) y artroplastia (6,5%), sin diferencias significativas entre varones y mujeres. En el 50,8% de los tratamientos con NACOS (igual porcentaje en varones y mujeres) no constaba la toma previa de un AVK.
Total de prescripciones y puntuaciones medias en las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED
| Dabigatrán | Rivaroxabán | Apixabán | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Varones | Mujeres | Varones | Mujeres | Varones | Mujeres | |
| Número de prescripciones, n (%) | 75 (21,3) | 110 (31,3) | 56 (15,9) | 73 (20,7) | 8 (2,3) | 30 (8,5) |
| Edad media, (DE), años | 78,4 (9,8) | 78,8 (7,2) | 69,3 (13,2) | 78,6 (8,7) | 69,3 (9,4) | 70,0 (8,2) |
| Puntuación CHA2DS2-VASc, media (DE) | 4,2 (1,4) | 4,8 (1,2) | 3,4 (1,6) | 4,6 (1,4) | 3,0 (1,4) | 5,0 (1,4) |
| Puntuación HAS-BLED, media (DE) | 2,5 (1,1) | 2,7 (0,9) | 2,3 (1,0) | 2,3 (0,7) | 3,0 (1,4) | 2,5 (0,7) |
CHA2DS2-VASc: congestive heart failure; hypertension; age; diabetes mellitus; stroke; vascular disease; sex category; HAS-BLED: hypertension; abnormal kidney and/or liver function; stroke; bleeding; labile INR; elderly; drugs and/or alcohol.
Este estudio revela que, en nuestra área sanitaria, el mayor porcentaje de prescripción de NACOS corresponde a cardiólogos, siendo la FA no valvular el diagnóstico más frecuentemente notificado a los servicios de inspección médica para solicitar la prescripción. El estudio, también revela que en más de la mitad de los pacientes el NACO fue directamente prescrito como primera opción anticoagulante oral, sin constar en su historia clínica alguna de las recomendaciones de la AEMPS3, que justificase no haber comenzado previamente el tratamiento con un AVK.
En síntesis, estos datos parecen evidenciar que los especialistas prescriptores no aceptan plenamente las recomendaciones que emiten las agencias y sociedades científicas y, también, que la propia inspección médica tampoco investiga si la indicación del NACO respeta esas recomendaciones para su prescripción.
