Sres Directores: Hemos leído con interés la carta al Director «¿Debemos valorar el coste de un fármaco antes de prescribirlo?»1 publicada recientemente en su revista y queremos hacer las siguientes puntualizaciones:
1. Los autores afirman que los médicos de atención primaria (AP) son los que determinan en última instancia el gasto de farmacia en cada centro, sin tener en cuenta que en cada prescripción de un medicamento entran en juego un conjunto de factores que condicionan nuestra elección (formación individual, influencia de la promoción de la industria farmacéutica, expectativas del paciente ante una marca farmacéutica determinada...)2. Tampoco tienen en cuenta que un porcentaje importante de la prescripción del médico de AP es derivada o impuesta por especialistas de otras ramas de la medicina, y que la prescripción realizada por el «especialista» aumenta la adherencia al tratamiento y está socialmente mejor considerada3.
2. Los autores se centran en el gasto directo que supone la prescripción de medicamentos, sin tener en cuenta otros factores prioritarios para el médico de AP, que condicionan un gasto innecesario o gastos indirectos4: 1) el empleo inadecuado de medicamentos, aunque sean baratos, puede ser en ocasiones más peligroso que dejar que la enfermedad evolucione espontáneamente e incrementar el gasto sanitario por la aparición de efectos no deseados (por ejemplo, uso de antihistamínicos tópicos); 2) la falta del control del cumplimiento terapéutico, ya que un número importante de medicamentos se adquieren pero no se consumen, con lo que se limita su eficacia y se favorece el aumento de la morbimortalidad por enfermedad y del gasto; 3) la falta del control de reacciones adversas e interacciones que pueden condicionar enfermedades yatrogénicas o fracasos terapéuticos (por ejemplo: el ácido acetilsalicílico es un fármaco barato, pero es responsable de un número importante de hemorragias digestivas, y/o interacciones con fármacos cardiovasculares disminuyendo la eficacia de éstos); 4) la falta del control de los resultados clínicos, ya que la ausencia de respuesta puede indicar que el diagnóstico no es el correcto, la posología no es la adecuada, que otro fármaco podría ser preferible o que el paciente no ha tomado el fármaco prescrito.
3. Afirman: «Y dejando muy claro la importancia de la calidad de la prescripción (valor intrínseco, grado de uso en atención primaria...), que consideramos fundamental y previo a cualquier otra consideración...». Sin embargo, al hacer el cálculo para conocer lo que se ahorrarían si prescribiesen las especialidades más baratas, comparan los 4 subgrupos terapéuticos que más gasto generan en el centro incluyendo entre ellos el grupo C04A Vasodilatadores cerebrales y periféricos, que son fármacos de nula o dudosa eficacia y no exentos de riesgos5. Si no prescribiesen estos medicamentos ahorrarían de forma directa (sin tener en cuenta los efectos nocivos relacionados con su toma), según la gráfica que muestran, alrededor de 3.200.000 ptas.; cifra muy superior al ahorro de 684.795 ptas. que consiguen con la prescripción de las especialidades más baratas.
4. El ahorro teórico calculado por los autores en su centro de salud lo proyectan al resto del Estado, afirmando que la reducción encontrada por ellos del 5,8% supondría un ahorro de 40.600.000 ptas. Pensamos que no se pueden inferir estos resultados al resto del Estado ya que la muestra de los médicos prescriptores de un solo centro de salud no es representativa y no refleja los hábitos de prescripción del total de médicos que trabajan en AP.
Creemos que la prescripción razonable de medicamentos pasa por utilizar aquellos de eficacia contrastada, por el control del cumplimiento del tratamiento, de las reacciones adversas e interacciones, y por el control de los resultados clínicos. Sin olvidar que la contención del gasto farmacéutico es una tarea compleja que atañe principalmente a la Administración Sanitaria, y que no debería centrarse únicamente en la aplicación de criterios reduccionistas, sino primar la implantación de ayudas para mejorar la calidad de la prescripción2-4.
