La sanidad española se encuentra, en el momento actual, en una situación de cambios estratégicos en muchos aspectos. De este momento de alto dinamismo no se escapa la formación especializada, y son muchos los profesionales que se preguntan sobre la mejora del sistema de formación especializada, y nosotros en concreto, de la medicina familiar y comunitaria (MFyC) y su implicación en el desarrollo del conjunto del sistema formativo1.
Es reconocida la calidad de la formación especializada en MFyC en España, cuyo peso específico es considerable (forma más del 30% de los residentes de este país). Asimismo, la atención primaria se está visualizando como un entorno formativo de primer orden y ya se ha planteado que 18 especialidades, además de la nuestra incorporen en sus programas estancias formativas en atención primaria2.
Para intentar visualizar su futuro es importante que analicemos, como si de un DAFO se tratara, las fortalezas y debilidades, las amenazas y oportunidades que tiene la formación de médicos internos residentes (MIR) de MFyC en el momento actual1-6, y que se recogen en la tabla 1.
Marco de futuro
Hacer un ejercicio sobre previsiones de futuro es complicado y muy arriesgado, pero sí se puede intentar analizar cuáles deberían ser las condiciones adecuadas (tabla 2) para que el sistema de formación especializada siga mejorando3-6. Este análisis es imposible de realizar sin hacer una aproximación a los cambios del sistema formativo de forma global, y no debe llevarse a cabo sin entender el grado, la formación especializada y el desarrollo profesional continuados como un continuum7.
En un horizonte plausible y altamente deseable, los ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Ciencia, así como sus homólogos de las comunidades autónomas, deberían considerar la MFyC y la atención primaria no sólo como una especialidad y un ámbito asistencial, que condiciona una partida pequeña pero incómoda de gastos, sino como un objetivo en sí mismo y una estrategia de primera magnitud para mejorar el grado de salud de la población.
Y esto se debería traducir, en el ámbito formativo, en la presencia de la MFyC en la troncalidad de los «Planes de Estudios de Medicina», en la incorporación de médicos de familia en el cuerpo de profesores de la universidad y en la creación de departamentos o estructuras universitarias que sitúen la MFyC en igualdad con el resto de disciplinas académicas actuales, como sucede en el resto de las universidades de nuestro entorno. También sería necesario que el currículum fuese integrado (sin la división espuria entre preclínicas y clínicas) y centrado en la resolución de problemas, con presencia de la MFyC de forma horizontal en un número importante de materias y estancias formativas de los estudiantes en los ámbitos hospitalario y de atencion primaria, de forma equitativa y equilibrada a la realidad de los servicios de salud.
Desde ambos ministerios, con el apoyo necesario de las comunidades autónomas, debería realizarse un proceso de planificación prospectiva de estudiantes y especialistas basado en las personas y sus necesidades, lo que permitiría ajustar el número de estudiantes y especialistas, y a éstos por especialidades y por comunidades autónomas.
Asimismo, previamente sería conveniente revisar el número de especialidades necesarias en el país. Sólo 18 de las 48 especialidades en España tienen coordinación total en Europa, es decir, están presentes en todos los países, y la MFyC es una de ellas. Con coordinación parcial y reconocimiento en más de 20 países, alcanza el número de 32. Llama la atención que en Alemania sólo se reconozacan 22 de nuestros 48 especialidades y en Finlandia (la que más), 35. Es conveniente no confundir especialidad con subespecialidad o campo de actuación. Una vez decididas las especialidades que la población necesita, que por razones de operativización y flexibilidad del sistema y por la necesaria coordinación europea no deberían superar las 35 especialidades, éstas deben ser ordenadas por troncos, según las competencias comunes. Una de las posibles propuestas, para las especialidades «troncalizables», podría ser la siguiente: 3 troncos (médico, medicoquirúrgico, procedimental) (2 años), 35 especialidades (2 años más), 20-25 áreas de capacitación o subespecialidades (1-2 años) inmediatas tras la especialidad y con posibilidad de continuidad inmediata, si fuera preciso. Finalizar la especialidad debería permitir entrar en el mercado laboral o continuar con una subespecialidad. La entrada en el mercado laboral no debería cerrar la opción posterior de iniciar una subespecialidad o área de capacitación. Su acceso, requisitos y tiempos en este caso deberían ser definidos.
Deben establecerse puentes de capacitación o pasarelas entre especialidades del mismo tronco, es decir, la posibilidad de acceder a otra especialidad del mismo tronco, cumplida una serie de requisitos. Estos puentes de capacitación permitirían la movilidad interna en el sistema sanitario y favorecería la motivación de los expertos, así como sus expectativas y su desarrollo profesionales.
Para el inicio de la formación especializada se debe mantener una prueba única, pero que no sólo valore los conocimientos, sino que además de evaluar conocimientos importantes por su prevalencia y gravedad, determine la capacidad de resolución de problemas, los valores profesionales, algunas habilidades esenciales y las actitudes. Este proceso debe ser diseñado centralmente, pero en su organización y desarrollo se deben implicar las facultades de medicina. Esta prueba distributiva y selectiva permitiría acceder a los troncos. Una evaluación de competencia (p. ej., un portafolio) determinaría la entrada en las especialidades y las áreas de capacitación, y una prueba final de competencia (que también podría ser un portafolio sumativo) cerraría esta etapa y debería ser tenida en cuenta para acceder al sistema sanitario y a la carrera profesional. Este paso determinaría el continuum de la formación hacia el desarrollo profesional continuo, que debería ser reforzado con procesos de certificación y recertificación.
Sería asimismo deseable que en todos los troncos estuvieran presentes contenidos de la MFyC y que estos contenidos fueran ejes centrales del tronco médico. Asimismo, la especialidad serviría de base para varias subespecialidades o áreas de capacitación.
La función docente debe estar dotada de la importancia que merece, ya que el futuro se construye con la formación y la investigación. Seguir dejando la formación y la investigación en manos de la motivación intrínseca de los profesionales y el amateurismo tiene unos riesgos y unas debilidades importantes, a pesar de las indudables ventajas que han demostrado en cuanto a selección natural de los profesionales más motivados. A pesar de esto, y precisamente por ello, la función docente debe ser motivada, blindada y mimada, y si esto se hace, es factible solicitar grados importantes de calidad.
El horizonte establece que una gran parte de las especialidades se forman en los 2 ámbitos sanitarios. Esta presencia en atención primaria generará cambios estructurales y modificará el contenido y la composición de las unidades docentes, las comisiones de docencia, sus responsables y su dedicación.
Asimismo, la solidez para el desarrollo de los programas formativos dependerá mucho de la capacidad que se tenga para innovar e introducir metodologías activas y objetivas, tanto en la formación como en la evaluación8.
Y es indispensable seguir consolidando el cuerpo competencial y los valores del médico de familia, y esto no sólo por compromiso con la especialidad sino, y fundamentalmente, por compromiso social y con las personas.
Agradecimiento
Expresamos nuestro agradecimiento a Pablo Bonal, Epifanio de Serdio y Luis Aguilera por sus inteligentes apreciaciones y sugerencias a este texto.
