Introducción
El síndrome de burnout (BO), descrito por Freudenberg en 19741, consiste en una pérdida progresiva de energía que afecta a quienes ejercen profesiones de ayuda, produciendo modificaciones en la conducta. Maslach y Jackson2,3 desarrollaron este concepto y definieron sus tres dimensiones características: cansancio emocional (CE) como la pérdida de recursos emocionales para afrontar el trabajo; despersonalización (DP) o desarrollo de actitudes negativas y cinismo hacia los receptores del servicio, y disminución de la realización personal (RP) o tendencia a evaluar el propio trabajo de una forma negativa, con baja autoestima profesional.
En nuestro país, «síndrome de desgaste profesional» o del «profesional quemado» son las expresiones más utilizadas para referirse a este fenómeno4,5, que parece emerger como un problema de salud pública entre los profesionales sanitarios españoles6-12. Se han descrito entre sus consecuencias la aparición de cambios conductuales, el deterioro de la salud, la aparición de hábitos de vida no saludables y de actitudes defensivas y el crecimiento del absentismo laboral4,5. Todo esto podría conducir a ineficacia, incremento de costes y deterioro de la calidad asistencial13-16. Hasta el momento no se han estudiado suficientemente las relaciones del síndrome del desgaste profesional con la salud del trabajador, así como con la calidad de la asistencia en AP. Además, las asociaciones del síndrome con variables sociodemográficas y laborales que tradicionalmente se han relacionado con su génesis (edad, antigüedad profesional, carga asistencial y tiempo de contacto con el individuo) presentan resultados contradictorios17.
El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia y distribución del síndrome de desgaste profesional entre los facultativos de AP de un área sanitaria de Madrid, cuantificar su asociación con el deterioro del nivel de salud mental del profesional y con la percepción que éste tiene sobre la calidad de la asistencia prestada, y valorar las relaciones del síndrome con variables sociodemográficas y laborales.
Sujetos y métodos
Participantes
La población de estudio fueron los 244 médicos de familia y pediatras que ejercían su trabajo asistencial en el Área 8 de AP de Madrid durante los meses de abril a junio de 2001. Como criterios de exclusión se establecieron ser médico residente y encontrarse en incapacidad temporal.
Recogida de datos
El estudio se realizó mediante un cuestionario anónimo autoadministrado, remitido mediante correo interno, previa carta de presentación en la que se solicitaba autorización escrita para ser incluido. Se investigaron telefónicamente las causas de no autorización. Además, se contó con la presencia de un colaborador por centro y se realizaron recordatorios telefónicos.
El cuestionario constaba de los siguientes elementos:
Maslach Burnout Inventory18 (MBI) en su versión castellana19, que valora el desgaste profesional en las dimensiones de CE, DP y RP. El resultado de este cuestionario se obtiene en tres variables numéricas (una por cada dimensión), con los siguientes puntos de corte: CE bajo, ¾ 18, CE medio de 19-26 y CE alto, >= 27; DP bajo, ¾ 5, DP media de 6-9 y DP alta, >= 10, y RP, baja ¾ 33, RP media de 34-39 y RP alta, >= 40 (RP funciona en sentido inverso a las otras dos escalas).
Cuestionario GHQ-28, validado por Lobo et al20, que mide los cambios recientes ocurridos en la salud mental del individuo. Consta de cuatro subescalas (síntomas somáticos, ansiedad e insomnio, disfunción social y depresión aguda), y es útil para la detección de posibles trastornos psiquiátricos no psicóticos. Se traduce en una variable continua cuyo punto de corte es 5/6 (valores >= 6 son positivos)21.
Cuestionario de elaboración propia, que recoge aspectos sociodemográficos, formativos, características del puesto de trabajo, antigüedad, carga de trabajo, incapacidad temporal, hábitos no saludables, consumo de medicación y pregunta sobre la percepción del profesional de la influencia que la presión del trabajo ejerce sobre la calidad de la asistencia prestada.
Pregunta abierta invitando a enumerar los problemas que identifica el profesional en su trabajo como causantes o desencadenantes de mal funcionamiento o de estrés, indicados de mayor a menor relevancia. Se consideró tanto el número de veces que se mencionó cada problema como un valor ponderado en función del lugar que ocupaba en cada cuestionario (10 puntos al primer problema, 1 al décimo).
Se realizaron dos estudios piloto, sin que se observaran dificultades en su comprensión.
Análisis de los datos
Los datos se introdujeron en una base de datos de DBASE IV y posteriormente fueron analizados mediante el paquete estadístico SAS. Para comparar las características principales de la muestra estudiada con la población de médicos y pediatras del Área 8 de AP se utilizó una fuente secundaria de datos, suministrada por la Gerencia del Área 8 de AP. Se obtuvieron los valores medios y las desviaciones estándar de las variables CE, DP y RP, así como el porcentaje de sujetos con desgaste profesional alto para cada dimensión del mismo. Se compararon los valores medios y los porcentajes de cada categoría con la presencia o ausencia de BO mediante el test de la t de Student o de la χ2, respectivamente. Para valorar la tendencia se usó el test de tendencia de Cochran-Armitage. Se realizó un análisis logístico stepwise para valorar la relación entre BO y las variables con una posible implicación causal en el síndrome.
Resultados
Respondieron 196 de los 244 médicos (tasa de respuesta del 80,3%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas y sociolaborales de los profesionales que respondieron al cuestionario respecto a la población de médicos del Área 8 de AP de Madrid (tabla 1).
La tabla 2 presenta los niveles de desgaste profesional según sus tres dimensiones. Presentaron niveles elevados en al menos una de ellas un 69,2% (IC del 95%, 62,1-75,4%) de los encuestados; en dos dimensiones un 33,8% (IC del 95%, 27,2-40,9%); y en las tres escalas simultáneamente un 12,3% (IC del 95%, 8,1-17,9%).
La proporción de «posibles casos psiquiátricos» fue del 36,7% (IC del 95% 30,0-43,9%). Se observó un aumento estadísticamente significativo de los niveles de psicomorbilidad en aquellos profesionales con desgaste profesional (tabla 3), entre los que el porcentaje de afectados aumentaba al 50%, observándose mayor prevalencia de psicomorbilidad (p < 0,001) a mayor número de dimensiones de BO afectadas. Asimismo, la presencia de desgaste profesional se asociaba con un mayor consumo de analgésicos, antidepresivos y ansiolíticos, así como con un porcentaje superior de bajas laborales por psicomorbilidad.
El grupo de edad que de forma estadísticamente significativa sufría mayor desgaste profesional, sobre todo en su dimensión de DP, fue el de los 37-46 años. La presión asistencial, categorizada en niveles de menor a mayor presión, no presentaba una relación directamente proporcional con el desgaste profesional; sin embargo, niveles medios-altos de presión asistencial, entre 35 a 47 pacientes/día para médicos de familia y entre 30 a 40 pacientes/día para pediatras, tenían significativamente mayor BO (p < 0,01) y CE (tabla 4). De acuerdo con el análisis bivariante, los trabajadores que ejercían en el ámbito urbano y los propietarios de plaza fija presentaban también mayor prevalencia de BO. Entre los pediatras con un mayor tiempo de asistencia diaria existía un mayor nivel de CE (p < 0,01).
El análisis multivariante reflejaba que el desgaste profesional se asociaba a tener plaza en propiedad y ser facultativo de Equipo de Atención Primaria (EAP). Las variables que en el análisis logístico multivariante se asociaban con cada subescala fueron: para CE, los años trabajados en el puesto actual (más de 5 años) y el número de pacientes en el cupo (más de 1.700 pacientes); para DP, el grupo de edad de 37 a 46 años; en el caso de baja RP, cuando controlamos para una posible enfermedad mental, el ser pediatra se asociaba a un mayor BO, y si no se controla para una enfermedad mental, fueron los años en el puesto actual (más de 5 años) los que se asociaban a una baja RP (tabla 5).
El 36,8% de los médicos percibían que la presión de trabajo les llevó a disminuir su calidad asistencial «con frecuencia», y el 7,3% consideraba que le ha hecho disminuirla «siempre». De los anteriores, percibió riesgo de cometer un error médico con frecuencia el 30%, mientras que el 0,5% consideraba que existía un riesgo permanente. Se apreció una diferencia entre los profesionales con BO (el 42,5% opinaba que la presión en el trabajo les llevó a disminuir «frecuentemente» la calidad de la asistencia, y un 10,5% opinaba que «siempre») y aquellos sin BO (23,7 y 0%, respectivamente; p < 0,05) (tabla 3).
La tasa de respuesta a la pregunta abierta sobre las causas sentidas de problemas o estrés en el puesto de trabajo fue del 68,4% (167 participantes de 196). El problema más mencionado, y con un valor ponderado muy destacado, fue el referido al exceso de carga laboral (presión asistencial excesiva/cupos excesivos) (tabla 6).
Discusión
La elevada tasa de respuesta obtenida en el presente estudio (80,3%), junto con el hecho de que no hubo diferencias significativas entre la población que respondió y la población de referencia, y que la respuesta a la pregunta sobre la causa de no participación en el estudio no puso de manifiesto actitudes determinadas ante el motivo del mismo, sugiere que es posible generalizar nuestros resultados al total de médicos de AP del Área 8 de Madrid.
Encontramos una elevada prevalencia de burnout (69,2%), ligeramente superior a la obtenida en otros estudios nacionales6,8-10, y de probable psicopatología detectada mediante el GHQ (36,7%), que fue muy superior a la obtenida en estudios sobre la población general, y en el límite superior del rango hallado entre la población consultante en AP22-26. Ambas variables están relacionadas de forma directamente proporcional. Una significativa proporción de facultativos, sobre todo entre los afectados por BO, percibe que la presión de trabajo que soporta deteriora la calidad de la asistencia que presta (en sintonía con los resultados obtenidos en otro estudio entre residentes norteamericanos27), y puede inducir a cometer errores médicos. Todo ello pone de manifiesto una situación preocupante en la atención primaria, que no sólo afectaría a la calidad de vida de sus profesionales, sino que también podría comprometer la calidad y eficiencia de la asistencia que en ella se presta.
Una gran mayoría de facultativos cree que la elevada carga de trabajo, definida como presión asistencial excesiva/cupos excesivos, es la principal causa de estrés en su puesto de trabajo, al igual que otros estudios que han realizado una pregunta abierta similar a la nuestra12. Aunque sí hemos encontrado una relación entre el tamaño del cupo (mayor de 1.700 individuos) y mayores niveles de BO, la relación hallada entre presión asistencial y BO no es lineal, lo que dificulta la comprensión de la misma: quizá podría explicarse por la existencia de un umbral de saturación por encima del cual el profesional deja de intentar un control efectivo sobre la consulta, o simplemente apunta a la dificultad de medir la carga laboral del médico a través de indicadores meramente cuantitativos, como la presión asistencial. Dado que la relación entre carga laboral y niveles de BO está claramente establecida en otros ámbitos profesionales28, y aparece también en alguno de los estudios realizados en nuestro medio10, deberíamos esforzarnos en ensayar mejores herramientas de medida de dicha carga laboral entre los facultativos de atención primaria.
Nuestro estudio aporta nuevos elementos de juicio a la discusión sobre factores con una posible implicación causal o moduladora en la aparición del síndrome de desgaste profesional. Se reafirma el hecho de que están más predispuestos al mismo los facultativos con plaza en propiedad (lo que probablemente se debe a su falta de expectativas de mejora profesional)6,10,27 y con mayor antigüedad en el puesto de trabajo, y apuntamos la posible influencia del tamaño del cupo en el hecho de encontrar menores niveles de BO en el ámbito rural. La relación entre BO y edad sugiere una distribución de aspecto parabólico; dicha relación podría explicar las discrepancias encontradas en otros estudios6,8,10,12,21,29, que dependerían del punto de corte con el que se construyen los grupos de edad.
Es necesario seguir investigando para conocer los factores modificables que influyen en la elevada prevalencia del síndrome entre los facultativos de AP, más allá incluso de los modelos causales tradicionales ya propuestos. Cambios en el sistema sanitario, con la consiguiente incertidumbre30, políticas de restricción presupuestaria, aumento de las demandas de la población, junto a una disminución de la autonomía del profesional y de su reconocimiento30-33, podrían estar detrás de la alta prevalencia del síndrome. Aspectos más concretos, como la falta de motivación34, la ausencia de carrera profesional, las dificultades para realizar una formación continuada de calidad y la sobrecarga burocrática de las consultas, de más fácil abordaje, deberían considerarse como prioritarios y resolverse sin demora.
Los cambios en aspectos modificables que conlleven un menor desgaste profesional no sólo implicarían mejorar la calidad de vida y la salud de los profesionales, sino que podrían contribuir a mejorar la calidad de la atención prestada, a incrementar la resolución de la atención primaria, a disminuir la tasa de absentismo laboral y su gasto, y, en general, a mejorar la eficiencia en el uso de nuestros recursos.
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todos los médicos y pediatras participantes en el estudio, que gracias a su desinteresada colaboración han hecho posible su realización. Además, agradecemos el apoyo recibido de la Gerencia del Área 8 de Madrid en la elaboración de este trabajo.
Correspondencia: Antonio Molina Siguero. Alfonso XII, 8. 28670 Villaviciosa de Odón. Madrid. España. Correo electrónico: acyamolinas@tiscali.es
Manuscrito recibido el 28 de octubre de 2002. Manuscrito aceptado para su publicación el 11 de diciembre de 2002.
