Introducción
La depresión es el trastorno de salud mental más frecuente y relevante en atención primaria. En nuestro entorno1,2, uno de cada 5 pacientes consecutivos atendidos en una consulta de atención primaria presentaría un trastorno depresivo, la mayor parte de ellos de forma comórbida con otros trastornos psiquiátricos como trastornos de ansiedad y abuso de sustancias3. Es en este nivel asistencial donde se maneja la mayor parte de los casos de depresión y, sin embargo, se ha constatado que, a menudo, los pacientes deprimidos no manifiestan explícitamente su malestar psicológico y los médicos de atención primaria no detectan una proporción importante de los casos4, que permanecen ajenos a los beneficios de una intervención terapéutica efectiva.
Este proyecto pretende contribuir a la comprensión del fenómeno de la depresión y sus particularidades en el ámbito de la atención primaria.
Objetivos
Analizar la presencia y expresión del fenómeno depresivo en los pacientes atendidos en atención primaria en nuestro medio. En concreto:
1. Determinar la prevalencia de los trastornos depresivos (depresión mayor, distimia, depresión menor y trastorno mixto ansiosodepresivo) en atención primaria.
2. Describir la naturaleza y expresión de los trastornos depresivos (presentación clínica, perfil sintomático, gravedad, repercusión funcional, impacto en la calidad de vida).
3. Evaluar la comorbilidad entre depresión y otros trastornos mentales (trastornos de ansiedad, de somatización y de abuso/dependencia del alcohol) e identificar sus factores determinantes.
4. Determinar el grado de detección y no detección de los trastornos depresivos por parte de los médicos de atención primaria e identificar sus factores determinantes.
Método
Emplazamiento
Consultas médicas en 10 centros de atención primaria del ámbito geográfico del Camp de Tarragona que atienden distintos tipos de población (rural, urbana, zona turística...), en centros de diversa tipología (docentes, no docentes) y en distintas franjas horarias (tabla 1).
Sujetos de estudio
Muestra compuesta por todas las visitas consecutivas realizadas por cualquier motivo en cada una de las consultas seleccionadas durante un período determinado. Son elegibles los pacientes de 18-70 años, adscritos al centro y que no acuden por motivo exclusivamente administrativo, y se considera motivo de exclusión la existencia de limitación física, psíquica, cultural o enfermedad concurrente que haga imposible la aplicación de las pruebas del estudio o haber participado en una visita anterior en el muestreo.
Diseño del estudio
Estudio observacional de tipo transversal, con un diseño en dos fases5 (fig. 1): una primera fase de cribado con un test sencillo que nos permite clasificar a los individuos de la muestra inicial en «probables casos» y «probables no casos» y una segunda fase en la que se examina en detalle una submuestra estratificada según las puntuaciones obtenidas en el cribado previo.
Figura 1. Proceso de muestreo y evaluación de los pacientes.
Pasan a la segunda fase todos los sujetos con un resultado positivo en el cribado más 1/7 aleatorio de los resultados negativos. La mayor representación en la submuestra de la segunda fase de los individuos con resultado positivo en el cribado es habitual en los estudios epidemiológicos psiquiátricos y tiene como finalidad detectar el mayor número absoluto posible de casos de depresión para el análisis de las distintas variables. La proporción de pacientes con cribado negativo que pasan a la segunda fase permite corregir las estimaciones, teniendo en cuenta los falsos negativos del test así como contar con un grupo «control» de pacientes no deprimidos en el que estén representados tanto los falsos positivos (cribado positivo) como los verdaderos negativos (cribado negativo).
Tamaño de la muestra
En la determinación del tamaño muestral se ha tenido en cuenta la necesidad de obtener estimaciones de prevalencia de los distintos tipos de trastornos depresivos y contar con la suficiente potencia estadística en las comparaciones entre pacientes deprimidos y no deprimidos y entre cuadros detectados y no detectados. Basándonos en datos de un estudio previo6 y usando como test de cribado la Self-Rating Depression Scale (SDS) de Zung con punto de corte >= 55, estimamos que, en una muestra inicial de 1.000 pacientes, 250 resultarían positivos (160 verdaderos positivos) y 750 negativos (30 falsos negativos), lo que da lugar a una prevalencia del 19%. Los positivos y 1/7 de los negativos configuran una submuestra que pasa a la segunda fase (n = 357). Aplicando a estas estimaciones la ecuación propuesta por Pickles et al7 para el cálculo de la variancia no sesgada por el muestreo en doble fase, obtendremos una precisión de ± 3,5%. Identificaremos un total de 164 pacientes con depresión, de los que 3/4 serán casos de depresión mayor y 1/4 de distimia, y aproximadamente la mitad de ellos no habrán sido identificados por su médico de cabecera, cifras que son suficientes para las comparaciones y análisis estadísticos derivados de los objetivos planteados.
Reclutamiento y evaluación de los sujetos (fig. 1)
Durante un período determinado, habitualmente 10 días, un equipo de entrevistadores se ubica en el centro de atención primaria seleccionado. Durante ese período, el médico de cabecera colaborador examina la elegibilidad de cada paciente y, al finalizar la visita, le solicita la participación en el estudio. Si acepta, un entrevistador aplica el test de cribado. El test se puntúa de inmediato y se aplica la regla de estratificación para la segunda fase. Si el paciente resulta seleccionado, de forma inmediata se aplica la batería de pruebas que constituyen la segunda fase.
Estudio piloto1,6
Cribamos una muestra de 350 pacientes con el SDS en 4 centros de atención primaria y, en una segunda fase, aplicamos la Structured Clinical Inteview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), en sus apartados de depresión mayor y distimia, a una submuestra compuesta por todos los pacientes con cribado positivo y 1/3 aleatorio de los negativos. La participación fue del 92,1% en la primera y del 97,9% en la segunda fase. Obtuvimos datos para seleccionar el punto de corte idóneo para el cribado en este proyecto. Para un índice SDS >= 55 la sensibilidad fue de 0,83, la especificidad de 0,89, el valor predictivo positivo de 0,64 y el valor predictivo negativo de 0,96.
Definición de variables e instrumentos de medida (tabla 2)
Primera fase. Aplicamos como criba el SDS de Zung en versión española8. Este es un clásico cuestionario para la detección y medida de la depresión. Es autocumplimentable y consta de 20 ítems que exploran la presencia de síntomas depresivos en el momento actual o recientemente.
Segunda fase. Consiste en una evaluación exhaustiva de los pacientes seleccionados con una batería de cuestionarios y escalas y con una entrevista psiquiátrica estructurada.
El paciente es interrogado acerca de los motivos de consulta y síntomas presentes que son clasificados en: a) síntomas psicológicos/conductuales o b) síntomas somáticos, siguiendo la clasificación internacional en atención primaria CIAP-29. Para cada síntoma somático se formula la pregunta: «¿A qué atribuye usted estos síntomas de ...?» y se clasifica la respuesta en: a) a problemas psicológicos/sociales o b) a problemas somáticos. Si la atribución es somática se indaga: «¿Cree usted que los nervios o preocupaciones tienen algo que ver en la causa de su problema ...?» y se clasifica la respuesta en atribución psicológica o atribución somática. Si después, en la entrevista psiquiátrica, se llega al diagnóstico de un trastorno depresivo, esta información servirá para clasificar la forma de presentación de la depresión según los criterios de Bridges y Goldberg10 (tabla 3).
El SF-12 es un cuestionario para la medida de la calidad de vida relacionada con la salud11. De los algoritmos de puntuación de éste se derivan dos calificaciones: los componentes de salud física y de salud mental. Incluye una escala que evalúa la autopercepción del estado de salud general del paciente.
La SCID-I12 es una entrevista semiestructurada destinada a establecer los diagnósticos más importantes del eje I del DSM-IV. Se basa en preguntas que obtienen información para que el entrevistador, haciendo uso de su juicio clínico, pueda concluir sobre la presencia o la ausencia de cada criterio diagnóstico. Unos algoritmos dirigen el curso de la entrevista según las respuestas obtenidas.
Consideramos los diagnósticos específicos de: trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastornos por abuso/dependencia del alcohol, trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de somatización. Además, investigamos los diagnósticos subumbral de trastorno depresivo menor y trastorno mixto ansiosodepresivo.
La Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), incluida en la SCID, mide la repercusión funcional sobre el nivel general de actividad del sujeto de los problemas de salud mental presentes (eje V del DSM-IV)13.
En cada paciente que ha pasado a la segunda fase su médico cumplimenta un cuestionario. En él se le pide su juicio acerca de la presencia o ausencia de un trastorno depresivo. Además, incluye la escala de valoración de la gravedad global Duke Severity of Illness Checklist (DUSOI)14. Se trata de un instrumento genérico para la medida de la gravedad y comorbilidad en el que para cada diagnóstico (en este protocolo sólo diagnósticos somáticos) se asigna una puntuación según los síntomas, complicaciones, pronóstico y respuesta esperada al tratamiento. El resultado es un valor de gravedad, en este caso somática, entre 0 y 100.
Estrategia de análisis
Para la estimación de parámetros poblacionales, p. ej., tasas de prevalencia, los análisis se basarán en datos ponderados. El uso de ponderaciones muestrales es necesario para obtener estimaciones no sesgadas de la frecuencia de presentación de los distintos trastornos en la población diana. Las ponderaciones se obtendrán según las probabilidades de selección para la segunda fase determinadas por el resultado del test de cribado.
Para las estimaciones insesgadas de variancias, desviaciones estándar, intervalos de confianza y pruebas de significación deberemos tener en cuenta que la muestra no se ha obtenido por un muestreo aleatorio simple, sino por el proceso en doble fase descrito, con diferentes probabilidades de selección de los sujetos según la puntuación en el test de cribado7.
Usaremos el análisis de regresión logística no condicional para identificar los factores determinantes de las variables principales.
Discusión
Limitaciones del diseño
Debemos hacer unas consideraciones acerca de las dificultades en la generalización de los resultados derivadas de la obtención de la muestra y de su representatividad. Primero, la elección de las consultas donde se realiza el muestreo se ha limitado a un ámbito geográfico concreto, el Camp de Tarragona, y ha sido por las facilidades y posibilidades de colaboración obtenidas. Aun intentando que el conjunto sea variado en sus características, que tenga una apariencia de representatividad y evitando centros o consultas de características «extremas», nos hallamos ante impresiones cualitativas difíciles de objetivar.
Segundo, el universo muestral no es el conjunto de los pacientes atendidos en atención primaria, sino que son visitas consecutivas. Por tanto, cualquier generalización deberá hacerse al conjunto de visitas consecutivas pero no a la población consultante ni, mucho menos, a la población general15. Si hablamos de prevalencia nos referimos a la frecuencia con que un trastorno se presenta en los pacientes consecutivos en el ámbito de la atención primaria, no a una verdadera prevalencia poblacional. Sin embargo, si tenemos en cuenta el origen de la muestra podremos interpretar correctamente los resultados y obtendremos una descripción de la realidad de la consulta, tal como se nos presenta a los médicos de familia en el quehacer diario.
Tercero, un número elevado de pérdidas de pacientes puede introducir un sesgo y comprometer la validez de los resultados16. En este diseño es el propio médico de cabecera quien solicita la participación a sus pacientes y todo el proceso de muestreo y evaluación se lleva a cabo a continuación de la visita, sin precisar citas posteriores. Esta estrategia pretende, precisamente, minimizar las pérdidas y ha sido útil en el estudio previo1,6.
En investigación psiquiátrica existe una dificultad metodológica para establecer diagnósticos de validez incontrovertible, y en los estudios en atención primaria se añade la dificultad de que los instrumentos y clasificaciones diagnósticas se han desarrollado en el ámbito especializado17. Aquí usamos los criterios del DSM-IV evaluados mediante una entrevista estructurada (SCID) y así, al menos, garantizamos la fiabilidad y comparabilidad de los diagnósticos. Pero en la comunidad o en atención primaria se ha señalado la dificultad de establecer el umbral de significación clínica para formular un diagnóstico, aun cuando pueda existir el número de síntomas exigidos en los criterios diagnósticos18. Sin embargo, además de la SCID, usamos otros instrumentos para evaluar la intensidad sintomática y el impacto de la depresión (SDS, EEAG, SF-12...) y podremos acercarnos al significado e importancia clínica de los diagnósticos de depresión formulados.
Usamos algunos instrumentos que, si bien se han utilizado previamente en investigación epidemiológica, no cuentan con una constatación explícita de validez en nuestro ámbito cultural y asistencial. En el diseño de la investigación hemos recurrido a la utilización de diversos instrumentos que miden, concurrentemente, múltiples variables de manera que una misma característica puede ser evaluada por más de un método. La disponibilidad de mediciones alternativas de un mismo constructo nos facilitará detectar artefactos en las mediciones debidos a los instrumentos.
Aplicabilidad e interés de los resultados
Se trata del primer estudio de esta envergadura centrado en los trastornos depresivos en el ámbito de la atención primaria que se lleva a cabo en este país. Permitirá comprobar la validez para nuestros pacientes (en nuestro medio geográfico y cultural y en nuestro nivel asistencial) de asunciones previas sobre los trastornos depresivos en atención primaria formuladas a partir de estudios realizados en otros países con estructuras sanitarias y condicionantes sociales y culturales diferentes, así como diversos conocimientos extrapolados y generalizados a partir de estudios llevados a cabo en el ámbito especializado. Proporcionará información útil para la planificación de aspectos de la formación y del perfil profesional idóneo del médico de familia y para definir el nivel de resolución adecuado a la prevalencia y naturaleza de la depresión en atención primaria.
Correspondencia: Enric Aragonès Benaiges. CAP de Constantí. C/ Dels Horts, 6. 43120 Constantí (Tarragona). España. Correo electrónico:
earagones@saptarra.scs.es
Enric Aragonès Benaiges, investigador principal, disfruta de una beca predoctoral (2002-2003) concedida por la Fundació Jordi Gol i Gurina.
El proyecto ha recibido los siguientes premios y ayudas:
«Ajut a la Recerca» de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (2001), «Ajut a la Recerca en Atenció Primària» de la Fundació Jordi Gol i Gurina (2002-2003), «Beca para la Investigación en Atención Primaria» de la Red Española de Atención Primaria (2002).
Proyecto financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (PI020162).
Manuscrito recibido el 15 de julio de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 15 de julio de 2002.
