Introducción
La incontinencia urinaria (IU) viene definida como la pérdida involuntaria de orina que genera problemas sociales o higiénicos y es demostrable objetivamente1. Aunque la IU no amenaza la vida del paciente, es un problema que provoca incomodidad, humillación, vergüenza y limitación importante de la actividad laboral, educacional, familiar e individual, lo que llega a convertirla en una especie de «cáncer social»2,3.
El proceso de envejecimiento conlleva la presentación de una serie de cambios morfológicos, funcionales, psicológicos y sociales que condicionan una menor efectividad de los mecanismos de continencia2 y el consiguiente aumento de la prevalencia de IU con la edad3. Sin embargo, las personas ancianas han aprendido a aceptar o soportar el problema por sí mismas, considerándolo incluso fisiológico4, por lo que la mayoría de ellas no consulta nunca por este motivo5-7.
El objetivo de nuestro estudio es conocer la prevalencia de IU entre la población mayor de 60 años que acude normalmente a consulta a un centro de atención primaria, identificar los tipos y analizar los factores epidemiológicos asociados, como un primer paso de cara a iniciar un programa específico de detección y manejo de la IU en el anciano.
Pacientes y métodos
El estudio se ha realizado dentro del ámbito de la atención primaria sobre una población socioeconómicamente deprimida localizada en la periferia sur de Madrid y durante los meses de febrero a mayo de 1997. El tamaño de la muestra se calculó con un nivel de significación estadística del 95%, una precisión i:5,5% y para una prevalencia estimada del 50% (situación de máxima indeterminación). En previsión de pérdidas, aumentamos la muestra en un 20%, hasta un total de 400 personas, que se estratificaron por sexo en función de los datos del registro del centro. Seleccionamos a los participantes de entre las personas que consultaron de forma espontánea en 5 consultas de medicina general durante un período de 4 meses. Se elegían sobre el listado diario de consulta los pacientes mayores de 60 años y se les ofrecía participar en el estudio, una vez solucionado su motivo de consulta inicial. Excluimos aquellos que no acudieron a consulta personalmente, excepto cuando se trataba de pacientes inmovilizados y acudía en su lugar el cuidador principal.
Recogimos los datos durante el período de consulta mediante una entrevista dirigida llevada a cabo por su propio médico de cabecera. Recabamos datos de filiación, enfermedades crónicas, número y tipo de partos en mujeres, tratamientos farmacológicos y situación de inmovilización. Preguntamos directamente sobre la emisión involuntaria de orina en el último año y, en caso afirmativo, por sus características, factores asociados y frecuencia, así como consultas previas sobre el problema. Consideramos como IU a la pérdida involuntaria de orina en más de 2 ocasiones en el último año. Para clasificar los tipos de IU, nos hemos basado exclusivamente en los datos de la anamnesis, sin la realización de estudios urodinámicos, fuera de nuestro alcance en atención primaria, por lo que siempre nos referiremos a diagnósticos de sospecha.
Los datos fueron recogidos en una base de datos y sometidos a análisis estadístico con la ayuda de un programa informático. Se calcularon porcentajes y medias, para variables cualitativas y cuantitativas, respectivamente, reflejando los intervalos de confianza correspondientes. Utilizamos el test de ji-cuadrado y el test exacto de Fisher si los valores esperados eran menores de 5, para la comparación de variables cualitativas. El nivel de significación estadística empleado fue p<0,05.
Resultados
Entrevistamos a un total de 400 pacientes, sin que en ningún caso hubiera rechazo a realizar la entrevista. La edad media fue de 71 años (DE, 7,3 años; límites, 60-93 años) y la distribución por sexos: mujeres, 63,5% (n=254), y varones, 36,5% (n=146). Reconocían presentar IU 145 personas, que suponen el 36,2% del total, con un intervalo de confianza (IC) del 95%, 31,5-40,9%. De este grupo 110 eran mujeres y 35, varones. Esta diferencia entre sexos alcanza diferencias estadísticamente significativas: 43,3% de las mujeres eran incontinentes (IC del 95%, 37,3-49,3%) frente a 23,9% de los hombres (IC del 95%, 17-30,8%) (p<0,001). La prevalencia de IU aumenta con la edad, independientemente del sexo, y así en el grupo de 60-69 años es del 31,7% (IC del 95%, 25,1-38,3%), en el de 70-79 es del 35% (IC del 95%, 27,5-42,5%) y en el de mayores de 80 años alcanza el 53,3% (IC del 95%, 40,7-65,9%). Cuando analizamos las diferencias en los grupos de edad teniendo en cuenta el sexo de los pacientes (tabla 1), observamos que, mientras en los grupos de 60-69 años y 70-79 la prevalencia de IU es mayor en mujeres, alcanzando diferencias estadísticamente significativas, en el grupo de mayores de 80 años esta diferencia desaparece y la prevalencia de IU tiende a igualarse entre varones y mujeres.
También detectamos mayor prevalencia de IU en el grupo de pacientes inmovilizados que en el de aquellos que se valían para las actividades básicas de la vida diaria (84,6%; IC del 95%, 71,9-97,3%, frente al 34,6%; IC del 95%, 29,9-39,3%; p<0,001), manteniéndose las diferencias tras el ajuste por grupos por edad.
Analizando el total de la muestra, los tipos de IU son, por orden de frecuencia: IU de urgencia (37,2%), de esfuerzo (31,7%), mixta (15,8%), neurógena (8,9%) e IU por rebosamiento (6,2%). La distribución por sexos está reflejada en la tabla 2, aunque queremos señalar que entre las mujeres prevalece la IU de esfuerzo (40,9%) y de urgencia (32,7%), mientras que entre los varones son la IU de urgencia (51,4%) y por rebosamiento (25,7%).
Existe un porcentaje mayor de incontinentes entre las mujeres que han tenido algún parto vaginal que entre aquellas que no han tenido ninguno, aunque la diferencia no alcanza valores estadísticamente significativos (44,4%; IC del 95%, 37,7-51,1% frente al 36,8%; IC del 95%, 22,3-51,3%).
De las 145 personas que reconocieron más de 2 episodios de emisión involuntaria de orina en el último año, sólo 31 (21,3%; IC del 95%, 14,7-27,9%) de ellas habían consultado previamente por este problema. Cuando analizamos el grupo de pacientes que había consultado previamente en función del sexo, hallamos que, mientras un 40% de los varones (IC del 95%, 23,8-56,2%) lo habían hecho, sólo el 15,4% de las mujeres (IC del 95%, 8,7-22,1%) había consultado con anterioridad (p<0,01).
Discusión
Ya hemos comentado antes que el estudio está basado en datos recogidos a través de una entrevista directa por parte del propio médico de cabecera. Así, podríamos explicar el hecho de que en ningún caso existiera renuncia a contestar a la encuesta, ya que es conocido que en este tipo de entrevistas, en las cuales existe confianza por parte del paciente en el entrevistador, se aumenta el porcentaje de respuesta y se disminuyen los sesgos de mala clasificación.
La prevalencia total de incontinencia urinaria que obtenemos es del 36,2%, cifra que se sitúa en un punto intermedio entre las que reflejan estudios similares8,9. Somos conscientes de que nos basamos en datos recogidos entre población demandante, con lo que probablemente la prevalencia real del síntoma sea ligeramente inferior, ya que debemos suponer que la población que no consulta presenta menos patología que la que acude al médico. En cualquier caso, creemos que el dato es muy importante, ya que nos indica que, al menos, una de cada 3 personas mayores de 60 años que acude a nuestra consulta presenta este síntoma limitante.
Al analizar la prevalencia de IU por sexos encontramos, como otros autores, cifras superiores entre las mujeres respecto al sexo masculino4,8. Las características anatómicas del aparato genitourinario femenino y los cambios que experimenta con la edad, unidos a otros factores, hacen que las mujeres presenten una alta prevalencia de incontinencia5,10,11. Uno de los factores que se asocia a un incremento de la prevalencia de IU es el número de partos previos. En nuestro caso, a pesar de que encontramos diferencias, éstas no suponen diferencias significativas. Las diferencias de prevalencia entre los 2 sexos son más importantes en los grupos de edad más jóvenes y disminuyen con la edad, llegando prácticamente a igualarse en el grupo de pacientes de más de 80 años.
Como en todas las series, la IU de esfuerzo es el tipo más frecuente en la mujer. Ya hemos comentado que con el paso de los años y la asociación de otros factores, como partos previos, menopausia u obesidad, el aparato genitourinario femenino va perdiendo elasticidad, hasta llegar un momento en el que la mujer consigue mantener la continencia en reposo, pero no cuando concurre algún esfuerzo. Por el contrario la IU de urgencia, originada por la contracción involuntaria del detrusor, constituye el tipo más frecuente en el varón, seguido por la IU por rebosamiento, originada en la mayoría de los casos por hipertrofia prostática.
Como otros autores8,12,13, observamos que la prevalencia de IU aumenta en relación directa con la edad de los pacientes. Hay que recordar que las alteraciones cognitivas y del aparato locomotor, así como otras enfermedades sistémicas, son factores facilitadores y, en múltiples ocasiones, corresponsables de la IU en la vejez4,12. Cuando, a consecuencia de diferentes patologías crónicas, el paciente se encuentra inmovilizado, la prevalencia de IU se eleva considerablemente, llegando a alcanzar en nuestro caso hasta un 84,6% del total.
Más de un tercio de las personas consultadas resultaron incontinentes, siendo el porcentaje aun mayor entre las mujeres y, a pesar de ello, sólo un pequeño porcentaje había realizado previamente alguna consulta espontánea sobre el problema. Estas cifras ya han sido reflejadas en la mayoría de los estudios llevados a cabo sobre el tema5,7,10,13, pero queremos insistir en la importancia del dato. Además, no queremos dejar de señalar las diferencias que detectamos entre varones y mujeres a la hora de soportar la IU: mientras un 40% de los varones con IU ya habían consultado a su médico, apenas un 15% de las mujeres lo había hecho. Por lo tanto, creemos que es necesario incidir especialmente en este grupo de mujeres ancianas, para que a partir de una captación activa y mediante una información correcta, puedan olvidar sus temores, superar su vergüenza y dejar de pensar que «esto es algo normal», ofreciéndoles ayuda para intentar buscar una solución a su problema. Esta solución no tiene por qué basarse necesariamente en corrección quirúrgica, sino que deben fomentarse los tratamientos alternativos, como los basados en fisioterapia, cuya eficacia y eficiencia están siendo demostradas en nuestro ámbito en el caso de mujeres con IU de esfuerzo14.
