Introducción
El proceso de enseñanza-aprendizaje en los centros de salud es altamente complejo y diverso en su aplicación, está condicionado por el contexto y en él se encuentran implicados varios profesionales1-4.
Nuestra revisión de la bibliografía nos indica que el aprendizaje colaborativo y multiprofesional maximiza la bondad del proceso docente1,3. También está ampliamente aceptado en la bibliografía que la tutoría es la relación docente más utilizada en la formación de posgrado en los centros de salud1. Existen diferencias en el proceso de enseñanza-aprendizaje entre el hospital y la atención primaria (AP)2,4. Por otro lado, numerosos autores proponen cambios y mejoras en la residencia de medicina familiar y comunitaria (MFyC) en la práctica cotidiana.
En nuestro medio, muchas de las investigaciones sobre la residencia de MFyC son cuantitativas y reduccionistas; otras abordan la docencia de los médicos internos residentes (MIR) desde enfoques particulares: opiniones del tutor o del residente4,5. Todas ellas son evaluaciones necesarias, pero indirectas. Pocos estudios tienen el fin de evaluar ampliamente el proceso de enseñanza-aprendizaje desde un punto de vista pedagógico6, y menos aún que incluyan el papel de otros profesionales del centro en la docencia con el residente.
La unidad docente de MFyC de Murcia, sensible a esta complejidad, constituye un grupo de investigación sanitarioeducativo para estudiar y contribuir a la mejora del proceso de formación MIR de MFyC. Los primeros resultados7, centrados en la residencia de primer año en los centros de salud, concluyen que es un período de transición e incertidumbre, con temores y preocupaciones para el residente y el tutor, en el que la colaboración entre residentes es un elemento clave en el proceso docente y se evidencian las bondades formativas de la cooperación con la enfermera, destacando la «tutorización» como la estrategia docente más empleada8.
En este trabajo analizaremos la opinión de los tutores y colaboradores docentes de los residentes de tercer año de MFyC sobre su propia actividad docente, en aspectos como la formación, las habilidades y las cualidades necesarias para su desarrollo, así como en las relaciones interprofesionales actuales y necesarias en un equipo de atención primaria (EAP) con actividad docente.
Participantes y métodos
Se realiza un estudio que utiliza una metodología cualitativa9, por considerar esta aproximación la más adecuada para el conocimiento del fenómeno, y un método naturalista de interpretación de los datos.
Muestra, participantes y contexto
En la población de estudio se incluye a tutores, enfermeras y trabajadores sociales de los centros de salud de la unidad docente de MFyC de Murcia. Tras una reunión explicativa de las condiciones de la investigación, se procedió a la selección de la muestra de tipo voluntario9 entre los profesionales de los centros relacionados con la docencia MIR. Aceptaron participar 33 profesionales de 7 centros docentes: 20 tutores, 11 enfermeras y 2 trabajadores sociales. Los informantes contaban con una experiencia profesional en AP que iba desde los 3 a los 25 años (el 21% menos de 10 años, el 55% de 10 a 19 años y el 24% restante 20 o más años) y con experiencia docente que variaba desde la reciente incorporación a 14 años de docencia (el 34% menos de 4 años, el 45% de 4 a 9 años y el resto 10 o más años). La saturación informativa se consiguió reuniendo distintos agentes formativos de diferentes profesiones (enfermeras, tutores y trabajadores sociales) y de diversos contextos (7 de los 11 centros docentes de la unidad docente de MIR de MFyC de Murcia). Aunque el número de trabajadores sociales pueda considerarse insuficiente para conocer la opinión de este segmento, nos pareció importante incorporar esta información con el fin de reflejar su participación en el proceso formativo de los residentes.
Este estudio se desarrolló durante casi dos años: desde junio de 2000 a mayo de 2002.
Métodos de recogida de información
La información se obtuvo mediante entrevistas semiestructuradas, con preguntas abiertas sobre un guión previamente consensuado en el grupo de investigación que recogía los siguientes aspectos:
Biográficos: perfil personal, trayectoria profesional y formativa.
Docentes: estrategias docentes utilizadas, motivación, ventajas y dificultades para ser tutor o colaborador docente.
Marco referencial: referentes básicos para la labor docente.
Cada entrevista fue realizada por dos investigadores del grupo, integrado por dos tutores, una enfermera, dos técnicas de salud, el coordinador de la unidad docente y dos profesionales de la pedagogía, y se grabaron en soporte audio. La duración media fue de 60 min10. Se garantizó en todo momento la confidencialidad de la información y el anonimato de los participantes mediante la custodia del material de registro auditivo.
Análisis de la información
La información recabada fue sometida a un análisis de contenido para la construcción de los resultados a partir del análisis semiológico del discurso textual11, identificando características específicas de los mensajes, estableciendo categorías que englobaran características del contenido, recogiendo las afirmaciones que hicieron clara referencia a la categoría establecida y comprobando coincidencias en cuanto a repetición de palabras, ideas, intenciones e interpretaciones12. El proceso consistió en segmentar, categorizar y codificar10 de la siguiente forma:
Lectura individual y establecimiento de una parrilla de vaciado de información mediante su codificación correspondiente.
Encuentro de los miembros del grupo de investigación para contrastar categorías, puesta en común, presentación y discusión en grupo para la triangulación de investigador (verificación intersubjetiva). El objetivo era conseguir la mutua exclusividad11.
Establecimos relaciones entre categorías y subcategorías, surgiendo, así, los mapas conceptuales10.
Para finalizar, procedimos a la devolución del informe de resultados a los sujetos de la muestra y a la red de centros docentes para establecer un feedback, proponiendo momentos y lugares para discutir los resultados en caso de que hubiera discrepancias. Éstas fueron mínimas, por lo que fueron dados por válidos con escasas modificaciones.
Resultados y discusión
La motivación: ¿qué les lleva a la docencia?
Para nuestros tutores, sus dos motivaciones principales para ejercer la docencia son: pertenecer al «grupo docente» del equipo de atención primaria (EAP) y la autorrealización personal y profesional, como ilustran las siguientes frases textuales:
«Te empiezas a meter en ese grupillo de docencia y comienzas a ser tutora» (tutor).
«Lo mío fue por exigirme a mí mismo..., por autoformación y realización personal» (tutor).
Sin embargo, para nuestras/os enfermeras/os, la participación en la docencia del residente se debe, sobre todo, a su adscripción al cupo docente y a la influencia del resto del EAP en su decisión.
«En mi cupo, el médico es el docente, y entonces yo participo indirectamente» (enfermera).
«A mí se me propuso la docencia en el centro, y acepté» (enfermera).
Comprobamos que el interés por la docencia no responde, necesariamente, a motivaciones internas. El interés es externo: pertenencia a un equipo docente o al grupo de tutores. Tampoco existe un procedimiento uniforme de propuesta de colaboración docente en los centros de salud. Inferimos que ello puede generar sentimientos de malestar, actitudes de rechazo y falta de incentivación e identificación que pueden repercutir negativamente en la formación del residente13.
¿Qué les aporta la docencia? Ventajas y dificultades
Nuestros tutores y enfermeras encuentran en la docencia más ventajas que inconvenientes (fig. 1):
Figura 1. Ventajas y dificultades en la docencia.
«La ventaja es que puedo dar a conocer lo que hacemos, nuestro trabajo» (enfermera).
«... me proporciona un gran estímulo para seguir aprendiendo y formándome como profesional y como persona» (tutor).
Las dificultades, cuando se manifiestan, están relacionadas con la adaptación personal y de organización en la consulta ante la incorporación del residente. Por ello, creemos especialmente relevante la planificación docente previa a la llegada del residente al centro (sobre todo entre tutor y enfermera).
¿Cuáles son las cualidades del docente?
Para los profesionales de nuestro estudio, el perfil docente está relacionado con poseer unas cualidades personales concretas y garantizar un nivel adecuado de conocimientos (fig. 2). Los tutores hacen más hincapié en los aspectos cientificotécnicos y en la tendencia a considerar los aspectos personales como innatos. En la enfermería y el trabajo social destacan los aspectos más comunitarios, de comunicación y trabajo en equipo.
Figura 2. Cualidades del docente.
«Practico aspectos comunitarios, de acercamiento a su entorno familiar, la escucha activa, el estar al lado del enfermo» (enfermera).
Colaboración entre profesionales y metodologías docentes
Todos los subgrupos profesionales destacan el valor de la colaboración, pero a través de relaciones informales (fig. 3).
Figura 3. La colaboración entre profesionales.
La enfermera del cupo es el profesional que más colabora con el tutor en la docencia del residente.
«Normalmente, la voluntad de participar es buena, pero no deja de ser voluntario y puntual, es una relación cordial..." (enfermera).
Los profesionales manifiestan dos claras tendencias metodológicas relacionadas con su labor cotidiana como docentes, aunque con diferencias según su profesión. La primera se orienta a la adaptación del residente a lo que será su contexto profesional (horarios, consulta, modelo de trabajo y reuniones previas). La segunda tendencia se inclina más hacia el desarrollo del trabajo colaborativo, con las dimensiones que ello implica (trabajo conjunto, regularidad, planificación y calidad de los encuentros, etc.; fig. 4). Las virtudes del trabajo multiprofesional han sido claramente demostradas1,3, aunque creemos que su falta de sistematización puede tener consecuencias negativas en su desarrollo e influir en la metodología y las estrategias que usan los docentes.
Figura 4. Metodologías docentes
La formación: ¿cómo aprenden los profesionales a ser docentes?
La formación en docencia se manifiesta autodidacta, a través de canales autoformativos e informales, y sus necesidades formativas se agrupan en tres grandes dimensiones: clínica, docencia y técnicas de comunicación.
Conclusiones, utilidad y limitaciones
Los principales hallazgos de este estudio muestran que el proceso formativo de los MIR de MFyC en los centros de salud destaca por su complejidad, que ya ha sido reconocida en otros trabajos2,13-16. Sin embargo, éstos no profundizan en las relaciones, las situaciones, los tipos y grados en que se manifiesta en los centros de salud. Por otro lado, apuntamos la necesidad de entender la formación dentro de un contexto transprofesional1,3, no circunscrita a la relación exclusiva tutor-residente17.
También pone de manifiesto áreas mejorables en el proceso formativo, como la motivación para participar en la docencia, la colaboración, el trabajo multidisciplinario y la formación previa de los tutores y colaboradores docentes.
Además, se hace evidente la importancia de las relaciones interpersonales, las actitudes, valores y expectativas para el desarrollo óptimo de los procesos de enseñanza-aprendizaje en el programa MIR de MFyC en los centros de salud.
En nuestro estudio, la credibilidad18 queda reconocida mediante el feedback del informe de resultados, entregado a los participantes, su posterior contraste mediante jornadas de intercambio con éstos y la triangulación del análisis. Las entrevistas se hicieron por parejas, según grado de entrenamiento previo, la profesión de origen (sanitario/pedagógica) y el puesto de trabajo en la unidad docente (enfermera, tutor, técnicas y coordinador), intentando minimizar la posible influencia de la relación entre entrevistadores e informantes en los resultados. Aunque la finalidad de nuestro estudio, por su naturaleza cualitativa, no es la generalización, la aplicabilidad de nuestros resultados a otros contextos se garantiza por la detallada descripción realizada de los informantes. Una limitación de este estudio puede ser no haber recogido la opinión de los residentes, como se ha hecho en otros estudios19.
La consistencia fue afianzada, tal como se describe en la metodología, por el número de participantes y la variedad en la experiencia docente y clínica, así como por la trayectoria profesional. También por la gran variedad de aspectos explorados y la descripción minuciosa del proceso de análisis. Una posible limitación puede estar en la función que ejercen algunos investigadores respecto a la población de estudio. El hecho de que algunos investigadores formen parte de la coordinación de la unidad docente puede forzar la deseabilidad en los discursos de los informantes, aunque no todos los investigadores pertenecían a ella.
Este estudio contribuye a la mejora del proceso de formación porque invita a la reflexión basándose en las fortalezas y limitaciones expresadas por los propios docentes. Además, su constatación legitima la necesidad de realizar cambios y mejoras sustanciales en la residencia de MFyC. La urgencia de estas mejoras ya ha sido planteada en otras investigaciones19. Creemos necesario constituir los centros de salud docentes como verdaderos centros de enseñanza especializada, pensando en la previsible ampliación de la formación a 4 años: estímulo de la formación e investigación en docencia de sus profesionales, desarrollo de sistemas de organización sistemática y explícita, y potenciación de la colaboración y coordinación entre todos los implicados en la docencia. Haber constatado limitaciones de esta índole nos incentiva a seguir ampliando los horizontes de investigación en la comprensión de las relaciones interpersonales entre los distintos profesionales, en las actitudes, valores y expectativas, así como en el análisis del proceso de «tutorización» en los centros de salud.
Agradecimiento
A los tutores, enfermeras y trabajadora social de la red de centros docentes de la unidad docente de MFyC de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia, porque el significado del estudio es suyo y para todos.
