*Al final del artículo se expone la relación de los miembros del Grupo de estudio de criterios de derivación a densitometría.
Introducción
La osteoporosis es un importante problema de salud pública, con una prevalencia del 40% en mujeres a partir de los 50 años, aunque supera el 80% en mujeres > 70 años si se considera la baja masa ósea (osteopenia y osteoporosis)1,2. Estos resultados son similares a los obtenidos en otros países3.
La densidad mineral ósea (DMO) es uno de los mejores predictores del riesgo de fractura4,5, y la densitometría ósea con rayos X de doble energía (DXA) es la técnica de elección para determinarla. Sin embargo, hay disparidad de criterios respecto a qué pacientes deben recibir una DXA. Aunque se acepta la conveniencia de realizarla a todas las personas, especialmente a las mujeres posmenopáusicas, al menos una vez en su vida4, diferencias en los motivos de su indicación6, su coste4 y la escasez de aparatos han inducido a diferentes organismos y asociaciones a proponer guías para seleccionar a las personas con mayor probabilidad de tener una baja DMO y un mayor riesgo de fractura. Las guías se basan en el análisis de los factores de riesgo relacionados con una menor DMO o un mayor riesgo de fractura y, en ocasiones, en la opinión de expertos, aunque hay pocos estudios de validación de estas guías7,8. Asimismo, se desconoce el impacto asistencial directo que tendría la aplicación estricta de las distintas guías de indicación de DXA en el número de solicitudes de esta prueba, aunque es conocido que su uso está poco extendido en nuestro medio9.
El objetivo del estudio es conocer la proporción de individuos con indicación de DXA en la población que solicita atención sanitaria en el ámbito de la atención primaria si se aplicaran los factores de riesgo incluidos en los criterios de indicación de esta técnica según la Organización Mundial de la Salud (OMS)10, el Comité Internacional de Guías Clínicas en Osteoporosis (CIGCO)11 y la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña (AETM)12. Como objetivo secundario, se analiza la frecuencia de los diferentes factores de riesgo en la población estudiada.
Métodos
Estudio transversal multicéntrico sobre una muestra de personas de ambos sexos de más de 18 años que consultan de forma programada al médico de atención primaria. Los responsables de la recogida de datos disponían de hojas diseñadas para anotar la presencia o ausencia de los factores de riesgo de baja masa ósea propuestos en los criterios de la OMS10, el CIGCO11 y la AETM12 (tablas 1-3). Antes de iniciar el estudio se consensuó la definición de los puntos que permitían diferentes interpretaciones (tabla 4). Se excluyeron el criterio del CIGCO que indica la realización de una densitometría cuando el paciente la solicita (con el diseño del estudio no fue posible discernir entre la indicación por interés del enfermo y la inducida por la pregunta del médico) y las indicaciones derivadas del control del tratamiento o del seguimiento de una DMO baja ya conocida.
La recogida de datos se realizó durante 6 semanas consecutivas en los meses de junio a agosto de 2000, mediante encuesta personal y revisión de la historia clínica. No se realizaron pruebas complementarias para detectar enfermedades específicas recogidas en la hoja de datos; los datos desconocidos se consideraron negativos o ausentes. A partir de la presencia o ausencia de los factores de riesgo, se determinó la indicación de DXA según las instrucciones correspondientes a cada guía.
Las encuestas se realizaron al primero de cada 5 pacientes que acudían con visita programada a la consulta de cada uno de los 11 médicos participantes pertenecientes a 5 áreas básicas de salud de 2 servicios de atención primaria (Baix Llobregat Centre y L'Hospitalet) del área metropolitana de Barcelona.
El tamaño de la muestra se calculó para una prevalencia de 0,5, y para una precisión del 5%. El tamaño de la muestra calculado fue de 384. Se realizó un análisis descriptivo y se determinó la concordancia entre los criterios mediante el valor kappa. Se utilizaron tablas de contingencia y de la χ2 para comparar proporciones.
Resultados
Se realizaron encuestas a 446 personas, 307 mujeres (68,8%) y 139 varones (31,2%), con una edad media de 54,3 ± 168 años (intervalo, 18-91 años). La proporción de individuos con indicación de DXA varió ampliamente en función del sexo, la edad y el criterio utilizado (tabla 5). Globalmente, debería indicarse una densitometría al 36,3% de la población mayor de 18 años que acude a la consulta de atención primaria según los criterios de la AETM, y el 76,7% si se utilizan los criterios de la OMS. La proporción de indicación de densitometría para las mujeres es del 44,9% con los criterios de la AETM, del 50,5% con los criterios del CIGCO y del 80,3% con los de la OMS. La proporción de indicación de DXA entre los varones fue inferior para los criterios de la AETM y de la OMS (p < 0,005). La proporción de indicaciones aumentó con la edad, excepto para la indicación de densitometría de la AETM para mujeres de 46 a 65 años.
En la tabla 6 se recoge la frecuencia de cada uno de los factores estudiados por sexo y edad.
El valor de kappa entre los criterios de la OMS y los de la AETM fue 0,160, y entre los de la OMS y los del CIGCO, 0,363. El valor kappa entre los criterios de la AETM y del CIGCO fue 0,296.
Discusión
Se determinaron cuántas indicaciones de DXA supondrían la aplicación estricta de 3 guías diferentes sobre la base del conocimiento que cada médico tiene de sus pacientes, sin realizar otras pruebas complementarias. El estudio no pretende validar estos criterios ni abordar el riesgo de fractura o su prevalencia, objetivos que requerirían diseños diferentes.
Se ha publicado un amplio número de guías nacionales e internacionales para la selección de pacientes con indicación de densitometría10-20. Escogimos la guía de la AETM por ser la guía distribuida en su momento por la administración sanitaria para el cribado en la indicación de la DXA. La guía de la OMS se escogió como representativa de una organización internacional, y la guía del CIGCO, como representativa de la sugerida por un comité de expertos.
Los resultados deben interpretarse en relación con la población analizada, que es la que acude a la consulta de atención primaria con visita programada. Por ello, es probable que el número de indicaciones sea superior al que se encontraría si se analizara a la población general. Sin embargo, la diferencia quizá no sea tan importante, dada la alta proporción de la población general atendida en el sistema de salud público, especialmente en edades avanzadas, que son las que tienen mayor frecuencia de indicación de densitometría. Así, el Plà de Salut de la Región Sanitaria Costa de Ponent de Catalunya, en la que se incluyen las áreas básicas de salud donde se realizó el estudio, muestra que, en 1995, se atendió alrededor del 70% de la población21. Estos datos incluyen al conjunto de la población, pero varían con la edad. En edades superiores a 65 años, en las que la indicación de densitometría es más frecuente, la proporción de personas atendidas supera el 90% (datos no publicados, facilitados por el SAP Baix Llobregat Centre).
Otra limitación del estudio es la no realización de pruebas complementarias (como radiografías de columna o determinaciones de calcio u hormonas tiroideas) para detectar la presencia de algunos de los factores de riesgo analizados. Considerar como ausente un factor desconocido conlleva una infravaloración de la proporción real, ya que no apoya la realización de la prueba. A pesar de ello, la proporción de individuos con indicación de densitometría fue elevada.
Hemos estudiado 3 tipos de guías. Los criterios de la OMS son poco selectivos, aplicables a la población general. Los criterios de la AETM, aplicables a toda la población, requieren la combinación de factores de riesgo, lo que los hace más restrictivos. Finalmente, los criterios del CIGCO son sólo aplicables al sexo femenino, aunque son poco restrictivos en cualquier otro aspecto. La aplicación de una u otra guía supone una marcada diferencia en el porcentaje de indicaciones de densitometría, tanto al analizar el grupo total como por grupos de edad y sexo.
Todas las guías se caracterizan por una mayor prevalencia de indicación de DXA entre las mujeres. Ello es debido a que el sexo femenino se incluye de forma directa o indirecta, a través de parámetros relacionados con la menopausia. El otro factor importante es la edad. Con la combinación de ambos factores de riesgo, bien establecidos como tales en la literatura médica4,22, todas las mujeres de más de 65 años deberían realizarse una determinación de la masa ósea a lo largo de su vida. En cierta manera, se retrasa de 15 a 20 años la indicación de densitometría que, para algunos, estaría indicada en la población femenina al llegar a la menopausia4.
Curiosamente, la proporción de mujeres con indicación de densitometría si se utilizan los criterios de la AETM es del 40,2% en el grupo de menor edad y del 35,4% en el grupo intermedio, cuando cabría esperar una mayor proporción de indicaciones en el grupo de más edad. Aunque no tenemos una explicación clara para este hecho, podría estar en relación con una mayor frecuencia de bajo peso y de hábito tabáquico en el grupo de mujeres de menos de 46 años (el 32,2 frente al 12,3% y el 39,1 frente al 4,6%), que compensaría el peso de otros factores más frecuentes en el grupo de mujeres de 46 a 65 años.
En España se han publicado otros estudios que analizan la proporción de pacientes con indicación de densitometría ósea de forma prospectiva23,24. Moreno et al23, que seleccionan a mujeres de 40 años o más que acuden a una consulta de urgencias de un centro de atención primaria, encuentran una proporción de pacientes con indicación de DXA del 42,7%. Esta cifra se sitúa entre el 35,4 y el 63,6% que hemos encontrado nosotros en los grupos de edad de 46 a 65 años y de más de 65 años, respectivamente (tabla 5), aunque estos resultados no son comparables directamente, ya que Moreno et al no estratifican por grupos de edad, y la fuente de pacientes no es la misma. Sin embargo, nuestros resultados confirman la variabilidad en la proporción de indicaciones según los criterios de indicación utilizados. El otro estudio, realizado con el mismo protocolo y de forma simultánea, pero en consultas de reumatología extrahospitalaria, muestra también una gran variabilidad según el criterio utilizado24.
Nuestro trabajo ha permitido conocer la frecuencia de diferentes factores de riesgo utilizados en la determinación del riesgo de baja masa ósea o de fractura (tabla 6). Junto con la edad y el sexo, destacan otros 2 factores: la menopausia y la baja ingesta de calcio. Hemos detectado un 42,7% de personas con una baja ingesta de calcio, determinada mediante una sencilla encuesta sobre el consumo de productos lácteos, proporción similar a la obtenida en un estudio con 200 mujeres posmenopáusicas25. La relevancia de este dato se encuentra determinada por el bajo límite (500 mg/diarios de calcio) que se ha considerado como ingesta insuficiente, y que es inferior a cualquier recomendación para los grupos de edad estudiados, lo que indica que, a pesar de lo restrictivo del límite, es un factor muy frecuente. Es probable que al elevar el límite para acercarlo a los valores mínimos recomendados, la frecuencia de este factor de riesgo aumente y, secundariamente, también la frecuencia de indicación de la DXA.
Si se consideran sólo los factores de riesgo señalados por la AETM como más prevalentes aplicados al subgrupo de mujeres, los resultados encontrados se parecen a los presentados por Moreno et al23, excepto la edad (el 27,5% según Moreno et al frente al 17,3% en nuestro estudio) y la frecuencia de tratamiento crónico con glucocorticoides. Consideramos que estas discrepancias se deben a diferencias en las muestras seleccionadas, que en nuestro caso incluyen a mujeres menores de 40 años que acuden a consultas programadas.
De manera global, la sospecha radiológica de osteoporosis o la presencia de deformidades vertebrales indicativas de fracturas vertebrales se sitúa alrededor del 10%, aunque la presencia de fracturas de origen osteoporótico confirmadas (axiales y/o periféricas) es inferior al 5%. Esta proporción es baja, pero se debe tener en cuenta que el estudio se realizó en una población de bajo riesgo (ambos sexos, amplio intervalo de edad, mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, etc.). Probablemente, estas cifras serían mayores si se realizara una búsqueda activa de fracturas vertebrales, la mitad de las cuales se producen sin manifestaciones clínicas.
También cabe destacar la baja prevalencia de algunas enfermedades relacionadas con la disminución de la DMO, a excepción de la diabetes mellitus tipo 2. Ello se debería a que la selección de estos factores como factores de riesgo, relativamente poco frecuentes en la población, se realiza sobre la base de estudios hospitalarios, con una mayor prevalencia de estas enfermedades. La misma situación se observa en la frecuencia de los factores de riesgo en las consultas extrahospitalarias de reumatología, aunque en este caso la frecuencia del tratamiento con glucocorticoides y de la artritis reumatoide es más alta, como consecuencia de las caracaterísticas propias de este tipo de consultas24.
La baja concordancia entre los criterios se explica por los diferentes factores que se consideran en cada uno. Ello, junto con la gran diferencia en los resultados, indica una amplia variación en la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos, sin que se pueda decidir cuál sería el más adecuado para realizar el cribado previo a la indicación de DXA.
La alta proporción de indicación de DXA en alguno de los grupos estudiados, donde llega a casi el 100%, contrastado con la prevalencia estimada de osteoporosis en la población española, que es de un 70% en los grupos de mayor riesgo e inferior en el resto de grupos2, hacen pensar que son poco precisos para detectar a la población de riesgo.
En último término, la indicación de DXA está condicionada siempre al deseo del paciente de realizar un tratamiento. Este aspecto, que podría repercutir en los resultados obtenidos y disminuir la proporción de pacientes con indicación de DXA, es discutible en nuestro medio, donde hay una considerable preocupación por la osteoporosis y el acceso es gratuito o con un bajo coste para la densitometría y el tratamiento.
Finalmente, consideramos necesario realizar estudios de validación de los criterios que se proponen antes de generalizar su uso. En su ausencia, recomendar uno u otro de los criterios estará en función del interés de seleccionar más o menos individuos para la determinación de la DMO mediante DXA.
Lo conocido sobre el tema
* La densitometría ósea es uno de los predictores de fractura osteoporótica.
* Hay factores de riesgo de baja masa ósea y de fractura.
* Se han desarrollado guías para indicar la realización de la densitometría ósea.
Qué aporta este estudio
* La prevalencia de indicación de densitometría ósea varía según la guía utilizada.
* La concordancia entre diferentes guías para seleccionar individuos candidatos a densitometría ósea es baja.
Grupo de estudio de criterios de derivación a densitometría
Y. Romero, ABS Pubilla Casas, SAP L'Hospitalet; E. Gavilán, ABS Pubilla Casas, SAP L'Hospitalet; A. Morales, ABS Sant Just, SAP Baix Llobregat Centre; M.P. Wennberg, ABS Lluís Millet, SAP Baix Llobregat Centre; J. Muñoz, ABS Les Planes, SAP Baix Llobregat Centre; P. Boncompte, ABS Les Planes, SAP Baix Llobregat Centre; P. Postigo. ABS Les Planes, SAP Baix Llobregat Centre; J. Parcet, ABS Sant Ildefons, SAP Baix Llobregat Centre; M. Coma, ABS Les Planes, SAP Baix Llobregat Centre; N. Requesens, ABS Les Planes, SAP Baix Llobregat Centre; O. Doménech, ABS Les Planes, SAP Baix Llobregat Centre.
Correspondencia:
D. Roig Vilaseca.
Unitat de Reumatologia. SAP Baix Llobregat Centre.
Bellaterra, 41. 08940 Cornellà de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: 26188drv@comb.es
Trabajo aceptado en el XXVII Congreso de la Sociedad Española de Reumatología (Madrid, 2001) y 8.º Congreso de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (Menorca, 2001), y se presentó como comunicación en sesión ordinaria de la Societat Catalana de Reumatologia (Mataró, 2000).
Manuscrito recibido el 23-6-2005. Manuscrito aceptado para su publicación el 13-3-2006.
