Definición del problema
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son los fármacos más utilizados para el alivio del dolor musculosquelético. En 1992 los emplearon 3,5 millones de españoles, un 25% de ellos mayores de 60 años1. Estos niveles de consumo están creciendo, apreciándose en Cataluña un incremento anual del 8% entre 1992 y 19942.
Las reacciones adversas observadas más comúnmente son las complicaciones gastrointestinales, en particular la perforación o el ulcus sangrante. La proporción de hemorragias digestivas altas de origen duodenal es el doble de las gástricas3. Un metaanálisis reciente sugiere que los consumidores presentan un riesgo relativo de 3,0 de que se manifiesten4. Este efecto se relaciona con la inhibición por parte de los AINE de la síntesis de prostaglandinas (PGE1, PGE2 y PG12), que son las que colaboran en la secreción del jugo gástrico, inhiben la producción de ácido clorhídrico e incrementan la producción de moco, protegiendo así la mucosa gástrica. Las líneas actuales de investigación se centran en el desarrollo de AINE selectivos de ciclooxigenasa-2 (cox-2) que no facilitarían la inhibición de los factores protectores gástricos. Es importante destacar que, aunque la gastropatía por AINE presenta una gran diversidad clínica, muchas de estas lesiones son asintomáticas y la severidad clínica no se relaciona con el grado de afectación de la mucosa.
Para prevenir este efecto adverso, es cada vez más común que se asocie la indicación de AINE con la de agentes gastroprotectores. Sin embargo, las pautas o comportamientos seguidos en estos casos no siempre son adecuados. Una evaluación reciente de esta práctica en un centro de salud5 halló que únicamente el 7,3% de los pacientes tratados con AINE eran realmente candidatos a la gastroprotección, y que la indicación era incorrecta en el 14,7% de los pacientes, siendo los anti-H2 los fármacos más utilizados. Por otro lado, también se está constatando un aumento del empleo de inhibidores de la bomba de protones, caso del omeprazol6, como coadyudantes gastroprotectores, lo que además de constituir una práctica clínica no avalada por la evidencia7 supone el empleo de medicamentos en una indicación no probada.
Ante esta situación, el médico práctico se plantea la necesidad de buscar evidencias en la bibliografía que den respuesta a las siguientes preguntas: ¿hay que realizar profilaxis gastrointestinal en consumidores de AINE?, ¿qué tipo de pacientes se beneficiarían de esta medida?, ¿cuándo debería indicarse y con qué fármacos?
Principales evidencias
Aunque la totalidad de AINE tienen una eficacia similar5, no todos presentan el mismo riesgo de producir efectos adversos gastrointestinales. A pesar de que ninguno es totalmente seguro, se ha observado que el piroxicam y ketoprofeno son los más lesivos, mientras que el ibuprofeno y el diclofenaco presentan menor riesgo8,9. La aparición de este efecto es dosisdependiente3,10,11. Un metaanálisis que analizaba los trabajos publicados entre 1975 y 1990 identificó como factores de riesgo de presentación de lesiones gástricas en consumidores de AINE edad superior a 60 años, historia previa de ulcus péptico y uso concomitante de corticoides12.
La tabla 1 recoge los ensayos clínicos publicados más importantes sobre tratamientos preventivos de lesiones gastrointestinales en pacientes asintomáticos consumidores de AINE. En dicha tabla no consta el omeprazol porque no existe ningún estudio concluyente sobre este producto. Observamos que los inhibidores anti-H2 han demostrado ser efectivos en la profilaxis de la úlcera duodenal pero no de la gástrica, aunque sí alivian los síntomas8-11. Sólo la famotidina a altas dosis es efectiva tanto en la prevención del ulcus gástrico como del duodenal frente al placebo12. El sucralfato ha mostrado ser igual de efectivo que el misoprostol para las úlceras duodenales, pero no para las gástricas. Existe un ensayo clínico español que muestra la eficacia del acexamato de cinc para la prevención de úlceras gástricas y duodenales frente al placebo, aunque, tal como ocurre con la famotidina a altas dosis, no disponemos de estudios comparativos de estos medicamentos frente al misoprostol, el fármaco más efectivo.
El misoprostol es el fármaco del que disponemos de más evidencias. Se ha publicado el ensayo clínico con mayor número de pacientes y a más largo plazo. Ha mostrado ser beneficioso tanto para la prevención de las lesiones gástricas como de las duodenales, aunque no ha conseguido una reducción en la mortalidad, si bien el número de muertos por trastornos digestivos en estos estudios es bajo. Su mecanismo de acción farmacológica es coherente con el de aparición de los efetos adversos por AINE. Sin embargo, tiene una elevada tasa de efectos adversos: un 28% de los consumidores de misoprostol, frente al 20% de los del grupo placebo abandonaron el tratamiento, fundamentalmente por diarreas, y su consumo no mejora la sintomatología clínica. Los autores identificaron como factores de riesgo de hemorragia: edad superior a 75 años, historia de úlcera péptica o de hemorragia gastrointestinal y enfermedad cardiovascular. Según este estudio, podemos señalar que deben tratarse 741 pacientes para prevenir una perforación, 1.480 una obstrucción gástrica y 493 para prevenir ambos trastornos. Estos resultados, junto a la alta tasa de efectos adversos, cuestionan que exista realmente una relación coste-beneficio que justifique su indicación sistemática en todos los pacientes de riesgo22,23.
Recomendación
Dado que las lesiones gastrointestinales son un problema común en los pacientes consumidores de AINE, debemos tener presente este efecto adverso al indicarlos. Por este motivo:
En el tratamiento del dolor musculosquelético, debemos valorar inicialmente otras alternativas analgésicas como el paracetamol, cuya potencia analgésica se halla asociada a una menor toxicidad gastrointestinal.
Cuando aconsejemos un AINE, seleccionemos los de menor riesgo, como el ibuprofeno o el diclofenaco.
Busquemos la menor dosis de AINE posible que asegure la eficacia deseada, ya que el riesgo de presentación de reacciones adversas es dosisdependiente.
Si hemos de prescribirlos a largo plazo y de forma continuada en pacientes ancianos de alto riesgo, por presentar antecedentes de ulcus péptico, uso a la vez de corticoides o enfermedad cardiovascular, podemos considerar la indicación concomitante de misoprostol, sabedores de que existe una alta probabilidad de que el paciente abandone el tratamiento preventivo.
